王婷護理查房2016

1、腦梗塞護理查房,內(nèi)一科王婷,查房目的,,,腦梗塞,,,,,病例介紹,概念,各種原因所致腦部血液供應障礙，引起的缺血缺氧導致局限性腦組織缺血性壞死或腦軟化，出現(xiàn)相應神經(jīng)功能缺損。,腦動脈炎等引起的感染性血管炎,最常見的是AS，其次為高血壓,病 因,發(fā)病機制,正常光滑的血管內(nèi)皮細胞,血管內(nèi)皮損傷,血小板黏附,白色血栓,紅色血栓,管腔狹窄、閉塞血流緩慢、停止,,,,,,臨床表現(xiàn),1.多見于50－60歲以上的病人2.起病較緩，常在安靜或休

2、息狀態(tài)下發(fā)病，1-3天達高峰3.部分病人在發(fā)作前有前驅癥狀（頭痛、頭暈等）約25%人有TIA發(fā)作史4.三偏癥、失語、失認、聲音嘶啞、飲水嗆咳等5.多數(shù)病人無意識障礙及生命體征的改變,,床號：21床 姓名：朱友芳 性別/年齡：女/86歲 入院時間：2015.12.16 初步診斷：腦梗死 入院方式：臥床 神志：清楚 大小便：失禁 吸煙飲酒：否 飲食：清淡,,文化程度：中學 自理能力：完全受限

3、 既往史：高血壓，冠心病 病史 家族史：無 過敏史：青霉素 壓瘡風險評分：13 墜床跌倒風險評分：50,案例分析,基本信息,,,主訴：因"頭暈,視物旋轉1月,加重伴嘔吐1周"入院。病史：患者1月前因小腦梗死在我科就診，經(jīng)過對癥治療后頭暈好轉，出院，1周前家屬代訴頭暈加重，并伴有視物旋轉，伴惡心，嘔吐數(shù)次胃內(nèi)容物，因頭暈不敢睜眼，無肢體抽搐及活動障礙，無意識障礙，無耳鳴聽力下降，無復視。經(jīng)休

4、息癥狀無明顯緩解，患者為，擬診“腦梗塞”收住我科進一步診療。病程中患者無意識喪失，無肢體抽搐，無飲水嗆咳，吞咽困難，無腰痛，二便正常。近期無上感、發(fā)熱等。 體格檢查：T:36.5 ℃ P:80次/分 R:20次/分 Bp:172/94mmHg，患者神志清楚，精神萎靡，呼吸平穩(wěn)，對答尚切題，查體欠配合，營養(yǎng)發(fā)育正常。胸廓無畸形，雙側呼吸運動對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。HR80次/分，律齊，無雜音。腹（-）神經(jīng)系統(tǒng)查體

5、：雙瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反應靈敏，雙眼球運動正常，可見水平眼震，雙側鼻唇溝對稱，伸舌不偏，四肢肌張力正常，四肢肌力5-級，雙側指鼻、跟膝脛試驗陽性。閉目難立征不合作。雙側生理反射存在，雙側病理征未引出。淺痛覺對稱存在。頸軟，克氏征陰性。輔助檢查：新區(qū)CT-2015/12/16:檢查結論1.多發(fā)性腦梗死伴軟化灶2.考慮皮質下動脈硬化性腦病3.腦萎縮;新區(qū)CT-2015/12/16:檢查結論1.考慮兩肺炎癥，建議治療后復查2.兩

6、肺多發(fā)結節(jié)灶，建議隨訪3.左心室稍大。,,病情介紹,病情介紹,目前診斷：診斷：1. 多發(fā)性腦梗塞； 2. 高血壓3級 3.冠心病,病情進展及診療經(jīng)過,2015.12.16入院第2天，患者現(xiàn)仍訴頭暈，有飲水嗆咳，予以置胃管。 2015.12.17入院第3天，患者神志嗜睡，呼吸道分泌物較多，胃管通暢，病情較重，吳主任查視病人后分析：該患者診斷明確：1.多發(fā)性腦梗塞2.小腦梗死3.高

7、血壓病3級（極高危）4.冠心病 患者血電解質提示：血鉀低，故治療上加用氯化鉀補鉀，余繼續(xù)予以活血化瘀、抗感染、化痰、營養(yǎng)支持等對癥處理， 2015.12.18出現(xiàn)發(fā)熱體溫38.5。 護士長查房指示： 加強病情觀察，監(jiān)測體溫，做好胃管護理，加強皮膚護理。,病情進展及診療經(jīng)過,12.21 今日查房，患者昨夜無明顯誘因下出現(xiàn)煩躁，家屬代訴其上腹部不適、呼吸急促、胸悶氣喘，考慮肺部感染加重可能，予以呋塞米減輕心臟

8、負荷后癥狀好轉，安靜入睡，今日查體：神志嗜睡，呼吸道分泌物較多，胃管通暢，查體：Bp:134/70mmHg，雙瞳孔等大等圓，直徑3mm患者現(xiàn)病情危重，故治療上抗生素提檔，改頭孢替安為美羅培南，減少靜脈入量，下病重，告知患者家屬病情，密觀。,病情進展及診療經(jīng)過,12.25 患者胸悶氣喘癥狀好轉，今日查體：神志嗜睡，呼吸道分泌物較前減少，胃管通暢，雙肺呼吸音低，可聞及痰鳴音，查體：Bp:144/92mmHg，雙瞳孔等大等圓，直徑3m

