普仁神外護(hù)理查房護(hù)理安全

1、腦出血病人的護(hù)理安全查房,神經(jīng)外科,定義,腦出血 原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血稱為腦出血，占急性腦血管病的20%-30%。其中大腦半球出血占80%，腦干和小腦出血占20%。,機(jī)制,高血壓→腦內(nèi)A硬化→微血管瘤―→破裂　　　　　　　　　 　　　　　　 　　　出血　高血壓→血管痙攣― ― ― →壞死、破裂,70％腦出血發(fā)生于基底節(jié)區(qū)的殼核及內(nèi)囊區(qū)。出血→血腫→顱內(nèi)容積↑　　 　↓ 　 ↓ 　　 ↓ 　 腦疝―→腦

2、干→死亡腦組織水腫―→顱內(nèi)壓↑,,,病情介紹,現(xiàn)病史 患者陳某，男，48歲，既往體健，6月4日19：30分因“突發(fā)頭痛伴嘔吐，并意識不清一小時”入院。急診CT提示：“右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室”。 入院查體 T:36.5℃,P:80次/分R:21次/分BP: 170/89mmHg 神志呈昏迷狀，呼之不應(yīng)，雙瞳左3mm右4.5mm，對光反射消失，左側(cè)肢體偏癱，右側(cè)肢體肌力約為3-4級，刺痛肢體回縮，雙側(cè)肢體肌張力偏

3、高，遵醫(yī)囑給予止血敏止血，甘露醇脫水等對癥支持治療，并完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備，密切觀察病情變化。 診療經(jīng)過 于6月5日凌晨一時在全麻下行患者在全麻下行右顳開顱探查術(shù)+腦內(nèi)血腫顯微清除術(shù)，顱內(nèi)畸型血管切除術(shù)，去骨瓣減壓術(shù)，右顳骨部分切除術(shù)，氣管切開術(shù) 術(shù)中診斷：“右側(cè)基底節(jié)區(qū)及丘腦出血；腦干出血，高血壓病3級極高危組” 術(shù)后患者轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療.于6月9日轉(zhuