護(hù)理查房王冬燕

1、1例脛腓骨骨折和鎖骨骨折護(hù)理查房,骨科二病區(qū)王冬燕2018-12-11,查房目的：,學(xué)習(xí)脛腓骨骨折中醫(yī)護(hù)理方案在臨床上的運(yùn)用學(xué)習(xí)脛腓骨骨折與鎖骨骨折的定義、解剖結(jié)構(gòu)、臨床表現(xiàn)、治療學(xué)習(xí)本次護(hù)理查房案例學(xué)習(xí)中醫(yī)辯證施護(hù)在臨床中的運(yùn)用,脛腓骨骨折中醫(yī)護(hù)理方案,一、常見(jiàn)證候要點(diǎn)（一)血瘀氣滯證：骨折初期，傷后1~2周，局部腫脹壓痛，舌質(zhì)淡，苔薄白(二)瘀血凝滯證：骨折中期，傷后2~4周。傷處疼痛拒按，動(dòng)則加劇，功能活動(dòng)障礙。舌紅

2、或有瘀點(diǎn)，苔白(三)肝腎不足證：骨折后期，傷后大于4周。頭暈耳鳴，腰膝酸軟，兩目干澀，視物模糊，五心煩熱，遺精盜汗，舌淡胖,二、常見(jiàn)癥狀/證候施護(hù),㈠疼痛1。評(píng)估疼痛的程度、性質(zhì)、原因、伴隨癥狀，是否有被動(dòng)牽拉痛，做好疼痛評(píng)分，可應(yīng)用疼痛自評(píng)工具“數(shù)字評(píng)分法(NRs)”評(píng)分，記錄具體分值2。遵醫(yī)囑中藥外敷3。遵醫(yī)囑耳穴貼壓：取神門、交感、皮質(zhì)下、肝、腎等穴4。遵醫(yī)囑穴位按摩：取曲池、內(nèi)關(guān)、足三里等穴5，遵醫(yī)囑穴位敷貼：取曲

3、池、內(nèi)關(guān)、足三里等穴。(二)腫脹1。評(píng)估腫脹的程度、范圍、伴隨癥狀，有無(wú)張力性水泡并做好記錄。2。密切觀察有無(wú)出現(xiàn)骨筋膜室綜合癥的可能：腫脹進(jìn)行性加重、皮膚張力增高，水泡、肌肉發(fā)硬、不能觸及足背動(dòng)脈搏動(dòng)、肢體顏色發(fā)紺或蒼白，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，作好切開(kāi)減壓術(shù)前準(zhǔn)備3。觀察肢體血運(yùn)及顏色4。抬高患肢，以減輕腫脹5。中藥外敷,二、常見(jiàn)癥狀/證候施護(hù),三)功能活動(dòng)障礙1。評(píng)估患肢末梢血運(yùn)、感覺(jué)及肢體活動(dòng)情況。注意防止石膏支具壓迫腓

4、骨頸部導(dǎo)致腓總神經(jīng)受壓，如發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，及時(shí)處理2。給予支具固定，抬高患肢并保持功能位3。改變體位時(shí)注意保護(hù)患肢，避免骨折處遭受旋轉(zhuǎn)和成角外力的干擾,三、中醫(yī)特色治療護(hù)理,(一)藥物治療1、口服中藥2、注射給藥3、外用中藥(二)特色技術(shù)1、中藥外敷2、耳穴貼壓。3、穴位按摩4、穴位敷貼。5、雷火灸。,四、健康指導(dǎo),（一）生活起居1。指導(dǎo)患者正確使用拐杖2。下床活動(dòng)時(shí)防跌倒(二)飲食指導(dǎo)1。血瘀氣

5、滯證：宜食行氣止痛、活血化瘀的食品，如白蘿卜、紅糖、山楂、生姜等，少食甜食、土豆等脹氣食物，尤其不可過(guò)早食以肥膩?zhàn)萄a(bǔ)之品2。瘀血凝滯證：宜進(jìn)活血化瘀的食品，滿足骨痂生長(zhǎng)的需要，加以骨頭湯鴿子湯等高蛋白食物。3。肝腎不足證：宜進(jìn)滋補(bǔ)肝腎、補(bǔ)益氣血的食品，如魚、蝦、肉、蛋、牛奶，新鮮蔬菜水果。適量的食用榛子、核桃等堅(jiān)果類食物以補(bǔ)充鈣的攝入及微量元素。(三)情志調(diào)理1。向患者介紹本疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，取得患者理解和配合，消除不良情

