普外直腸

1、31直腸癌（直腸癌（Mile’s1氣插全麻，膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾。2取下腹部正中切口，上至臍上4cm，下至恥骨聯(lián)合上緣，逐層進腹，保護膀胱。腹腔探查入術(shù)中所見。擬行Miles’手術(shù)。3用紗布條于腫瘤近端結(jié)扎后提起乙狀結(jié)腸，沿乙狀結(jié)腸系膜左側(cè)根部及降結(jié)腸發(fā)腹膜返折處剪開，并向盆腔部延長到直腸子宮陷凹。向左分離盆腔腹膜，顯露并保護左側(cè)輸尿管、卵巢血管。向右游離乙狀結(jié)腸系膜到腹主動脈分叉處。4切開乙狀結(jié)腸系膜的右側(cè)根部，上至腸系膜下動脈根

2、部，下至直腸子宮陷凹，與對側(cè)切口相會合，并認清右側(cè)輸尿管的走向。切斷腸系膜下動、靜脈，近端雙重結(jié)扎。5將降結(jié)腸外側(cè)腹膜剪開置脾曲，充分游離結(jié)腸脾曲。游離直腸至腫瘤下緣。切斷近端乙狀結(jié)腸腸管。6會陰組手術(shù)，先擴肛，再用PVPI消毒直腸內(nèi)腔。距肛3cm處切開皮膚，沿肛管游離，并分離腫塊與陰道后壁之粘連，完整游離腫塊及直腸與經(jīng)腹組會合。完整移除標(biāo)本。7沖洗盆腔，確切止血，縫合盆腔底部腹膜，重建盆底。清點器械無誤后置一胸腔引流管于肛周間隙，逐層

3、縫合會陰部切口。常規(guī)關(guān)腹。8手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中出血約400ml，術(shù)中病人血壓平穩(wěn)，麻醉效果滿意，術(shù)后標(biāo)本送病檢，病人送PACU。1.取截石位，氣根治插全麻，常規(guī)消毒鋪巾。2.取腹部正中切口，長約20cm，逐層進腹。探查腹腔，如術(shù)中所見。擬行直腸癌dixon術(shù)。3.用紗布條于腫瘤近端結(jié)扎后提起乙狀結(jié)腸，切斷乙狀結(jié)腸懸韌帶，切開乙狀結(jié)腸系膜的右側(cè)根部，至腸系膜下動脈根部，在腸系膜下動脈分出乙狀結(jié)腸動脈處，根部切斷腸直腸上動、靜脈，近端雙重結(jié)

4、扎。4.打開腹膜反折完成直腸系膜全切除（ThecompletecircumferentialmesectalexcisionTME)：直腸后在骶前筋膜前間隙內(nèi)分離，直腸前分離時保護精囊腺及前列腺，離斷兩側(cè)的直腸韌帶，游離直腸至腫瘤下緣4cm處上殘端閉合器，切割閉合。5.用荷包鉗荷包縫合乙狀結(jié)腸遠端，切斷乙狀結(jié)腸腸管，明確剩余的乙狀結(jié)腸血供可。6.從肛門口進吻合器行直腸結(jié)腸吻合。7.檢查吻合口通暢?？p合乙狀結(jié)腸系膜，縫合盆腔底部腹膜，重建

5、盆底。8.沖洗，確切止血，清點器械無誤后常規(guī)關(guān)腹。9.手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中出血約300ml，術(shù)中病人血壓平穩(wěn)，麻醉效果滿意，術(shù)后標(biāo)本送病檢，病人安返病房。19肛瘺切除術(shù)肛瘺切除術(shù)取左側(cè)臥位常規(guī)消毒術(shù)野，鋪巾。探查肛瘺外口于3點位，內(nèi)口于齒狀線，0.5%利多卡因局麻成功后沿瘺管切開皮膚、皮下組織、肛門外括約肌皮下部，完整切除瘺管，創(chuàng)面電凝止血，碘仿凡士林紗條填塞肛門術(shù)程順利，術(shù)中出血少，麻醉效果好，術(shù)后安返病房。骶麻成功后患者取截石位常規(guī)消

