神經(jīng)病學(xué)07頭痛

1、神經(jīng)病學(xué),第七章 頭 痛,,第七章 頭 痛,概述,第一節(jié) 偏頭痛,第三節(jié) 緊張型頭痛,第四節(jié) 低顱壓性頭痛,第二節(jié) 叢集性頭痛,,,,,,一種臨床常見的癥狀，由于顱內(nèi)、外痛敏結(jié)構(gòu)內(nèi)的痛覺感受器受到刺激，經(jīng)痛覺傳導(dǎo)通路傳導(dǎo)到達(dá)大腦皮層而引起的位于頭顱上半部，包括眉弓、耳輪上緣和枕外隆突連線以上部位的疼痛,第七章 頭 痛,顱內(nèi)痛敏結(jié)構(gòu),靜脈竇，腦膜前動脈及中動脈，三叉神經(jīng)，舌咽神經(jīng),迷走神經(jīng)，丘腦感覺中繼核，頸內(nèi)動脈近端

2、部分及鄰近Willis環(huán)分支，腦干中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)，靜脈竇顱底硬腦膜,顱外痛敏結(jié)構(gòu),顱骨骨膜、頭部皮膚、皮下組織、帽狀腱膜、頭頸部肌肉和顱外動脈、第2、3頸神經(jīng)、眼、耳、牙齒、鼻竇、口咽部和鼻腔粘膜等,第七章 頭 痛,原發(fā)性頭痛,繼發(fā)性頭痛,不明病因引起的頭痛，常見的如偏頭痛、緊張型頭痛,各種顱內(nèi)病變引起的頭痛，如腦血管疾病、顱內(nèi)感染、顱腦外傷等，全身性疾病如發(fā)熱、內(nèi)環(huán)境紊亂以及濫用精神活性藥物,第七章 頭 痛

3、,,機(jī) 械,化學(xué),生物刺激,體內(nèi)生化改變,,,,,顱內(nèi)、外 痛敏結(jié)構(gòu),,頭痛,第七章 頭 痛,,頭痛,第七章 頭 痛,國際頭痛協(xié)會于1988年制定了頭痛的分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)，成為頭痛分類和診斷的國際規(guī)范2004年，IHS推出了第2版“頭痛疾患的國際分類，見表7-1,分 類,第七章 頭 痛,頭痛的起病方式、發(fā)作頻率、發(fā)作時間、持續(xù)時間、頭痛的部位、性質(zhì)、疼痛程度及伴隨癥狀頭痛誘發(fā)因素、前驅(qū)癥狀、

4、頭痛加重和減輕的因素患者年齡、性別、睡眠和職業(yè)狀況、既往病史和伴隨 疾病、外傷史、服藥史、中毒史和家族史頭痛的診斷過程中，應(yīng)區(qū)分是原發(fā)性或是繼發(fā)性,詳細(xì)的病史采集,第七章 頭 痛,神經(jīng)系統(tǒng)和頭顱、五官的檢查，有助于發(fā)現(xiàn)頭痛的病變所在神經(jīng)影像學(xué)檢查腰穿腦脊液檢查,體格檢查,實驗室檢查,第七章 頭 痛,防治原則,病因治療,對癥治療,預(yù)防性治療,抗感染治療、降顱壓、顱內(nèi)腫瘤手術(shù)切除,病因不能立即糾正的頭痛，

5、給予止痛等對癥治療,慢性頭痛呈反復(fù)發(fā)作者應(yīng)給予適當(dāng)?shù)念A(yù)防性治療,第七章 頭 痛,Migraine,第一節(jié) 偏頭痛,偏頭痛（migraine）,第一節(jié) 偏頭痛,臨床常見的原發(fā)性頭痛，其特征是發(fā)作性、多為偏側(cè)、中重度、搏動樣頭痛，一般持續(xù)4～72小時，可伴有惡心、嘔吐，光、聲刺激或日?；顒泳杉又仡^痛，安靜環(huán)境、休息可緩解頭痛偏頭痛是一種常見的慢性神經(jīng)血管性疾患，患病率為5％～10％,內(nèi)因,遺傳易感性,第一節(jié) 偏頭痛,60％的偏頭

6、痛患者有家族史，其親屬出現(xiàn)偏頭痛的 風(fēng)險是一般人群的3～6倍:家族性偏癱性偏頭痛突變基因定位在19p13；1q21-31；2q24常見類型偏頭痛有關(guān)基因：rs1835740位于8q2 2.1染色體上,外因,內(nèi)分泌和代謝因素,第一節(jié) 偏頭痛,女性多于男性，多在青春期發(fā)病，月經(jīng)期容易發(fā)作妊娠期或絕經(jīng)后發(fā)作減少或停止,食物,藥物,第一節(jié) 偏頭痛,含酪胺的奶酪、含亞硝酸鹽的肉類和腌制食品、含苯乙胺的巧克力、含谷氨酸鈉的食品添加劑及葡萄酒等