6、緒。2。介紹成功病例，幫助患者戰(zhàn)勝疾病的信心3疼痛時(shí)出現(xiàn)情緒煩躁，使用安神靜志法：患者閉目靜心全身放松、平靜呼吸，或聽(tīng)音樂(lè)，以達(dá)到周身氣血流通舒暢。,(四)康復(fù)指導(dǎo)1。在醫(yī)師(康復(fù)師)的指導(dǎo)下，幫助和督促患者康復(fù)訓(xùn)練2。告知患者應(yīng)堅(jiān)持功能鍛煉，促進(jìn)脛腓骨骨折功能恢復(fù)，增強(qiáng)患者自我保健意識(shí)3。指導(dǎo)患者進(jìn)行足趾及踝關(guān)節(jié)的屈伸鍛煉，每日多次，每次15~20分鐘4。術(shù)后康復(fù)(1)遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者做股四頭肌的等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)及膝、踝關(guān)節(jié)

7、主動(dòng)活動(dòng)(2)遵醫(yī)囑扶雙拐不負(fù)重步行，逐步過(guò)渡到單拐逐漸負(fù)重(3)功能鍛煉以患者自感稍微疲勞、休息后能緩解、不引起疼痛為原則并應(yīng)循序漸進(jìn)五、護(hù)理效果評(píng)價(jià),脛腓骨骨折,定義：指自脛骨平臺(tái)以下至踝上的部位發(fā)生的骨折，是外科最常見(jiàn)的骨折之一。其中中1/3與下1/3交接處，易發(fā)生骨折。脛骨的前內(nèi)側(cè)位位于皮下，故骨折端極易穿破皮膚而形成開(kāi)放性骨折。,脛腓骨的解剖結(jié)構(gòu),脛骨 是小腿部支撐體重的主要骨骼，約承擔(dān)1/6的體重腓骨

8、主要供小腿肌肉附著，并加強(qiáng)脛骨的力量，無(wú)負(fù)重功能,病因與分類,直接暴力：多為打擊、撞擊、車輪碾壓等間接暴力：多由高處墜落、滑到等所致,臨床表現(xiàn),疼痛和壓痛:骨折后脈絡(luò)受損，氣血凝滯阻塞經(jīng)絡(luò)。不通則痛，故骨折部位出現(xiàn)不同程度的疼痛、壓痛及縱軸叩擊痛。腫脹瘀斑：骨折后局部經(jīng)絡(luò)損傷，營(yíng)血離經(jīng)，瘀滯與肌膚腠理而出現(xiàn)腫脹。若出現(xiàn)的較多，透過(guò)撕裂的筋膜溢于皮下，則可出現(xiàn)瘀斑。腫脹嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)水泡，血泡。功能障礙:骨折后由于失去了骨骼的支架和杠

9、桿作用，以及活動(dòng)時(shí)引起的疼痛，使肢體喪失部分或全部能力。,治療,1非手術(shù)治療手法復(fù)位外固定：適用于穩(wěn)定性橫斷骨折，長(zhǎng)期石膏或夾板固定牽引 ：適用于斜行、螺旋形或輕度粉碎性骨折2.手術(shù)治療：手法復(fù)位失敗可采取切開(kāi)整負(fù)內(nèi)固定，如螺絲釘或螺絲釘加接骨板固定,鎖骨骨折,定義：鎖骨連接性中斷。鎖骨是連接上肢與軀干之間的惟一骨性支架。鎖骨位于皮下，表淺，受外力作用時(shí)易發(fā)生骨折，發(fā)生率占全身骨折的5%～10%。多發(fā)生在兒童及青壯年,鎖骨解剖結(jié)構(gòu)