6、毒術(shù)野，鋪巾，探查肛瘺外口于3、5、7點位，一內(nèi)口于齒狀線，沿瘺管切開皮膚、皮下組織，探查瘺管由3點位延至5及7點，共同開口于肛門外括約肌皮下部，完整切除瘺管，創(chuàng)面電凝止血，碘仿凡士林紗條填塞肛門。術(shù)程順利，術(shù)中出血少，麻醉效果好，術(shù)后安返病房。20腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)直腸癌根治術(shù)直腸癌根治術(shù)2、切口選擇、切口選擇對于可能進行腹壁結(jié)腸造口的病人，必須術(shù)前和病人一起確定造口位置，雖然對病人來說比較殘酷，但是，一個不

7、合理的造口更可怕！醫(yī)生的一個選擇、一個決定，會對病人的生活造成巨大的影響?。?！常規(guī)采用右側(cè)旁正中或正中繞臍切口，即使有絕對把握保留肛門，也不要輕易選擇左側(cè)切口，萬一吻合口瘺，萬一腫瘤復(fù)發(fā)！開腹后最好采用腹膜連續(xù)縫合護皮。不要隨便改變已經(jīng)形成的切口習(xí)慣，就像賽車手不要隨便更換賽車一樣！直腸癌根治術(shù)直腸癌根治術(shù)3、腹腔探查、腹腔探查以前，開腹后首先要探查肝脾有無轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，腹主動脈旁有無腫大淋巴結(jié)現(xiàn)在，這些問題更多地依靠術(shù)前影像學(xué)檢查！腫塊探

8、查是重點。需要明確腫瘤位置、大小、與腹膜反折的關(guān)系、活動度，以及淋巴結(jié)情況，確定手術(shù)切除方式及范圍。確定結(jié)腸是否還有其他的腫瘤或息肉也非常重要！本來，這個過程不會有問題，但是還是有一種情況經(jīng)常被搞錯：直腸乙狀結(jié)腸交界處腫瘤或乙狀結(jié)腸下端腫瘤，經(jīng)常會與左側(cè)盆腔發(fā)生粘連，腫瘤體積較大時會封堵整個盆腔入口，容易誤以為腫瘤與盆壁固定而放棄切除。直腸癌根治術(shù)直腸癌根治術(shù)4、確定手術(shù)方式、確定手術(shù)方式對于有腹主動脈及其主要分支動脈旁淋巴結(jié)腫大的病例

9、，需要行擴大根治術(shù)。擴大根治術(shù)由于游離切除范圍大，可能嚴重損害盆腔自主神經(jīng)，造成嚴重的排尿功能和性功能障礙，因此，擴大根治同時必須是功能性擴大根治！是否保留肛門通過術(shù)前檢查可以初步判斷。但是，手術(shù)中還要根據(jù)保留結(jié)腸的長度、局部腫瘤外侵及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、手術(shù)切除能否徹底（肉眼下）、術(shù)后局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險、術(shù)后排便功能保留情況等最后決定。無論病人及家屬對保留肛門有多大期望，無論術(shù)前你對病人作出什么樣的保證，不到最后一刻，能否保留肛門，或者說是否

10、應(yīng)該保留肛門還是一個未知數(shù)！??！真正決定手術(shù)方式的不是醫(yī)生，不是病人，也不是家屬，更不是工具書，而是病情?。?！真正決定手術(shù)方式的不是醫(yī)生，不是病人，也不是家屬，更不是工具書，而是病情！??！直腸癌根治術(shù)直腸癌根治術(shù)5、游離、游離要想將直腸及腫瘤切除，必須切斷、分離許多結(jié)構(gòu)，具體結(jié)構(gòu)書上有詳細描述，我就不多說了。具體執(zhí)行這些操作時，要講究順序、層次、手法。一、合理的順序一、合理的順序應(yīng)該是前面的操作不會對后面的操作造成不良影響，最好能夠為后

11、面的操作提供便利，或者簡化操作！例如：乙狀結(jié)腸與左側(cè)腹膜的粘連會影響直腸上動脈的處理、骶前間隙的顯露、左側(cè)輸尿管和生殖血管的保護，就要首先徹底分離。雖然可以繞過復(fù)雜的粘連區(qū)，從乙狀結(jié)腸系膜左頁下方分離，但是會影響輸尿管的顯露，不利于關(guān)閉盆底腹膜和系膜裂孔。例如：結(jié)扎切斷直腸上動脈有利于骶前間隙的尋找、顯露和分離，可以防止腫瘤細胞術(shù)中擴散，可以減少下一步游離直腸時的出血，還可以有30分鐘的時間觀察預(yù)留結(jié)腸的血運情況，就應(yīng)該先進行，而不要最