7、,口服避孕藥和血管擴(kuò)張劑如硝酸甘油等,外因,其他,第一節(jié) 偏頭痛,強光過勞應(yīng)激以及應(yīng)激后的放松睡眠過度或過少禁食緊張情緒不穩(wěn)社會經(jīng)濟(jì)條件,血管學(xué)說,第一節(jié) 偏頭痛,認(rèn)為偏頭痛是原發(fā)性血管疾病 顱內(nèi)血管收縮引起偏頭痛先兆癥狀 顱外、顱內(nèi)血管擴(kuò)張導(dǎo)致搏動性的頭痛 頸動脈壓迫、血管收縮劑麥角生物堿如麥角胺可緩解頭痛 近期影像學(xué)研究證實，偏頭痛發(fā)作時并非一定存在血管擴(kuò)張目前認(rèn)為，血管擴(kuò)張只是偏頭痛發(fā)生的

8、伴隨現(xiàn)象，而非必要條件。,神經(jīng)學(xué)說,第一節(jié) 偏頭痛,認(rèn)為偏頭痛是原發(fā)性神經(jīng)功能紊亂性疾病 偏頭痛先兆是由擴(kuò)展性皮層抑制（CSD）引起5-羥色胺（5-HT）能神經(jīng)元家族廣泛地分布于腦中，許多有效抗偏頭痛藥可作為中樞性5-HT受體激動劑或部分激動劑起作用,,三叉神經(jīng)血管學(xué)說,第一節(jié) 偏頭痛,三叉神經(jīng)節(jié)損害可能是偏頭痛產(chǎn)生的神經(jīng)基礎(chǔ) 三叉神經(jīng)節(jié)及其纖維受刺激后，可引起P物質(zhì)、降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）和其他神經(jīng)肽釋放增加作用于鄰近

9、腦血管壁，可引起血管擴(kuò)張而出現(xiàn)搏動性頭痛可使血管通透性增加，血漿蛋白滲出，產(chǎn)生無菌性炎癥，并刺激痛覺纖維傳入中樞，形成惡性循環(huán),第一節(jié) 偏頭痛,5-HT受體激動劑曲普坦類制劑可通過作用于三叉神經(jīng)頸復(fù)合體的5-HT1B、5-HT1D和5-HT1F受體，終止偏頭痛急性發(fā)作；微量滲入丘腦腹后內(nèi)側(cè)核后，也可通過5-HT1B或5-HT1D受體終止頭痛發(fā)作 CGRP受體拮抗劑微量滲入三叉神經(jīng)頸復(fù)合體可有效抑制三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)痛覺信息的傳遞,,視

10、網(wǎng)膜-丘腦-皮層機(jī)制,第一節(jié) 偏頭痛,視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞到丘腦后部的一條非影像形成視覺通路的激活可能是光線調(diào)節(jié)偏頭痛的機(jī)制之一,第一節(jié) 偏頭痛,頭痛多起病于兒童和青春期，中青年期達(dá)發(fā)病高峰女性多見，男女患者比例約為1：2～3常有遺傳背景,2004年IHS制定的偏頭痛分型見表7-2,第七章 頭痛,無先兆偏頭痛,第一節(jié) 偏頭痛,最常見類型，約占80％臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的一側(cè)或雙側(cè)額顳部疼痛，呈搏動性，疼痛持續(xù)時伴頸肌收縮常有伴隨癥狀：

11、惡心、嘔吐、畏光等與月經(jīng)有明顯的關(guān)系發(fā)作頻率高，可嚴(yán)重影響患者工作和生活，常需要頻繁應(yīng)用止痛藥治療易合并出現(xiàn)藥物過量使用性頭痛,有先兆偏頭痛,第一節(jié) 偏頭痛,約占10％發(fā)作前數(shù)小時至數(shù)日可有前驅(qū)癥狀在頭痛之前或頭痛發(fā)生時, 常有可逆的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為先兆，表現(xiàn)為視覺、感覺、言語和運動的缺損或刺激癥狀,第一節(jié) 偏頭痛,最常見為視覺先兆，常為雙眼同向癥狀，如視物模糊、暗點、閃光、亮點亮線或視物變形其次為感覺先兆，感覺癥狀多呈

12、面－手區(qū)域分布言語和運動先兆少見先兆癥狀一般在5～20分鐘內(nèi)逐漸形成，持續(xù)不超過60分鐘,第一節(jié) 偏頭痛,頭痛在先兆同時或先兆后60分鐘內(nèi)發(fā)生，表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)額顳部或眶后搏動性頭痛，常伴有惡心、嘔吐、畏光或畏聲、蒼白或出汗、多尿、易激惹、氣味恐怖及疲勞感等可見頭面部水腫、顳動脈突出等活動能使頭痛加重，睡眠后可緩解頭痛,第一節(jié) 偏頭痛,頭痛可持續(xù)4～72小時消退后常有疲勞、倦怠、煩躁、無力和食欲差等，1～2日后常可好轉(zhuǎn),伴典型