10、,鎖骨位于胸廓前上方，呈S型，是聯(lián)系肩胛骨與軀干的支架，鎖骨呈“S”形，鎖骨由外向內(nèi)逐漸變粗，內(nèi)1/3呈三角形，外1/3又變?yōu)楸馄綘睢?病因病機(jī),間接暴力或直接暴力均可引起鎖骨骨折，但以間接暴力較多間接暴力引起的骨折常發(fā)生于中外1/3交界處骨折呈斜行或者橫斷形，近段像后上方移位，遠(yuǎn)端向下移位，兩骨折端重疊。因?yàn)樵撎庢i骨最窄。如手掌著地或肘、肩著地幼兒骨質(zhì)柔韌多為青枝骨折直接暴力 ：所致的骨折多為鎖骨內(nèi)1/3處，較少見(jiàn),鎖骨骨折分型

11、,1.青枝骨折： 多見(jiàn)于幼兒，骨折處形成向上彎曲的弧形,2.橫斷型骨折： 多見(jiàn)于成年人，骨折端有典型的重疊,3.粉碎性骨折： 為直接暴力引起,臨 床 表 現(xiàn),主要表現(xiàn)為局部腫脹、皮下淤血、壓痛或有畸形，畸形處可觸到移位的骨折斷端，如骨折移位并有重疊，肩峰與胸骨柄間距離變短。傷側(cè)肢體功能受限,肩部下垂，上臂貼胸不敢活動(dòng)，并用健手托扶患肘，以緩解因胸鎖乳突肌牽拉引起的疼痛。觸診時(shí)骨折部位壓痛，可觸及骨擦音及鎖骨的異?；顒?dòng)。幼兒青

12、枝骨折畸形多不明顯,且常不能自訴疼痛部位,但其頭多向患側(cè)偏斜、頜部轉(zhuǎn)向健側(cè),此特點(diǎn)有助于臨床診斷。有時(shí)直接暴力引起的骨折，可刺破胸膜發(fā)生氣胸，或損傷鎖骨下血管和神經(jīng)，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀和體征。,治療,保守治療：如果鎖骨骨折移位不明顯，不影響上肢活動(dòng)，則可行保守治療。最常見(jiàn)的方式為“8”字繃帶固定法。,治療,手術(shù)治療：鎖骨骨折明顯移位、鎖骨遠(yuǎn)端1/3骨折、合并血管神經(jīng)損傷則需手術(shù)治療。手術(shù)方式通常是將移位的鎖骨重新復(fù)位，用內(nèi)固定材料如鋼板、螺絲

13、等將鎖骨固定。,病例介紹,現(xiàn)病史床號(hào)：201姓名：劉正美性別：女年齡：30住院號(hào)：3020850診斷：中醫(yī)診斷：骨折病 氣滯血瘀證 西醫(yī)診斷：右脛腓骨骨折(近端) 右鎖骨骨折 右側(cè)顳骨骨折 左側(cè)額顳部顱內(nèi)硬膜下出血

14、 右側(cè)顳頂部頭皮血腫,病例介紹,患者因騎電瓶車與另一輛電瓶車相撞至頭部、右肩部、右膝部疼痛流血活動(dòng)障礙3小時(shí)于2018-11-30平車入院。入院時(shí)神志清，精神可，無(wú)昏迷無(wú)惡心嘔吐，無(wú)腹痛。入院時(shí)：T:36.5℃P:58次/分 R:18次/分 BP： 114/70 mmHg 隨機(jī)末梢血糖：8.3mmol/l護(hù)理評(píng)分：braden評(píng)分：1

15、5分 疼痛評(píng)分：4分 深靜脈血栓評(píng)分：8分 跌倒墜床評(píng)分：6分 自理能力評(píng)分：35分,Braden預(yù)測(cè)壓瘡危險(xiǎn)計(jì)分評(píng)估表,疼痛評(píng)估,,,深靜脈血栓危險(xiǎn)因素評(píng)估表,住院病人跌倒/墜床危險(xiǎn)因子評(píng)估表,自理能力評(píng)分評(píng)分量表及分級(jí),病例介紹,望聞問(wèn)切望診：患者神志清楚，精神一般、痛苦貌，肢體膚色紅

