月份教學查房主動脈夾層

1、一例腹主動脈瘤患者的治療與護理,肝膽血管外科孫敏,教 學 目 標,,掌握護理措施,熟悉出院指導,了解定義與病因,了解分型,熟悉臨床癥狀,主要內容,病史介紹,相關知識,圍手術期護理,健康教育,病史介紹,姓名：胡良成 年齡：62歲 性別：男 住院號：201431001主訴：患者系“體檢發(fā)現(xiàn)腹主動脈瘤1天”入院。診斷：胸-胸主動脈瘤、高血壓病生命體征：T：36 ℃ P：60次/分 R：18次/分 BP：160/90mmH

2、g查體：神清，精神可，皮膚鞏膜無黃染，雙下肢無腫脹。既往史：高血壓病史多年過敏藥物：無,病史介紹,,輔助檢查,CTA示：胸腹主動脈瘤。胸片示：胸主動脈硬化心超：升主動脈瘤樣擴張,病史介紹,治療過程11.11：測血壓160/90mmHg，遵醫(yī)囑予硝酸甘油靜脈泵入， 根據(jù)血壓值調節(jié)泵入速度，并予心電監(jiān)護應用。11.15:口服藥： 厄貝沙坦1片qd，琥珀酸美托洛爾片qd，苯磺酸氨氯地平片1片qd 。12.1：在介入科DS

3、A機下在全麻下行胸主動脈瘤腔內隔絕術，于11:50返回病房，測P：76次/分 R：20次/分 BP：122/77mmHg.術后診斷：胸主動脈夾層動脈瘤。,病史介紹,治療過程：術后予心電監(jiān)護 ，氣墊床應用。術后帶回腹股溝區(qū)切口負壓引流管一根，外露：57cm，引出淡血性液體。術后遵醫(yī)囑予活血抗炎對癥處理。12.1：一級護理，禁食水12.2：低脂流質飲食12.5：予撤除心電監(jiān)護。12.7：予拔出負壓引流管。12.7：二級護理，測血

4、壓Q6h,病史介紹,護理體檢,相關知識,定義：因為動脈中層結構破壞，動脈壁不能承受血流沖擊的壓力而形成的局部或者廣泛性的永久性擴張或膨出。真性動脈瘤即動脈壁的膨出或擴張部分包括了動脈壁的全層。如果動脈的某種膨出不符合上述條件，即稱假性動脈瘤。夾層動脈瘤是假性動脈瘤中很重要的一類。,相關知識,病理病因：動脈粥樣硬化和高血壓被認為是腹主動脈瘤的最基本的病因。遺傳性因素在腹主動脈瘤的發(fā)展中起一定作用。,相關知識,根據(jù)夾層部位及累及

5、范圍分為StandfordA型和B型,A型：累及升主動脈和弓部主動脈，夾層遠端可止于不同部位,B型：僅累及降主動脈起始以遠的部分,相關知識,分型：,根據(jù)病程進展分為,急性期：發(fā)病2周內,慢性期：2個月以后,亞急性期：2周至2個月,,,相關知識,臨床表現(xiàn)：疼痛壓迫癥狀栓塞癥狀腹部搏動性包塊破裂癥狀,相關知識,疼痛：是腹主動脈瘤較為常見的臨床癥狀。部位多位于腹部臍周，兩肋部或腰部，疼痛的性質可為鈍痛、脹痛、刺痛或刀割樣疼痛。突然的

6、劇烈腹痛往往是腹主動脈瘤破裂或急性擴張的特征性表現(xiàn)。壓迫癥狀：（1）腸道壓迫癥狀：表現(xiàn)出腹部不適，飽滿感，食欲下降，重者會出現(xiàn)惡心、嘔吐、排氣排便停止等不全或完全性腸梗阻等癥狀。(2)泌尿系受壓迫癥狀：可出現(xiàn)腰部的脹痛、血尿等。(3)膽管壓迫癥狀：表現(xiàn)為肝區(qū)的不適和厭油膩食。栓塞癥狀 ：腹主動脈瘤的血栓，一旦發(fā)生脫落便成為栓子，栓塞其血供的臟器或肢體而引起與之相應的急性缺血性癥狀。,相關知識,腹部搏動性包塊：最常見最重要的體征，腫塊

7、多位于左側腹部，多數(shù)患者自覺心窩部或臍周圍有跳動感，這種搏動感以仰臥位和夜間尤為突出。破裂癥狀：腹主動脈瘤破裂是一種極其危險的外科急癥。典型的腹主動脈瘤破裂具有以下三聯(lián)征：突然出現(xiàn)的中腹部或彌散性腹痛，低血壓乃至輕度至重度的失血性休克及搏動性的腹部腫塊。,治療,傳統(tǒng)的手術治療：是在全麻或硬膜外麻醉下經腹或經腹膜外途徑行腹主動脈瘤切除、腎動脈水平以下的人造血管移植術。介入治療：腔內隔絕術保守治療：,治療,介入治療：腔內隔絕術適應癥