13、先兆的偏頭痛性頭痛,第一節(jié) 偏頭痛,最常見的有先兆偏頭痛類型先兆表現(xiàn)為完全可逆的視覺、感覺或言語癥狀與先兆同時或先兆后60分鐘內(nèi)出現(xiàn)符合偏頭痛特征的頭痛，即為伴典型先兆的偏頭痛性頭痛,散發(fā)性偏癱性偏頭痛,第一節(jié) 偏頭痛,臨床少見先兆除必須有運動無力癥狀外，還應(yīng)包括視覺、感覺和言語三種先兆之一先兆癥狀持續(xù)5分鐘至24小時，癥狀呈完全可逆性　在先兆同時或先兆60分鐘內(nèi)出現(xiàn)符合偏頭痛特征的頭痛,基底型偏頭痛,第一節(jié) 偏頭痛,先兆癥狀

14、源自腦干及/或兩側(cè)大腦半球臨床可見構(gòu)音障礙、眩暈、耳鳴、聽力減退、復(fù)視、雙眼鼻側(cè)及顳側(cè)視野同時出現(xiàn)視覺癥狀、共濟(jì)失調(diào)、意識障礙、雙側(cè)同時出現(xiàn)感覺異常無運動無力癥狀在先兆同時或先兆60分鐘內(nèi)出現(xiàn)符合偏頭痛特征的頭痛，常伴惡心、嘔吐,視網(wǎng)膜性偏頭痛,第一節(jié) 偏頭痛,反復(fù)發(fā)生的完全可逆的單眼視覺障礙，包括閃爍、暗點或失明伴偏頭痛發(fā)作發(fā)作間期眼科檢查正常,常為偏頭痛前驅(qū)的兒童周期性綜合征,第一節(jié) 偏頭痛,可視為偏頭痛等位癥臨床可見

15、周期性嘔吐、反復(fù)發(fā)作的腹部疼痛伴惡心嘔吐即腹型偏頭痛、良性兒童期發(fā)作性眩暈,偏頭痛并發(fā)癥,慢性偏頭痛,第一節(jié) 偏頭痛,偏頭痛每月頭痛發(fā)作超過15天連續(xù)3月或3月以上排除藥物過量引起的頭痛,偏頭痛持續(xù)狀態(tài),第一節(jié) 偏頭痛,偏頭痛發(fā)作持續(xù)時間≥72小時疼痛程度較嚴(yán)重，但其間可有因睡眠或藥物應(yīng)用獲得短暫的緩解期,無梗死的持續(xù)先兆,第一節(jié) 偏頭痛,有先兆偏頭痛患者在一次發(fā)作中出現(xiàn)一種先兆或多種先兆癥狀持續(xù)1周以上，多為雙側(cè)性本次發(fā)作其他

16、癥狀與以往發(fā)作類似神經(jīng)影像學(xué)排除腦梗死病灶,偏頭痛性梗死,第一節(jié) 偏頭痛,偏頭痛先兆癥狀后出現(xiàn)顱內(nèi)相應(yīng)供血區(qū)域的缺血性梗死先兆癥狀常持續(xù)60分鐘以上缺血性梗死病灶為神經(jīng)影像學(xué)所證實,,偏頭痛誘發(fā)的癇樣發(fā)作,第一節(jié) 偏頭痛,偏頭痛先兆癥狀可觸發(fā)癇性發(fā)作癇性發(fā)作發(fā)生在先兆癥狀中或后1小時以內(nèi),眼肌麻痹性“偏頭痛”,第一節(jié) 偏頭痛,反復(fù)發(fā)作的偏頭痛樣頭痛，頭痛發(fā)作同時或4天內(nèi)出現(xiàn)頭痛側(cè)眼肌麻痹，動眼神經(jīng)最常受累，部分病例可同時累及滑車

17、和外展神經(jīng)眼肌麻痹性“偏頭痛”患者頭痛常持續(xù)1周或1周以上部分病例MRI增強掃描提示受累動眼神經(jīng)有反復(fù)發(fā)作的脫髓鞘改變,,第一節(jié) 偏頭痛,根據(jù)偏頭痛：發(fā)作類型、家族史、神經(jīng)系統(tǒng)檢查通常可作出臨床診斷,腦部CTA,腦部CT,腦部MRI,腦部MRA,可以排除腦血管疾病、顱內(nèi)動脈瘤和占位性病變等顱內(nèi)器質(zhì)性疾病,IHS（2004年）最新偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn),無先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn),第一節(jié) 偏頭痛,（1）符合（2）～（4）特征的至少5次發(fā)作（2