16、潤(rùn)，有光澤，毛發(fā)色黑，爪甲潤(rùn)澤，形體正常，全身營(yíng)養(yǎng)良好，舌淡紅、薄白苔。聞診：語(yǔ)言清晰，未聞及異常聲息及氣味。問(wèn)診：右膝部及頭部疼痛不適，無(wú)頭暈黑曚，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)胸悶氣急，無(wú)腹痛腹脹，夜寐可，二便正常，無(wú)不良嗜好。切診：脈澀，弦，脘腹正常、足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常，皮溫感覺(jué)正常。,專科檢查 頭部、右膝及右踝部多處皮膚挫傷，少許滲血，右側(cè)外耳道少許滲血滲液，右鎖骨中外段腫脹明顯，局部壓痛，可捫及鎖骨骨折斷端，右肩關(guān)節(jié)活動(dòng)稍受

17、限，右上肢末稍血運(yùn)好，手指活動(dòng)及感覺(jué)好，右膝部及右小腿中上段腫脹明顯，壓痛明顯，浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性，側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)陰性，抽屜試驗(yàn)陰性，麥?zhǔn)险饕蚧颊咛弁礋o(wú)法檢查，右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，末梢血運(yùn)好，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可及，足趾活動(dòng)及感覺(jué)好。既往史 患者否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病史。否認(rèn)有“糖尿病、甲亢”等疾病史，否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史。否認(rèn)外傷及手術(shù)史。否認(rèn)輸血史。預(yù)防接種史不詳。,病例介紹,病例介紹,影像學(xué)檢查,CT,急診攝片,入院后5小

18、時(shí),X線,術(shù)前,術(shù)后,X線,術(shù)前,術(shù)后,病例介紹實(shí)驗(yàn)室檢查,中醫(yī)辯證依據(jù),患者既往無(wú)右膝部疼痛及活動(dòng)障礙，四診合參，病屬骨斷筋離，證屬氣滯血瘀證，病位在骨，病性屬實(shí)。患者右膝部突受外力致骨斷筋離，氣血循行不暢，氣傷痛‘形傷腫”，故見(jiàn)肢體腫脹、疼痛等征象，機(jī)體失養(yǎng)，故見(jiàn)傷肢活動(dòng)障礙，舌脈也為氣滯血瘀之象。,治療過(guò)程,患者入院后給予二級(jí)護(hù)理，普食，右跟骨牽引，傷肢抬高位，補(bǔ)液卡絡(luò)磺鈉止血、七葉皂鈉消腫、美索巴莫爾止痛、鹿瓜多肽營(yíng)養(yǎng)，肌注T

19、AT等對(duì)癥治療。心電監(jiān)護(hù)24小時(shí)。于12月5日上午在全身麻醉下行右鎖骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定＋右脛骨平臺(tái)及右脛骨上端骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（必要時(shí)植骨術(shù)），術(shù)中出血約800ml,術(shù)中輸o型Rh陽(yáng)性紅細(xì)胞4U、血漿400ml，于16:00術(shù)畢按返病房，帶回引流管一根接負(fù)壓引流球持續(xù)負(fù)壓引流，保留導(dǎo)尿一根，在位通暢，色清，補(bǔ)液一路通暢，術(shù)后予一級(jí)護(hù)理，禁食6小時(shí)后改普食，補(bǔ)液卡絡(luò)磺鈉止血、七葉皂苷鈉和甘露醇消腫、頭孢米諾鈉消炎、血必凈化瘀解毒等

20、對(duì)癥治療，穴位敷貼于合谷,曲池,內(nèi)關(guān),耳穴埋豆于神門,內(nèi)分泌,皮質(zhì)下止痛治療。心電監(jiān)護(hù)12小時(shí)?；颊哂?6：10主訴疼痛難忍，疼痛評(píng)分6分，遵醫(yī)囑給予杜冷丁80mg肌注，16:30主訴好轉(zhuǎn)，疼痛評(píng)分3分。術(shù)后當(dāng)天各項(xiàng)護(hù)理評(píng)分：疼痛評(píng)分6分（重度），壓瘡評(píng)分15分（輕度危險(xiǎn)），自理能力評(píng)分35分（重度依賴），深靜脈血栓評(píng)分10分（低危），跌倒評(píng)分6分（高風(fēng)險(xiǎn)）。,治療過(guò)程,12月6日：術(shù)后第一天，患者生命體征平穩(wěn)，傷口敷料稍有滲血，負(fù)壓

