《肩部慢性損傷》

1、肩部常見慢性損傷淺談,JXY 2015-03,,肩部疼痛病因,勞損、慢性損傷、退變,肩部因素,肩外因素,肩痛,神經(jīng)原性,內(nèi)臟相關(guān)性,風(fēng)濕病,腫瘤,結(jié)核、感染,,,,,,,,,肩部疼痛原因,肩痛的常見原因：1.肩部原因 　　 ●過度勞損的中老年人，骨、軟組織退行病變 ●頻繁活動(dòng)的職業(yè)者，打鐵、園藝、上肢運(yùn)動(dòng) 　　　　 ●肩部外傷后治療不當(dāng) 2.肩外因素 頸椎病，心、肺、膽道疾病等放射到肩部牽涉痛，全身系

2、統(tǒng)使肩部肌肉痙攣、缺血。,肩部損傷,肩部損傷： 急性損傷：鎖骨骨折，肩鎖關(guān)節(jié)脫位，肩關(guān)節(jié)脫位 ，肩胛骨骨折 ，肱骨外科頸骨折，肱骨大結(jié)節(jié)骨折，肩鎖韌帶損傷，喙肱韌帶損傷，……肱骨頭隱性骨折 慢性損傷：肩周骨質(zhì)、肌腱、滑囊、韌帶、關(guān)節(jié)囊等慢性損傷引起肩部疼痛、功能障礙的一組慢性疾患的統(tǒng)稱。常見肩撞擊綜合癥、肩袖撕裂、肱二頭肌長(zhǎng)頭肌肌腱炎、鈣化性肌腱炎 ……教科書：肩周炎（五十肩、凍結(jié)肩）功能鍛煉、一年左

3、右能自愈？觀點(diǎn)：應(yīng)先檢查分類，再做相應(yīng)處理！,,,,,診療順序,診療順序： 急性損傷：詢問病史-體格檢查-影像檢查-對(duì)應(yīng)治療 慢性損傷：詢問病史-體格檢查-理療（針灸、按摩等）？止痛？打封閉？告病人功能鍛煉？會(huì)做影像檢查（X線、CT、MRI）嗎？,建議,肩部疼痛、功能障礙請(qǐng)做影像檢查,重視肩部慢性損傷,急性損傷：外傷、事故、糾紛，醫(yī)生、病人、家屬都重視，也較容易診斷。注意：肩鎖關(guān)節(jié)半脫位，肱骨大結(jié)節(jié)隱

4、形撕脫骨折，肩關(guān)節(jié)后脫位等,慢性損傷：不重視易誤診-不恰當(dāng)?shù)闹委?加重病人病情-醫(yī)療糾紛 打開PACS 外傷 外傷復(fù)查,慢性損傷概述,肩關(guān)節(jié)骨質(zhì)（肩峰、肱骨大結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)間溝）、軟組織（肌腱、韌帶、滑膜囊、關(guān)節(jié)囊）慢性損傷、退變而引起的無菌性炎癥，以肩關(guān)節(jié)部疼痛、運(yùn)動(dòng)功能障礙和肌肉萎縮為主要臨床表現(xiàn)。由于治療的不同，“肩周炎”的名詞已被“肩部撞擊綜合征”、“肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘炎”、“肩袖慢性損傷（岡上肌腱炎）”、“肩峰

5、下滑囊炎 ”、“ 凍結(jié)肩”等具體定位定性名詞所取代。大多數(shù)人右手優(yōu)勢(shì)型，慢性損傷右肩部多見。肩部慢性損傷以日積月累的輕微損傷較多，多系局部過度勞損。,肩部常見慢性損傷,●肩部撞擊綜合癥●肩袖慢性損傷（充血水腫、部分撕裂、完全撕裂）●肱二頭肌長(zhǎng)頭腱慢性損傷（滑膜炎、部分撕裂、完全撕裂）●鈣化性肌腱炎,解剖學(xué)特點(diǎn),●肩關(guān)節(jié)是全身最靈活活動(dòng)范圍最大的關(guān)節(jié)?！耜P(guān)節(jié)盂小而淺，關(guān)節(jié)頭大，僅1/4被包繞，關(guān)節(jié)囊薄弱而松弛?！耜P(guān)節(jié)的穩(wěn)定性