18、）頭痛發(fā)作（未經(jīng)治療或治療無效）持續(xù)4～72小時（3）至少有下列中的2項頭痛特征：①單側(cè)性；②搏動性；③中或重度頭痛；④ 日常活動（如步行或上樓梯）會加重頭痛，或頭痛時會主動避免此類活動（4）頭痛過程中至少伴有下列1項： ① 惡心和（或）嘔吐；② 畏光和畏聲（5）不能歸因于其他疾病,（1）符合（2）～（4）特征的至少2次發(fā)作（2）先兆至少有下列中的1種表現(xiàn)，但沒有運動無力癥狀： ① 完全可逆的視

19、覺癥狀，包括陽性表現(xiàn)（如閃光、亮 點或亮線）和（或）陰性表現(xiàn)（如視 野缺損） ② 完全可逆的感覺異常，包括陽性表現(xiàn)（如針刺感和 （或）陰性表現(xiàn)（如麻木） ③ 完全可逆的言語功能障礙,伴典型先兆的偏頭痛性頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn),第一節(jié) 偏頭痛,（3）至少滿足以下2項： ① 同向視覺癥狀和（或）單側(cè)感覺癥狀 ② 至少1個先兆癥狀逐漸發(fā)展的

20、過程≥5分鐘，和 （或）不同的先兆癥狀接連發(fā)生，過程≥5分鐘 ③ 每個先兆癥狀持續(xù)5～60分鐘（4）在先兆癥狀同時或在先兆發(fā)生后60分鐘內(nèi)出現(xiàn)頭痛， 頭痛符合無先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)中的（2）～（4）項（5）不能歸因于其他疾病,第一節(jié) 偏頭痛,1. 叢集性頭痛（cluster headache）2. 緊張型頭痛 3. Tolosa-Hunt綜合征4. 癥狀性偏頭痛5. 藥

21、物過量使用性頭痛,第一節(jié) 偏頭痛,常見的原發(fā)性頭痛的鑒別表,第一節(jié) 偏頭痛,減輕或終止頭痛發(fā)作緩解伴發(fā)癥狀預(yù)防頭痛復(fù)發(fā),偏頭痛的治療目的,第一節(jié) 偏頭痛,藥物治療,非藥物治療,第一節(jié) 偏頭痛,加強宣教，使患者了解偏頭痛的發(fā)病機(jī)制和治療措施，幫助患者確立科學(xué)、正確的防治觀念和目標(biāo)，保持健康的生活方式，尋找并避免各種偏頭痛誘因,發(fā)作期治療預(yù)防性治療,發(fā)作期的治療,藥物選擇,第一節(jié) 偏頭痛,通常在癥狀起始時立即服藥 治療藥物,,伴隨癥

22、狀頭痛程度既往用藥情況,非特異性止痛藥:非甾體類抗炎藥(NSAIDS)和阿片類藥物特異性藥物:麥角類制劑和曲普坦類藥物,單用NSAIDs如對乙酰氨基酚（acetaminophen）、奈普生（naproxen）、布洛芬（ibuprofen）等可有效如無效再用偏頭痛特異性治療藥物,輕-中度頭痛,第一節(jié) 偏頭痛,第一節(jié) 偏頭痛,中-重度頭痛,直接選用偏頭痛特異性治療藥物以盡快改善癥狀雖有嚴(yán)重頭痛但以往發(fā)作對NSAIDS反應(yīng)良好者，仍

23、可選用NSAIDS,② 曲普坦類,① 麥角類制劑,第一節(jié) 偏頭痛,5-HT1受體非選擇性激動劑，藥物有麥角胺和二氫麥角胺，能終止偏頭痛的急性發(fā)作,5-HT1B/1D受體選擇性激動劑，可能通過收縮腦血管、抑制周圍神經(jīng)和“三叉神經(jīng)－頸復(fù)合體”二級神經(jīng)元的神經(jīng)痛覺傳遞，進(jìn)而發(fā)揮止痛作用常用藥物有舒馬曲、普坦那拉利扎、曲普坦和阿莫夫曲普坦,麥角類和曲普坦類藥物副作用,禁忌,第一節(jié) 偏頭痛,惡心、嘔吐、心悸、煩躁、焦慮、周圍血管收縮，量長期應(yīng)

24、用可引起高血壓和肢體缺血性壞死使用過頻，會引起藥物過量使用性頭痛建議每周用藥不超過2～3天,重高血壓、心臟病和孕婦患者,伴隨癥狀,第一節(jié) 偏頭痛,惡心、嘔吐（既是伴隨癥狀，也是藥物常見的副作用） 止吐劑 嚴(yán)重者給予小劑量奮乃靜、氯丙嗪煩躁 苯二氮卓類藥物 嚴(yán)重者給予小劑量奮乃靜、氯丙嗪,預(yù)防性治療,第一節(jié) 偏頭痛,① 頻繁發(fā)作，尤其是每周發(fā)作1次以上嚴(yán) 重影響日常生活和工作的患者了② 急性期治療無效，或因