21、引流管通暢在位，固定良好，術(shù)后共引流出50毫升血性液體，穴位敷貼、耳穴埋豆在位，患者已掌握按摩方法，指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉及進(jìn)食易消化富營(yíng)養(yǎng)的食物，治療仍以傷口換藥、補(bǔ)液卡絡(luò)磺鈉止血、七葉皂苷鈉和甘露醇消腫、頭孢米諾鈉消炎和血必凈化瘀解毒等對(duì)癥治療。上午8時(shí)遵醫(yī)囑停保留導(dǎo)尿，告知患者多飲水，11時(shí)患者小便自解。當(dāng)日復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)、血沉。12月7日：術(shù)后第二天，患者生命體征平穩(wěn)，傷口敷料稍有滲血，負(fù)壓引流管通暢在位，固定良好，24小時(shí)

22、共引流出20毫升血性液體，以更換傷口敷料并拔除負(fù)壓引流管，治療仍以補(bǔ)液卡絡(luò)磺鈉止血、七葉皂苷鈉和甘露醇消腫、頭孢米諾鈉消炎和血必凈化瘀解毒等對(duì)癥治療，繼續(xù)功能鍛煉。,目前病情,12月11號(hào)，今日是術(shù)后6天，患者神志清，精神可，面色紅潤(rùn)、無(wú)頭暈頭痛、無(wú)惡心嘔吐，舌淡紅，苔薄白；未聞及異常生息及氣息，主訴疼痛明顯好轉(zhuǎn)，夜寐好，納可，大小便正常；脈弦，澀，脘腹正常，末梢血運(yùn)良好，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好。?？企w檢：患者頭皮血腫較前好轉(zhuǎn)，右鎖骨

23、骨折及右脛腓骨骨折處傷口敷料干燥，活動(dòng)度良好。下肢抬高位，下肢肢體腫脹程度1度（小腿圍23cm及大腿圍34cm），足背足趾活動(dòng)良好，末梢血運(yùn)良好。今日治療：給予血必凈化瘀解毒，頭孢米諾鈉消炎等對(duì)癥治療。,護(hù)理評(píng)分,疼痛評(píng)分：休息時(shí)0分，活動(dòng)時(shí)評(píng)分2分（輕度疼痛）壓瘡評(píng)分：15分（輕度危險(xiǎn)）自理能力評(píng)分：35分（重度依賴）深靜脈血栓評(píng)分：10分（低風(fēng)險(xiǎn)）跌倒評(píng)分：3分（低風(fēng)險(xiǎn)）,手術(shù)前主要的辨證施護(hù),焦慮與恐懼：與缺乏疾病相關(guān)知

24、識(shí)，擔(dān)心預(yù)后有關(guān)疼痛：與骨折筋傷，血脈破損，瘀積不散有關(guān)肢體腫脹—與肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，血循失常有關(guān)舒適度的改變—骨斷筋傷，則其機(jī)體失其支撐，軀體活動(dòng)障礙有關(guān)便秘與長(zhǎng)期臥床有關(guān)潛在并發(fā)癥：肺部感染，深靜脈血栓，骨筋膜式綜合癥潛在并發(fā)癥：與顱腦外傷有關(guān)皮膚完整性受損的危險(xiǎn),主要辨證施護(hù),一、焦慮與恐懼：與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)，擔(dān)心預(yù)后有關(guān)目標(biāo)：患者能了解自己疾病的相關(guān)知識(shí)，其焦慮情緒能有所緩解或消失。措施：（1）對(duì)待病

25、人態(tài)度和藹，多向病人介紹醫(yī)生的治療措施，疾病的相關(guān)知識(shí)及功能鍛煉的重要性（2）多鼓勵(lì)家屬陪伴患者，給患者一個(gè)安靜舒適整潔的病房環(huán)境并給予心理安慰。（3）向病人介紹相同病種治療成功的案例，樹(shù)立患者信心。評(píng)價(jià)：患者12月5日焦慮恐懼情緒消失，積極配合治療和手術(shù)。,主要辨證施護(hù),二、疼痛：與骨折筋傷，血脈破損，瘀積不散有關(guān)。目的：患者自覺(jué)疼痛減輕或無(wú)疼痛。措施：①觀察記錄疼痛性質(zhì)、部位、程度、起始和持續(xù)時(shí)間、發(fā)作規(guī)律，伴隨癥狀及誘因