6、大部分靠關(guān)節(jié)周圍的肌肉、肌健和韌帶的力量來維持?！窦‰斓难汗?yīng)差?！襁\(yùn)動(dòng)幅度大，活動(dòng)頻繁?！褚淄俗円茁該p傷。,肩部關(guān)節(jié),三個(gè)解剖關(guān)節(jié)：盂肱關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)兩個(gè)關(guān)節(jié)樣結(jié)構(gòu)：肩肱關(guān)節(jié)（肩峰肱骨間關(guān)節(jié)、第二肩關(guān)節(jié)、肩峰下間隙）、肩胛胸壁關(guān)節(jié)生理性關(guān)節(jié)具有關(guān)節(jié)功能肩部運(yùn)動(dòng)是各關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，任何關(guān)節(jié)受傷，都將影響肩的功能障礙,相關(guān)解剖-鎖骨、肱骨,中外1/3交界

7、 前面觀 后面觀 外科頸,相關(guān)解剖-肩胛骨,,,,前面觀 后面觀 外側(cè)面觀肩峰（肩胛岡外側(cè)延續(xù)）喙突（肩胛骨指狀突起） 關(guān)節(jié)盂上窄下寬小而淺,相關(guān)解剖-肩袖,●肩袖是指岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌四條肌肉肌腱，象袖子一樣包裹肱骨頭

8、● 前方：為肩胛下肌腱 上方：為岡上肌腱 后方：為岡下肌腱和小圓肌腱,作用：參與運(yùn)動(dòng)，懸吊肱骨頭，穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)。,相關(guān)解剖-肌肉肌腱-肩袖,前面觀 后面觀,岡上肌起自肩胛骨的岡上窩，向外經(jīng)肩峰、滑囊、喙肩韌帶的下方，跨越肩關(guān)節(jié)，止于肱骨大結(jié)節(jié)的上部。細(xì)長(zhǎng)且跨度大，活動(dòng)頻繁（使肩

9、關(guān)節(jié)外展、上舉），又是肩部肌肉收縮力量的交匯點(diǎn)，岡上肌肌腱血供差最易受損。,相關(guān)解剖-韌帶,喙肩韌帶喙肱韌帶喙鎖韌帶肩鎖韌帶肱橫韌帶,相關(guān)解剖-喙肩弓（肌腱門）,喙突與肩峰之間由喙肩韌帶連結(jié)，外側(cè)面觀-像弓架于肩上方，防止肱骨頭向內(nèi)上方脫位。,相關(guān)解剖-肩峰下間隙,肩峰下間隙(關(guān)節(jié)) 又稱“第二肩關(guān)節(jié)”上界：喙肩弓 下界：肱骨頭；間隙：肩峰下滑囊、岡上肌腱、喙肱韌帶關(guān)節(jié)囊、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱等結(jié)構(gòu)。肩峰下－三角肌下滑囊是人體

10、最大的滑囊，位肩峰、肩袖（岡上肌腱）囊內(nèi)少量滑液起潤(rùn)滑作用，以減輕肩袖與肩峰之間的摩擦。保護(hù)岡上肌腱、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱,冠狀位切面,相關(guān)解剖-肩峰形態(tài),側(cè)面觀-X線Y位片平狀 17%曲狀 43%鉤狀 39%（前部鉤狀）70% 鉤狀肩峰合并有肩袖損傷,相關(guān)解剖-骨韌帶隧道,肱二頭肌長(zhǎng)腱起于關(guān)節(jié)盂上方盂上結(jié)節(jié)，經(jīng)肱骨結(jié)節(jié)間溝的骨韌帶隧道，此段是炎癥好發(fā)之處。被喙肱韌帶、肱橫韌帶固定于肱骨的結(jié)節(jié)間溝。 滑膜鞘-非裸奔,,肩部撞