25、副作用和禁忌癥無法進(jìn)行急性期治療者③ 可能導(dǎo)致永久性神經(jīng)功能缺損的特殊變異型偏頭痛，如偏癱性偏頭痛、基底型偏頭痛或偏頭痛性梗死等,第一節(jié) 偏頭痛,大多數(shù)偏頭痛患者的預(yù)后良好 偏頭痛可隨年齡的增長而癥狀逐漸緩解 部分患者可在60～70歲時偏頭痛不再 發(fā)作,Cluster Headache,第二節(jié) 叢集性頭痛,第二節(jié) 叢集性頭痛,叢集性頭痛一種原發(fā)性神經(jīng)血管性頭痛，表現(xiàn)為一側(cè)眼眶周圍發(fā)作性劇烈疼痛，有反復(fù)密集發(fā)作的特點伴有

26、同側(cè)眼結(jié)膜充血、流淚、瞳孔縮小、眼瞼下垂，以及頭面部出汗等自主神經(jīng)癥狀；常在一天內(nèi)固定時間發(fā)作，可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月,發(fā)作期腦靜脈血中CGRP明顯增高,,提示三叉神經(jīng)血管復(fù)合體參與,發(fā)作存在晝夜節(jié)律性和同側(cè)顏面部的自主神經(jīng)癥狀,可能與下丘腦的神經(jīng)功能紊亂有關(guān),,第二節(jié) 叢集性頭痛,叢集性發(fā)作期存在下丘腦后部灰質(zhì)的異常激活,下丘腦后部灰質(zhì)的深部腦刺激術(shù)可緩解難治性叢集性頭痛,,支持叢集性頭痛可能原發(fā)于下丘腦神經(jīng)功能紊亂,

27、第二節(jié) 叢集性頭痛,因此，叢集性頭痛可能是下丘腦神經(jīng)功能障礙引起的、三叉神經(jīng)血管復(fù)合體參與的原發(fā)性神經(jīng)血管性頭痛,第二節(jié) 叢集性頭痛,平均發(fā)病年齡較偏頭痛晚，約為25歲 部分患者可有家族史 男性多見，約為女性的3～4倍 頭痛突然發(fā)生，無先兆癥狀，幾乎于每日同一時間，常在晚上發(fā)作，使患者從睡眠中痛醒頭痛位于一側(cè)眶周、眶上、球后和/或顳部，呈尖銳、爆炸樣、非搏動性劇痛，十分煩躁、痛苦不安,第二節(jié) 叢集性頭痛,頭痛持續(xù)15分鐘至3

28、小時不等 發(fā)作頻度不一，從一日8次至隔日1次 疼痛時常伴有同側(cè)顏面部自主神經(jīng)功能癥狀，表現(xiàn)為結(jié)膜充血、流淚、流涕等副交感亢進(jìn)癥狀，或瞳孔縮小和眼瞼下垂等 Horner征 較少伴有惡心、嘔吐 頭痛發(fā)作可連續(xù)數(shù)周至數(shù)月（常為2周～3月） 此期間患者頭痛呈一次接一次地成串發(fā)作，故名叢集性頭痛,第二節(jié) 叢集性頭痛,常在每年的春季和/或秋季發(fā)作 叢集發(fā)作期后可有數(shù)月或數(shù)年的間歇期 在叢集期，飲酒或血管擴(kuò)張藥可誘發(fā)頭

29、痛作，而在間歇期，二者均不會引起頭痛發(fā)作,中青年男性出現(xiàn)發(fā)作性單側(cè)眶周、眶上和/或顳部嚴(yán)重或極度嚴(yán)重的疼痛伴有自主神經(jīng)癥狀（同側(cè)結(jié)膜充血、流淚、 眼瞼浮腫、流涕、前額和面部出汗、瞳孔縮小、眼瞼下垂）,第二節(jié) 叢集性頭痛,,發(fā)作時坐立不安、易激惹具有反復(fù)密集發(fā)作的特點神經(jīng)影像學(xué)排除引起頭痛的顱內(nèi)器質(zhì)性疾疾患 方可作出叢集性頭痛的診斷,第二節(jié) 叢集性頭痛,第二節(jié) 叢集性頭痛,發(fā)作性偏側(cè)頭痛 偏頭痛,急性期的治療,吸氧療法,第

30、二節(jié) 叢集性頭痛,吸氧療法為頭痛發(fā)作時首選的治療措施，給予吸入純氧，流速7～10L/min，10～20分鐘，可有效阻斷頭痛發(fā)作，約70％患者有效 吸氧療法無禁忌癥，并且安全而無明顯副作用,5-HT1B/D受體激動劑,麥角類制劑,利多卡因鼻腔滴入,第二節(jié) 叢集性頭痛,二氫麥角胺靜脈注射，可迅速緩解頭痛,舒馬曲普坦皮下注射或經(jīng)噴鼻吸入、佐米曲普坦經(jīng)噴鼻吸入,以上心腦血管疾病和高血壓病是禁忌癥,預(yù)防性治療,第二節(jié) 叢集性頭痛,叢集性頭痛發(fā)作