26、②教會(huì)患者疼痛的自我緩解法，與家屬聊天，分散其注意力。③遵醫(yī)囑靜脈滴注美素巴莫爾止痛和口服雙氯芬酸鈉緩釋片止痛。④遵醫(yī)囑使用耳穴埋豆、穴位敷貼治療，減輕疼痛。常用耳穴：神門、交感、皮質(zhì)下、腎；敷貼穴位：合谷、內(nèi)關(guān)、曲池、足三里。評(píng)價(jià)：患者12月5日主訴疼痛較前好轉(zhuǎn)，疼痛評(píng)分3分,主要辨證施護(hù),三、肢體腫脹—與肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，血循失常有關(guān)目標(biāo)：肢體腫脹逐漸消退措施：1、評(píng)估腫脹部位、程度以及伴隨癥狀，并做好記錄2、

27、指導(dǎo)飲食宜清淡，忌食油膩辛辣食品。3、患肢保持抬高位4、指導(dǎo)家屬由下而上按摩肢體，促進(jìn)靜脈血液回流。5、指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮，抬臀及踝關(guān)節(jié)、足背足趾的主動(dòng)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。6、遵醫(yī)囑予活血化瘀通絡(luò)藥物，如：三七粉每日3次溫水沖服。評(píng)價(jià)：2018—12—5 患者傷肢腫脹未消退,主要辨證施護(hù),四、舒適度的改變—骨斷筋傷，則其機(jī)體失其支撐，軀體活動(dòng)障礙有關(guān)：目標(biāo)：患者不適度減輕。 措施：1、指導(dǎo)患者床上日常起居生活，將物

28、品放置容易拿的地方。2、保持病室環(huán)境安全，床單元的整潔、干燥，勤換衣服，擦洗身體，協(xié)助生活料理。3、指導(dǎo)患者翻身拍背。取不影響病情情況下患者舒適體位。4、給以被動(dòng)按摩足背、小腿，促進(jìn)氣血運(yùn)行。5、指導(dǎo)患者進(jìn)行傷肢足趾、足背的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)及股四頭肌的舒縮運(yùn)動(dòng)，提高肌肉強(qiáng)度和耐力。評(píng)價(jià)： 2018-12-05 患者舒適，生活需求得到滿足,主要辨證施護(hù),五、便秘與長(zhǎng)期臥床有關(guān)（氣血不運(yùn)證）目標(biāo):病人便秘癥狀消除,不適感消失,感覺(jué)

29、舒適。措施:1、建立正常的排便習(xí)慣,定時(shí)排便。2、多食富含纖維素的食物,攝入充足的水分。3、教會(huì)病人腹部環(huán)狀按摩的方法。4、給病人合適的環(huán)境,充分時(shí)間。5、可用溫?zé)岑煼?，如腹部熱敷、行氣通便貼等。6、保持心情愉快，防止因氣滯而加重病情。評(píng)價(jià)：2018-12-05 病人三天未解大便。,六、潛在并發(fā)癥,目標(biāo):無(wú)并發(fā)癥的出現(xiàn)一、肺部感染措施1、鼓勵(lì)擴(kuò)胸、深呼吸、咳嗽,以增進(jìn)肺功能。2、保持口腔清潔。3、保持室內(nèi)空氣清新

30、、溫度適宜。二、深靜脈血栓措施:1評(píng)估腫脹部位、程度及伴隨的癥狀并記錄。2患肢保暖,防止冷刺激引起靜脈痙攣血液瘀滯。3功能鍛煉,指導(dǎo)家屬幫助足踝關(guān)節(jié)背伸趾屈鍛煉等被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，按摩股四頭肌，腓腸肌的運(yùn)動(dòng)。指導(dǎo)患者盡量主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。。,六、潛在并發(fā)癥,三：骨筋膜式綜合癥1、評(píng)估傷肢腫脹有無(wú)進(jìn)行性加重、皮膚張力有無(wú)增高，水泡、肌肉有無(wú)發(fā)硬、能否觸及足背動(dòng)脈搏動(dòng)、肢體顏色有無(wú)發(fā)紺或蒼白2.發(fā)生上述情況，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，作好切開(kāi)減壓術(shù)前準(zhǔn)