9、m，對光反應靈敏，輔助檢查：血常規(guī)-2015/12/23:血紅蛋白124.0g/L;淋巴細胞數(shù)1.53*10^9/L;淋巴細胞%8.90%↓;單核細胞%4.6%;血小板248.0*10^9/L;紅細胞4.47*10^12/L;白細胞17.15*10^9/L↑;治療上改頭孢替安為頭孢哌酮他唑巴坦，并加用多索茶堿解痙平喘，余不變，密觀病情變化。 護士長查房指示： 加強病情觀察，協(xié)助翻身拍背，保持呼吸道通暢。,病情進展及診療

10、經(jīng)過,2016.1.4病情平穩(wěn)，停病重。2016.1.6患者胸悶氣喘癥狀好轉，無腹瀉，血壓偏低，余無特殊病情變化，今日查體：神志清楚，胃管通暢，雙肺呼吸音低，可聞及痰鳴音，查體：雙瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反應靈敏.血常規(guī)-2016/01/05:血紅蛋白110.0g/L↓;中性粒細胞%74.40%↑;血小板199.0*10^9/L;紅細胞3.98*10^12/L;白細胞9.29*10^9/L;治療上停用呋塞米，非洛地平減量.,20

11、15.12.16,P.軀體移動障礙：與腦梗塞引起的偏癱有關I 1. 安置舒適體位，患肢保持功能位 2.向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復的關系，指導進行患肢的被動功能鍛煉 3.肢體被動功能鍛煉是從小到大，循序漸進O:目標：未發(fā)肌肉萎縮（2016.1.8）,2015.12.16,P.皮膚完整性受損的危險：長期臥床,肢體偏癱有關I 1．保持床單位整潔平整、保持皮膚清潔干燥及時更換污染床單及衣物 2. 加強翻身拍背，翻身時避免拖,拉,拽,溫

12、水擦洗皮膚3.進食高蛋白維生素豐富及高熱量的食物 4.每天溫水擦浴一次O目標：無皮膚受損及壓瘡的出現(xiàn)（2016.1.8）,2015.12.16,P低效型呼吸形態(tài)：與肺部感染有關。I 1.嚴密監(jiān)測神志、瞳孔、生命體征變化； 2.抬高床頭，頭偏向一側，及時清理呼吸 道,保持呼吸道暢； 3.密切觀察，遵醫(yī)囑給予抗炎治療。 4.予以翻身拍背。O:目標：呼吸平穩(wěn)。（2016.1.6）,,P.知識缺乏 與缺乏疾病相關知識有關

13、I1.經(jīng)常巡視病房，及時為家屬解答疑問 2.向家屬講解疾病的相關知識 3.根據(jù)病人的情況給予健康教育O目標：讓家屬對疾病有基本的了解,2015.12.17,P:營養(yǎng)失調(diào)：予低于機體需要量，營養(yǎng)不足有關。I1.加強營養(yǎng)，遵醫(yī)囑按時按量給予鼻飼營養(yǎng)液和高熱量、高蛋白流質飲食；2.做好鼻飼的護理，特別是溫度和量?，F(xiàn)配現(xiàn)用，防止腹瀉阻礙營養(yǎng)吸收；3.遵醫(yī)囑按時按量給予靜脈補液4.完善各項檢查，監(jiān)測營養(yǎng)指標；5.做好皮膚的護理

14、。O:患者營養(yǎng)狀態(tài)得到改善。（2016.1.2）,,12.18患者最高體溫達38.5℃P感染：肺部感染有關I1.密切監(jiān)測生命體征變化，神志意識狀態(tài)，皮膚黏膜情況 2.遵醫(yī)囑正確用藥給予抗生素應用控制感染 3.糾正水、電解質平衡失調(diào)。O：患者10天后體溫恢復正常,,P:潛在肌肉僵硬萎縮：與機體癱瘓，長期臥床有關。I: 1.保持肢體功能位，避免受壓，維持關節(jié)活動度；2.每日進行肢體功能鍛煉，每日兩次，每次15-20min,由遠

15、心端向近心端輕柔、緩慢有節(jié)律地按摩；3.被動關節(jié)運動和按摩肢體，以免形成關節(jié)強直 手足攣縮、變形和神經(jīng)麻痹；4. 防止足下垂.O:患者全身肌肉未出現(xiàn)萎縮。,,P.語言溝通障礙：與梗塞部位有關I 1.評估病人的語言能力2.多與病人進行語言、非語言類的溝通交流與病人對話要用簡單易懂的話語，表達清楚而緩慢，并給與充分的時間回答 2.病人不能清楚表達意圖而煩躁時應給與安慰，指導通過身體語言彌補和表達說話內(nèi)容。3.執(zhí)行操作時嚴格執(zhí)行

16、查對制度O 患者暫時無法言語,,潛在并發(fā)癥：非計劃拔管1..密切觀察，家屬24h看護 2.加強健康宣教與巡視 3.必要時使用約束帶潛在并發(fā)癥 再發(fā)梗塞1.密切觀察患者神志瞳孔變化。2.注意患者生命體征變化。O7：患者住院期間未發(fā)生窒息，非計劃性拔管及再發(fā)梗塞現(xiàn)象,保持樂觀精神狀態(tài)飲食指導養(yǎng)成良好生活習慣定期測血壓、重視發(fā)病先兆 按時服藥定期復查康復鍛煉,,,,健康教育,下階段護理重點,預防再復發(fā),預防再復發(fā)