11、擊綜合癥,概念：肩部上舉、外展時(shí)，肩袖和肩峰下滑囊在肩峰和肱骨大結(jié)節(jié)之間受到擠壓，頻繁反復(fù)摩擦、撞擊引起岡上肌腱、肩峰下滑囊慢性損傷。病因：鉤狀肩峰，肩峰骨質(zhì)增生，肱骨大結(jié)節(jié)增生，喙肩韌帶肥厚，肩峰下滑囊退變（纖維化、粘連、鈣化），關(guān)節(jié)囊退變。間隙變窄！臨床：占肩疼痛首位，多見于慢性勞損的中老年人或肩部過度使用的職業(yè)者,疼痛弧,典型體征-是肩關(guān)節(jié)主動(dòng)外展活動(dòng)時(shí)有一疼痛弧（60°~120°），而被動(dòng)活動(dòng)疼痛明顯減輕

12、甚至完全不痛。,X線檢查-外展位,正常大結(jié)節(jié)順利通過肩峰 發(fā)生撞擊,X線片表現(xiàn),●X線Y位片: 鉤狀肩峰下骨刺（喙肩韌帶附著點(diǎn)）●肩峰位置低、肱骨頭上移●肩峰前端下緣、肱骨大結(jié)節(jié)增生硬化●肩峰下間隙變窄<7mm（正常7~13mm）,…,肩峰、大結(jié)節(jié)增生,鉤狀肩峰、骨刺,肱骨頭上移、肩峰下間隙窄,肩峰下骨質(zhì)增生-間隙變窄,X線片 CT矢狀位,MR

13、表現(xiàn)-冠狀,肩袖損傷表現(xiàn)喙肩韌帶增厚肩峰形態(tài)改變（鉤狀肩峰）,MR表現(xiàn)-矢狀,.,岡上肌肌腱受壓 凹陷,正常 圓隆,肩袖慢性損傷,常見于中老年人和愛好運(yùn)動(dòng)的人。繼發(fā)于肩部撞擊綜合癥（約占90%），肩峰下滑囊炎，慢性勞損，肩部退變（韌帶肥厚松弛），過度使用職業(yè)者運(yùn)動(dòng)員，多數(shù)肩袖撕裂與急性損傷無關(guān)。易傷部位：岡上肌腱肱骨大結(jié)節(jié)附著處上方約 1cm處（活動(dòng)度大，缺血區(qū)）病理三期：一期：水腫出血（保守治療可恢復(fù)）

14、 二期：纖維化變性（發(fā)生纖維化和肌 腱炎，肩峰下滑囊增厚纖維化，肌腱活動(dòng)空間減小，病情加重） 三期：斷裂（部分撕裂或完全撕裂，急性液體填充- 6個(gè)月脂肪浸潤(rùn)，鈣化） 三期需手術(shù)治療MRI敏感性及特異性都較高，是肩袖損傷的首選

15、檢查方法。,肩袖解剖,前面觀,后面觀,肩胛下肌,肩鎖關(guān)節(jié),肱骨大結(jié)節(jié),喙突,岡上肌,岡下肌,小圓肌,肩袖的MRI解剖-矢狀位,肩胛下肌,肩袖（岡上）損傷-示意圖,肩袖損傷病理3級(jí)：Ⅰ級(jí)：充血腫脹，保守治療可恢復(fù)Ⅱ級(jí)：纖維化變性，不可復(fù)，保守or手術(shù)Ⅲ級(jí)：部分撕裂or完全撕裂，不可復(fù)，成型修補(bǔ)術(shù),肩袖損傷-充血腫脹,…,腫脹 T2-FS

16、 正常T2WI,肩袖損傷-部分撕裂,關(guān)節(jié)囊面部分撕裂,部分撕裂 T2-FS 正常T2WI,肩袖損傷-完全撕裂,岡上肌腱回縮，肩峰下滑囊大量積液并與關(guān)節(jié)腔相通,斷裂

17、 正常,肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱慢性損傷,常見病變：滑膜炎：水腫出血 、 纖維變性、腱鞘增厚、鞘內(nèi)積液。部分撕裂： 連續(xù)性部分中斷。完全撕裂： 骨韌帶隧道內(nèi)肱二頭肌長(zhǎng)頭腱完全斷裂。脫位： 肱二頭肌長(zhǎng)頭腱肌腱滑脫于結(jié)節(jié)間溝外。除滑膜炎外常需手術(shù)治療,肱二頭肌長(zhǎng)頭腱：當(dāng)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)，在骨韌帶隧道內(nèi)滑移。 1、撞擊性：可繼發(fā)于撞擊綜合癥。 2、磨損性：骨韌帶隧道狹窄，滑膜炎等肌腱長(zhǎng)期遭受磨損而發(fā)