31、備。評(píng)價(jià)：2018-12-5病人手術(shù)前無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生。,七、潛在并發(fā)癥：與顱腦外傷有關(guān),目標(biāo)：患者在院期間無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生措施：1、嚴(yán)密觀察患者病情變化：觀察生命體征變化、神志瞳孔變化。2、做好呼吸道的管理：保持呼吸道通暢，避免呼吸道感染。3、體位護(hù)理：顱底骨折有耳鼻漏者抬高床頭15-30度，禁止耳道填塞，減少顱內(nèi)感染。評(píng)價(jià)：患者2018-12-05無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生。,八、皮膚完整性受損的危險(xiǎn),目標(biāo):患者住院期間無(wú)壓瘡發(fā)生措施：

32、1、保持床鋪柔軟、清潔、干燥、平整。2、定時(shí)更換體位，按摩受壓部位，注意受壓部位周圍皮膚情況。3、經(jīng)常用溫水擦身。4、指導(dǎo)患者翻身拍背，訓(xùn)練抬臀，觀察骶尾部皮膚，給予按摩骶尾部皮膚，5、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。評(píng)價(jià)：2018-12-5患者無(wú)壓瘡,術(shù)后主要的辨證施護(hù),疼痛：與手術(shù)有關(guān)腫脹：與骨折和手術(shù)有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需求量--與骨斷筋離、血脈破損、術(shù)中術(shù)后出血有關(guān)知識(shí)缺乏-術(shù)后功能鍛煉睡眠形態(tài)紊亂,主要的辨證施護(hù),一、疼痛：與手術(shù)

33、有關(guān)。目的：患者自覺(jué)疼痛減輕或無(wú)疼痛。措施：①觀察記錄疼痛性質(zhì)、部位、程度、起始和持續(xù)時(shí)間、發(fā)作規(guī)律，伴隨癥狀及誘因②教會(huì)患者疼痛的自我緩解法，與家屬聊天，分散其注意力。③遵醫(yī)囑靜脈滴注美素巴莫爾止痛和口服雙氯芬酸鈉緩釋片止痛。④遵醫(yī)囑使用耳穴埋豆、穴位敷貼治療，減輕疼痛。常用耳穴：神門、交感、皮質(zhì)下、腎；敷貼穴位：合谷、內(nèi)關(guān)、曲池、足三里。評(píng)價(jià)：患者12月11日主訴疼痛較前好轉(zhuǎn)，休息時(shí)疼痛評(píng)分0分，活動(dòng)是疼痛評(píng)分2分。,主

34、要的辨證施護(hù),二、肢體腫脹—與骨折和手術(shù)有關(guān)目標(biāo)：肢體腫脹逐漸消退措施：1、評(píng)估腫脹部位、程度以及伴隨癥狀，并做好記錄2、指導(dǎo)飲食宜清淡，忌食油膩辛辣食品。3、患肢保持抬高位4、指導(dǎo)家屬由下而上按摩肢體，促進(jìn)靜脈血液回流。5、指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮，抬臀及踝關(guān)節(jié)、足背足趾的主動(dòng)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。6、遵醫(yī)囑予活血化瘀通絡(luò)藥物，如：三七粉每日3次溫水沖服。評(píng)價(jià)：2018—12—11 患者傷肢腫脹已消退,主要辯證施護(hù),三、營(yíng)

35、養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需求量--與骨斷筋離、血脈破損、術(shù)中術(shù)后出血有關(guān)目標(biāo)：患者血紅蛋白指標(biāo)正常。措施：1、遵醫(yī)囑輸入同型血漿和同型紅細(xì)胞。2、密切觀察傷口出血情況。3、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多吃些補(bǔ)血的、高蛋白，高維生素食物，如紅棗，黑豆、蛋類、肉類、骨頭湯等。評(píng)價(jià)：2018-12-9血常規(guī)血紅蛋白91 10∧12。,四、知識(shí)缺乏-術(shù)后功能鍛煉,目標(biāo):患者及家屬掌握功能鍛煉措施；1、術(shù)后1~2周，教會(huì)患者固定肢體內(nèi)的肌肉進(jìn)行等長(zhǎng)舒縮，每日數(shù)次