31、歷時較短、但疼痛程度劇烈，因此預(yù)防性治療對叢集性頭痛尤為重要 預(yù)防性藥物:包括維拉帕米、鋰制劑和糖皮質(zhì)激素等 其他預(yù)防藥物:包括托吡酯、丙戊酸、苯噻啶、吲哚美辛和褪黑素等,維拉帕米,糖皮質(zhì)激素,鋰制劑,第二節(jié) 叢集性頭痛,240～320mg/d可有效預(yù)防叢集性頭痛發(fā)作，可在用藥2～3周內(nèi)發(fā)揮最大療效,起效較維拉帕米緩慢，僅適用于其他藥物無效或有禁忌癥者副作用為甲狀腺功能亢進(jìn)、震顫和腎功能損害等,?？深A(yù)防頭痛的發(fā)作，第2周逐漸減量停

32、藥,Tension-type Headache,第三節(jié) 緊張型頭痛,定義,第三節(jié) 緊張型頭痛,緊張型頭痛（tension-type headache, TTH）又稱緊張型頭痛或肌收縮性頭痛,雙側(cè)枕部或全頭部緊縮性或壓迫性頭痛。約占頭痛患者的40％，是臨床最常見的慢性頭痛,第三節(jié) 緊張型頭痛,病理生理學(xué)機(jī)制尚不清楚。目前有：周圍性疼痛機(jī)制（peripheral pain mechanisms）中樞性疼痛機(jī)制（central pain

33、 mechanisms）,緊張型頭痛,第三節(jié) 緊張型頭痛,典型病例多在20歲左右發(fā)病，發(fā)病高峰40～49歲，終身患病率約為46% 女性稍多見，比例約為5：4 頭痛部位不定，可為雙側(cè)、單側(cè)、全頭部、頸項部、雙側(cè)枕部、雙側(cè)顳部等不同部位 通常呈持續(xù)性鈍痛，像一條帶子緊束頭部或呈頭周緊箍感、壓迫感或沉重感,第三節(jié) 緊張型頭痛,伴有頭昏、失眠、焦慮或抑郁等癥狀 可出現(xiàn)惡心、畏光或畏聲等癥狀 體檢發(fā)現(xiàn)疼痛部位肌肉觸痛或壓痛點，有時牽拉頭

34、發(fā)也有疼痛 頸肩部肌肉有僵硬感，捏壓時肌肉感覺舒適 緊張型頭痛患者頭痛期間日常生活與工作常不受影響,第三節(jié) 緊張型頭痛,患者的臨床表現(xiàn) 排除顱頸部疾病如頸椎病、占位性病變和炎癥性疾病等，通?？梢源_診,IHS（2004年）最新緊張型頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn),偶發(fā)性發(fā)作性緊張型頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn),第三節(jié) 緊張型頭痛,（1）符合（2）～（4）特征的至少10次發(fā)作平均每月發(fā)作<1天；每年發(fā)作<12天（2）頭痛持續(xù)30分鐘～7天,第三節(jié) 緊張型

35、頭痛,（3）至少有下列中的2項頭痛特征： ①雙側(cè)頭痛 ②性質(zhì)為壓迫感或緊箍樣（非搏動樣） ③輕或中度頭痛 ④日常活動（如步行或上樓梯）不會加重頭痛（4）符合下列2項： ①無惡心和嘔吐 ②畏光、畏聲中不超過一項（5）不能歸因于其他疾病,頻發(fā)性發(fā)作性緊張型頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn),第三節(jié) 緊張型頭痛,（1）符合（2）～（4）特征的至少10次發(fā)作；平均每月發(fā)作≥1天而<15天，至少3月以上；每年發(fā)

36、作≥12天而<180天（2）頭痛持續(xù)30分鐘～7天（3）至少有下列中的2項頭痛特征：① 雙側(cè)頭痛；② 性質(zhì)為壓迫感或緊箍樣（非搏動樣）③ 輕或中度頭痛；④ 日?；顒樱ㄈ绮叫谢蛏蠘翘荩┎粫又仡^痛,慢性緊張型頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn),第三節(jié) 緊張型頭痛,（1）符合（2）～（4）特征的至少10次發(fā)作；平均每月發(fā)作≥15天，3月以上；每年發(fā)作≥180天（2）頭痛持續(xù)30分鐘～7天（3）至少有下列中的2項頭痛特征：① 雙側(cè)頭痛；② 性質(zhì)為

