第3章 脛骨高位截骨、膝關(guān)節(jié)單髁置換和全膝關(guān)節(jié)置換的適應(yīng)癥

1、3脛骨高位截骨、膝關(guān)節(jié)單髁置換和全膝關(guān)節(jié)置換的適應(yīng)癥脛骨高位截骨、膝關(guān)節(jié)單髁置換和全膝關(guān)節(jié)置換的適應(yīng)癥1前言前言單間室骨關(guān)節(jié)炎是發(fā)生于各年齡階段的常見病理改變。手術(shù)者常面臨各種各樣的手術(shù)選擇和病人（尤其是年輕病人）的高期望值。選擇時不僅要考慮醫(yī)學(xué)因素還要考慮文化差異。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療大量的膝關(guān)節(jié)病人，則應(yīng)具備開展各種手術(shù)的能力。作者的科室每年截骨術(shù)和單髁置換數(shù)量幾乎相同，另有近一半為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（Fig31）。Fig31作者醫(yī)院200

2、7年所行單間室骨關(guān)節(jié)炎手術(shù)這一章節(jié)對脛骨高位截骨、膝關(guān)節(jié)單髁置換（UKA）和全膝關(guān)節(jié)置換（TKA）適應(yīng)癥的現(xiàn)有知識進(jìn)行了總結(jié)。2患者選擇指南患者選擇指南手術(shù)選擇的主要患者因素：骨關(guān)節(jié)炎的分期韌帶的穩(wěn)定性畸形的分型和可復(fù)性年齡膝關(guān)節(jié)活動范圍肥胖患者一般狀況2.1骨關(guān)節(jié)炎的分期骨關(guān)節(jié)炎的分期截骨術(shù)是生理性手術(shù)，旨在將最大負(fù)荷區(qū)域從內(nèi)側(cè)間室向中間和外側(cè)轉(zhuǎn)移。內(nèi)側(cè)間室少量軟骨缺失行截骨術(shù)可獲得良好效果，隨著骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)展，截骨術(shù)的效果也隨之下降。

3、應(yīng)告知患者如果內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎已達(dá)4級，并有內(nèi)側(cè)相對不穩(wěn)定，截骨術(shù)后的疼痛緩解有限。HTO不適用于內(nèi)側(cè)嚴(yán)重骨缺損，外側(cè)間室關(guān)節(jié)面傾斜的寶塔型脛骨平臺（Fig32），在這種情況下，很難選擇合適的矯正角，矯正不足或過度矯正導(dǎo)致的失敗很常見，因而建議行膝關(guān)節(jié)單髁置換。HTO也不適用于外側(cè)半月板大部切除和嚴(yán)重外側(cè)骨關(guān)節(jié)炎的病例。MRI掃描對軟骨缺損的敏感性和特異性低，不應(yīng)作為手術(shù)選擇的依據(jù)。關(guān)節(jié)鏡檢查常高估外側(cè)間室的軟骨病變。脛骨軟骨面的軟化是成人

4、的常見表現(xiàn)，不應(yīng)作為HTO的禁忌癥，而股骨側(cè)軟骨的表面磨損則與之不相關(guān)，可以忽略不計(jì)，重要的是負(fù)重區(qū)的缺損區(qū)域或外側(cè)半月板缺失。對有疑問的病例，我們更依賴于應(yīng)力位X線片，外翻應(yīng)力位外側(cè)關(guān)節(jié)間隙明顯變窄是HTO和單髁置換的排除標(biāo)準(zhǔn)（Fig33）。當(dāng)高。為此必須理解ACL完整和ACL缺陷內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的形態(tài)學(xué)差別。如果ACL完好，脛骨和股骨的相對位置恒定，骨關(guān)節(jié)炎局限于生理負(fù)荷最高的脛骨平臺前方和股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面。由于股骨和脛骨的后方仍存在

5、軟骨面，內(nèi)翻畸形僅限于膝關(guān)節(jié)伸直和輕度屈曲時，而屈曲位時畸形完全得到糾正。膝關(guān)節(jié)伸直時內(nèi)側(cè)副韌帶由于前內(nèi)側(cè)間室磨損而松弛，膝關(guān)節(jié)屈曲時完整的軟骨面恢復(fù)韌帶張力而使得內(nèi)側(cè)副韌帶緊張。ACL缺陷時，脛骨相對股骨前移，接觸點(diǎn)移向脛骨平臺后方，骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生于脛骨平臺后內(nèi)側(cè)，常導(dǎo)致脛骨平臺后內(nèi)側(cè)碟形缺損，在這一期，脛骨的前方半脫位變得固定，不再能復(fù)位，雖然ACL完全缺損，臨床不穩(wěn)定反而變得不明顯。了解了上述機(jī)制，術(shù)者就可以通過仔細(xì)評估X線側(cè)位片（

6、Fig34）排除UKA的可能性，而存在慢性ACL缺陷患者仍適行HTO。如果懷疑存在外側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎，則建議行內(nèi)外翻應(yīng)力位片。若應(yīng)力位外側(cè)關(guān)節(jié)間隙消失，不建議HTO或UKA，而應(yīng)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。如果屈膝20時狹窄的內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙不能恢復(fù)正常寬度，則存在內(nèi)側(cè)副韌帶攣縮，而非典型的前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎（見Fig33），不應(yīng)行UKA。側(cè)位X線片骨關(guān)節(jié)炎累及整個脛骨內(nèi)側(cè)平臺時，也同樣不宜行UKA。在這些病例，退變進(jìn)展至全關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，或是與慢性ACL缺