18、生程度不同病變。肩部疼痛、活動(dòng)障礙常見原因之一。結(jié)節(jié)間溝處壓痛。,影像檢查,X線結(jié)節(jié)間溝切線位、CT掃描：骨質(zhì)增生硬化，結(jié)節(jié)間溝變窄。MRI：顯示滑膜積液，肌腱腫脹、撕裂。,肱二頭肌長(zhǎng)頭腱滑膜炎-腫脹,肌腱滑膜炎:肌腱腫脹并信號(hào)增高,腫脹 正常,肱二頭肌長(zhǎng)頭腱滑膜炎-積液,正常

19、 滑膜鞘內(nèi)積液,肱二頭肌長(zhǎng)頭腱-部分撕裂,肱二頭肌長(zhǎng)頭腱部分撕裂,,,肱二頭肌長(zhǎng)頭腱-完全撕裂,,,斷裂 連續(xù),肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱-脫位or斷裂？,結(jié)節(jié)間溝內(nèi)長(zhǎng)頭腱缺如,,存在

20、 卻如,X線片,先天變異：籽骨、副骨 永存骨骺骨質(zhì)增生：肱骨大結(jié)節(jié) 骨質(zhì)增生撕脫骨折：肱骨大結(jié)節(jié) 撕脫骨折 。。。。。。,鈣化性肌腱炎,鈣化性肌腱炎：鈣鹽沉積在肌腱內(nèi)，原因 不清，可能與外傷后出血、慢性損傷有關(guān)，可累計(jì)多數(shù)肌腱，常發(fā)生在岡上肌腱，岡上肌腱鈣化是引起肩部疼痛和障礙的常見原因之一

21、。X線正位片：肱骨大結(jié)節(jié)上方1cm岡上肌腱內(nèi)蓬松狀或致密狀鈣化沉積物。中山大學(xué)梁碧玲教授發(fā)現(xiàn)：蓬松的鈣化10-14天可吸收，致密的鈣化常無癥狀。治療：局麻后，超聲或透視引導(dǎo)下，用針尖撥碎鈣化塊，使之進(jìn)入肩峰下滑囊，吸收；流行關(guān)節(jié)鏡下取出。,鈣化性肌腱炎,,岡上肌腱鈣化 肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鈣化,鈣化性肌腱炎,,,,傳統(tǒng)意義的肩周炎-凍結(jié)肩

22、,又稱五十肩，是由于肩關(guān)節(jié)周圍軟組織病變而引起肩關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)功能障礙。是肩周肌、肌腱、滑囊及關(guān)節(jié)囊的慢性損傷性炎癥。特征：急性期-凍結(jié)期-恢復(fù)期：肩部疼痛和功能障礙逐漸加劇，數(shù)月甚至更長(zhǎng)時(shí)間，疼痛逐漸消退，功能慢慢恢復(fù)，1年左右可自愈。 女性多于男性，50-60歲患者，左肩多于右肩，多見于體力勞動(dòng)者 老年性變性基礎(chǔ) 關(guān)節(jié)囊粘連 關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙。,小結(jié),肩關(guān)節(jié)常見慢性損傷 ●肩部

23、撞擊綜合癥 ●肩袖慢性損傷 ●肱二頭肌長(zhǎng)頭腱慢性損傷 ●鈣化性肌腱炎 建議：肩部疼痛、功能障礙請(qǐng)及時(shí)做影像檢查！,討論1-1,病例討論1-2,討論2,討論3,討論3,T2-FS,討論4-1,討論4-2,前,后.后,后,影像學(xué)檢查方法（X光平片）,優(yōu)點(diǎn)： 整體觀好，方便快捷，利用復(fù)查骨折、脫位顯示好關(guān)節(jié)脫位軟組織鈣化缺點(diǎn)：缺點(diǎn)：有輻射，重疊像，韌帶、肌腱等軟組織顯示查差,影像學(xué)檢查方法（CT）,優(yōu)點(diǎn)