37、壓迫感或緊箍樣（非搏動樣）③ 輕或中度頭痛；④ 日常活動（如步行或上樓梯）不會加重頭痛,第三節(jié) 緊張型頭痛,（4）符合下列2項： ① 畏光、畏聲、輕度惡心中不超過一項 ② 無中－重度惡心和嘔吐（5）不能歸因于其他疾病,慢性緊張型頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn),急性發(fā)作期,第三節(jié) 緊張型頭痛,用對乙酰氨基酚、阿司匹林等非甾體抗炎藥，麥角胺或二氫麥角胺等亦有效,頻發(fā)性和慢性緊張型頭痛,第三節(jié) 緊張型頭痛,應(yīng)采用預(yù)防性治療，可選

38、用三環(huán)類抗抑郁藥如阿米替林、多塞平，或選擇性5-羥色胺重攝取抑制劑如舍曲林或氟西汀等，或肌肉松弛劑如鹽酸乙哌立松、巴氯芬等,第三節(jié) 緊張型頭痛,失眠者可給予苯二氮卓類藥如地西泮10～20mg/d口服非藥物療法包括： 松弛治療 物理治療 生物反饋 針灸治療,Medication OveruseHeadache,第四節(jié) 藥物過度使用性頭痛,第四節(jié) 藥物過度使用性頭痛,藥物過度使用性頭痛（medi

39、cation overuse headache, MOH），曾被稱為反跳性頭痛、藥源性頭痛、藥物誤用性頭痛; 頭痛患者在發(fā)作期過度使用急性對癥藥物，將促使原有頭痛如偏頭痛或緊張型頭痛轉(zhuǎn)為慢性，頭痛往往較為嚴(yán)重，致殘率和疾病負(fù)擔(dān)較高,病因,第四節(jié) 藥物過度使用性頭痛,MOH的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與個人因素及遺傳因素有關(guān),發(fā)病機(jī)制,第四節(jié) 藥物過度使用性頭痛,三叉神經(jīng)節(jié)中降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）、神經(jīng)元型一氧化氮合酶（nNOS）

40、、P物質(zhì)上調(diào)中樞三叉神經(jīng)元感受野擴(kuò)大、傷害感受性閾值降低彌散性有毒物質(zhì)抑制性控制作用減弱，以及皮質(zhì)擴(kuò)展性抑制（CSD）易感性增加等,第四節(jié) 藥物過度使用性頭痛,女性多見，男女患病比率約為1:3.5 30歲以上多見常有慢性頭痛史，并長期服用治療頭痛的急性藥物 原有頭痛的特征發(fā)生變化 伴有所使用止痛藥物的其他副作用 情緒障礙或藥物濫用的家族史,第四節(jié) 藥物過度使用性頭痛,MHO包括以下8種類型：①麥角胺過度使用性頭痛

41、②曲坦類藥物過度使用性頭痛③鎮(zhèn)痛藥過度使用性頭痛④阿片類藥物過度使用性頭痛⑤鎮(zhèn)痛藥復(fù)方制劑過度使用性頭⑥急性頭痛用藥聯(lián)合使用所致的藥物過度使用性頭痛⑦其他藥物過度使用所致的頭痛⑧很可能的藥物過度使用性頭痛,第四節(jié) 藥物過度使用性頭痛,（1）符合下述第（3）～（4）項的頭痛表現(xiàn)≥15天/月 （2）規(guī)律過度使用2一種或多種用于頭痛急性治療和（或）對癥治療的藥物超過3個月（3）在藥物過度使用期間，頭痛進(jìn)展或明顯加重（4）

42、停用過度使用的藥物的2個月內(nèi)，頭痛緩解或重歸為之前的頭痛模式,撤去過度使用的藥物,第四節(jié) 藥物過度使用性頭痛,大多數(shù)藥物可以立即撤去，包括曲坦類、麥角類、撲熱息痛、阿司匹林和NSAIDs有些藥物突然停藥會出現(xiàn)嚴(yán)重的撤藥癥狀，需緩慢撤藥，包括阿片類、苯巴比妥類，尤其是苯二氮卓類 撤藥后至少隨訪1年，1年后頭痛仍有改善，提示撤藥治療成功,預(yù)防性治療,第四節(jié) 藥物過度使用性頭痛,可減少頭痛發(fā)作頻率從而減少止痛藥物的攝入，應(yīng)該盡早

43、給予 如：托吡酯和局部注射A型肉毒毒素,治療戒斷癥狀,第四節(jié) 藥物過度使用性頭痛,常見的戒斷癥狀包括：惡心、嘔吐、焦慮、睡眠障礙、戒斷性頭痛、低血壓、心動過速等戒斷癥狀通常持續(xù)2～10天，平均3.5天，也可持續(xù)達(dá)4周 補液（2000～3000ml/d）不同藥物戒斷癥狀的持續(xù)時間不同 苯二氮卓和潑尼松有效,行為治療,治療原發(fā)性頭痛,第四節(jié) 藥物過度使用性頭痛,生物反饋、松弛訓(xùn)練、壓力管理和認(rèn)知行為治療,Intracrani