36、，每次20min。另外應(yīng)活動(dòng)未固定的肢體及關(guān)節(jié)。2、術(shù)后2周至8~10周，除繼續(xù)進(jìn)行患肢肌肉等長(zhǎng)舒縮運(yùn)動(dòng)，并幫助病人活動(dòng)上下關(guān)節(jié)。3、后期，除去外固定后，應(yīng)增強(qiáng)肌力，克服攣縮，恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度，主要在抗阻力下進(jìn)行鍛煉。下肢手術(shù)的病人需交代不可過(guò)早、過(guò)度負(fù)重和長(zhǎng)時(shí)間站立，行出院健康教評(píng)價(jià)：2018-12-11患者掌握功能鍛煉,踝泵運(yùn)動(dòng),第一個(gè)屈伸動(dòng)作：病人平躺或坐在床上，下肢伸展，大腿放松，將腳尖緩緩內(nèi)勾，盡力使腳尖朝向自己，至最大限

37、度時(shí)保持5-10秒，然后腳尖繃直下壓，至最大限度時(shí)保持5-10秒，然后放松。第二個(gè)環(huán)繞動(dòng)作：病人平躺或坐在床上，下肢伸展，大腿放松，以踝關(guān)節(jié)為中心，腳趾作360度環(huán)繞，盡力保持動(dòng)作幅度最大。,股四頭肌運(yùn)動(dòng),大腿肌肉繃緊5-10秒，放松5秒，為1次，20次為1組，每次做5-10組，一天做3-4次。,五、睡眠形態(tài)紊亂,目標(biāo)：病人能講述和掌握促進(jìn)睡眠的方法，患者失眠癥狀緩解措施：1。安排并保持有助于病人睡眠和休息的環(huán)境：(1)保持環(huán)境整潔

38、、安靜、安全、舒適，必要時(shí)放床欄加以保護(hù)。(2)保持室內(nèi)溫度為18~22℃，濕度為50%~60%(3)各項(xiàng)治療、護(hù)理盡量集中進(jìn)行，減少外來(lái)刺激因素。2。為病人提供促進(jìn)睡眠的措施：(1)睡前避免喝咖啡或濃茶等刺激性飲料2)睡前按摩患肢(3)睡前用熱水袋預(yù)熱被子。(4)睡前聽(tīng)輕音樂(lè)，使大腦放松 (5)耐心傾聽(tīng)病人訴說(shuō)，共同尋找導(dǎo)致睡眠亂的原因以取得相應(yīng)的措施(6)進(jìn)行心理護(hù)理，講述病人目前本病的發(fā)展?fàn)顩r，減輕其心理負(fù)擔(dān)，解除其精神困擾因素

39、(7)按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜、催眠藥，并觀察其療效評(píng)價(jià)：2018-12-11失眠癥狀未緩解,六、潛在并發(fā)癥,目標(biāo):無(wú)并發(fā)癥的出現(xiàn)一、肺部感染措施1、鼓勵(lì)擴(kuò)胸、深呼吸、咳嗽,以增進(jìn)肺功能。2、保持口腔清潔。3、保持室內(nèi)空氣清新、溫度適宜。二、深靜脈血栓措施:1評(píng)估腫脹部位、程度及伴隨的癥狀并記錄。2患肢保暖,防止冷刺激引起靜脈痙攣血液瘀滯。3功能鍛煉,指導(dǎo)家屬幫助足踝關(guān)節(jié)背伸趾屈鍛煉等被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，按摩股四頭肌，腓腸肌的運(yùn)動(dòng)。指導(dǎo)患

40、者盡量主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。三、切口感染措施1、遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素,嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。2、術(shù)后嚴(yán)密觀察切口滲血滲液,及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生換藥評(píng)價(jià)：2018-12-11病人手術(shù)后無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生。,出院指導(dǎo),1、出院后注意休息，戒煙限酒，增加營(yíng)養(yǎng)，多吃些高蛋白，高維生素食物，如骨頭湯，蛋類，牛奶等。2、如有帶藥，按時(shí)按量服藥并注意藥物療效及不良反應(yīng)。3、防跌倒,加強(qiáng)患者防跌倒的重要性4、正確使用拐杖。5、加強(qiáng)功能鍛煉，持之以恒。6、指導(dǎo)患者保持