8、：　　1、 合并心、腦、肺、腎等疾病的高?；颊呋蛘吒啐g患者，無法耐受傳統(tǒng)手術，　　2、 腹主動脈瘤的形態(tài)結構適合進行腔內手術，包括近端瘤頸(動脈瘤近心端離開腎動脈的距離) ≥1.5～2cm；縱軸上瘤體成角≤60～75o；兩側髂動脈不可存在嚴重狹窄、扭曲或成角；選用直型腔內人造血管時遠端瘤頸(動脈瘤遠心端離開主動脈分叉的距離)長度不小于1.5-2cm。,治療,禁忌癥：1）動脈瘤瘤頸過短<15mm；2）瘤頸鈣化嚴重；3）瘤頸

9、內膜附壁血栓形成；4）過度扭曲（主動脈腎上段與瘤頸夾角≥60°）；5）髂動脈狹窄、鈣化等；6）造影劑過敏或腎功能衰竭患者。,治療,介入治療：在硬膜外麻醉下，經雙側腹股溝切口顯露一側或者雙側股動脈，然后通過DSA的動態(tài)監(jiān)測，經股動脈置入覆有人造血管膜的腔內支架，兩端分別固定在動脈瘤未累及的動脈壁上，從而將腹主動脈瘤體與動脈血流隔絕，而達到治療的目的。,治療,介入治療：常見并發(fā)癥腔內隔絕術后內瘺：指腔內隔絕術后，瘤腔內仍有

10、血流進入， 持續(xù)存在的內瘺可導致胸主動脈夾層動脈瘤繼續(xù)增大直至破裂。 腔內治療術后反應綜合征：指腔內治療術后以延遲性發(fā)熱和血液成分改變?yōu)橹饕攸c的癥候群。導入動脈并發(fā)癥臀部間歇性跛行與缺血性腸炎截癱,圍手術期護理,術前護理診斷1.知識缺乏2.生命體征改變的危險3.高血壓,圍手術期護理,P1：知識缺乏I1.加強疾病相關知識宣教 2.向患者介紹檢查的目的及注意事項。 3.觀察患者血壓變化。 4.保持情緒平穩(wěn)，避免劇

11、烈活動。O1:11.12患者掌握疾病相關知識,圍手術期護理,P2：生命體征改變的危險I1.心電監(jiān)護使用 2.監(jiān)測患者血壓變化，遵醫(yī)囑予硝酸甘油泵應用控制血 壓并根據(jù)血壓值及時調整泵入速度。 3.觀察患者有無頭暈等不適。4。加強安全教育。O2：11.18患者血壓控制正常，心電監(jiān)護停止使用。,圍手術期護理,P3：高血壓（160/90mmHg)I1.觀察患者血壓變化 2.囑患者進食低鹽飲食 3.遵醫(yī)囑予硝酸甘油泵

12、入應用O3：11.18患者血壓120/60mmHg。,圍手術期護理,術后護理診斷1、切口疼痛2、引流管護理3、管道滑脫的危險4、生命體征改變的危險5、自理缺陷6、知識缺乏7、體溫升高,圍手術期護理,P4：切口疼痛（疼痛語言評分為2分）I1.觀察疼痛性質及程度 2.減少不良刺激 3.靜脈鎮(zhèn)痛泵使用 4.加強心理護理O4：12.06患者疼痛語言評分為0分.,圍手術期護理,P5：引流管的護理I1.引流管予妥善固定

13、 2.保持引流通暢 3.觀察引流液量、色及性質 4.告知引流管的重要性及意義O5：12.07負壓引流管予拔除。,圍手術期護理,P6：管道滑脫的危險（管道滑脫危險因素評估為3分）I1.引流管予妥善固定 2. 告知引流管的重要性及意義 3.加強巡視O5：12.07負壓引流管予拔除。,圍手術期護理,P7：生命體征改變的危險的危險 I1.心電監(jiān)護使用 2. 監(jiān)測患者生命體征并及時記錄 3.加強巡視O7：12.05患者生命體

14、征平穩(wěn)。,圍手術期護理,P8：自理缺陷（日常生活功能評分為20分）I1.術后協(xié)助患者取舒適的臥位 2.給予生活護理，及時更換衣物 3.巡視滿足需求O8：12.02患者日常生活功能評分為95分，生活自理。,圍手術期護理,P9：知識缺乏（缺乏介入術后相關知識）I1：介紹術后疾病相關知識宣教。 2：指導患者做功能鍛煉。 3：告知患者引流管的目的及注意事項。O9：12.02患者掌握術后疾病相關知識。,圍手術期護理,P10：體溫高