44、al Hypotension Headache,第五節(jié) 低顱壓性頭痛,第五節(jié) 低顱壓性頭痛,低顱壓性頭痛（intracranial hypotension headache）是腦脊液壓力降低（顱壓<60mmH2O）導(dǎo)致的頭痛，多為體位性患者常在直立15分鐘內(nèi)出現(xiàn)頭痛或頭痛明顯加劇，臥位后頭痛緩解或消失,自發(fā)性病因,第五節(jié) 低顱壓性頭痛,既往多認(rèn)為可能與血管舒張障礙引起腦脊液（CSF）分泌減少

45、或吸收增加有關(guān) 目前已證實多數(shù)自發(fā)性低顱壓與自發(fā)性腦脊液漏有關(guān)。導(dǎo)致自發(fā)性腦脊液漏的原因不明，推測可能與微小創(chuàng)傷和硬膜結(jié)構(gòu)薄弱有,繼發(fā)性病因,第五節(jié) 低顱壓性頭痛,以硬膜或腰椎穿刺后低顱壓性頭痛最為多見頭頸部外傷及手術(shù)、腦室分流術(shù)、脊柱創(chuàng)傷或手術(shù)等使CSF漏出增多 脫水、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、全身嚴(yán)重感染、腦膜腦炎、過度換氣和低血壓等可使CSF生成減少 腦脊液量減少、壓力降低、腦組織移位下沉使顱內(nèi)痛敏結(jié)構(gòu)，如腦膜、血管和三

46、叉、舌咽、迷走等腦神經(jīng)受到牽張從而引起頭痛,第五節(jié) 低顱壓性頭痛,見于各種年齡 自發(fā)性者多見于體弱女性，繼發(fā)性者無明顯性別差異 頭痛以雙側(cè)枕部或額部多見，也可為顳部、或全頭痛，但很少為單側(cè)頭痛 呈輕－中度鈍痛或搏動樣疼痛 頭痛特點與體位有明顯關(guān)系，立位時出現(xiàn)或加重，臥位時減輕或消失，頭痛多在變換體位時出現(xiàn),第五節(jié) 低顱壓性頭痛,伴有后頸部疼痛或僵硬、惡心、嘔吐、畏光或畏聲、耳鳴、眩暈等腦組織下墜壓迫腦神經(jīng)也可引起視物模

47、糊或視野缺損、面部麻木或疼痛、面癱或面肌痙攣 部分病例可并發(fā)硬膜下出血 極少數(shù)病例可出現(xiàn)意識障礙、帕金森樣癥狀、癡呆等癥狀,腦脊液檢查 腰穿腦脊液壓力＜60mmH2O；部分病例壓力測不出，放不出CSF，呈“干性穿刺”少數(shù)病例CSF細(xì)胞數(shù)輕度增加，蛋白質(zhì)、糖和氯化物正常對于顱腦MRI檢查已顯示彌漫性硬腦膜強化的患者，應(yīng)慎行腰穿檢查,第五節(jié) 低顱壓性頭痛,神經(jīng)影像學(xué)檢查,第五節(jié) 低顱壓性頭痛,顱腦MRI檢查 可表

48、現(xiàn)為彌漫性硬腦膜強化、硬膜下積液、腦靜脈竇擴(kuò)大、垂體增大、下墜腦等脊髓造影和放射性核素腦池造影檢查能準(zhǔn)確定位腦脊液漏出的部位大多數(shù)自發(fā)性腦脊液漏發(fā)生在頸、胸椎連接處水平或在胸椎處,,,第五節(jié) 低顱壓性頭痛,體位性頭痛的典型臨床特點 ——疑診低顱壓頭痛腰穿測定腦脊液壓力降低（<60mmH2O） ——可以確診,根據(jù)病因可將低顱壓頭痛分為三類,第五節(jié) 低顱壓性頭痛,硬膜（或腰椎）穿刺后頭痛 腦脊液瘺

49、性頭痛 自發(fā)性（或特發(fā)性）低顱壓性頭痛,第五節(jié) 低顱壓性頭痛,腦和脊髓腫瘤腦室梗阻綜合征寄生蟲感染 腦靜脈血栓形成 亞急性硬膜下血腫 頸椎病,病因治療,第五節(jié) 低顱壓性頭痛,控制感染糾正脫水和糖尿病酮癥酸中毒等手術(shù)或創(chuàng)傷后存在腦脊液瘺者可行瘺口修補術(shù)等,藥物治療,第五節(jié) 低顱壓性頭痛,咖啡因可阻斷腺苷受體，使顱內(nèi)血管收縮，增加CSF壓力和緩解頭痛 苯甲酸咖啡因500mg，皮下或肌肉注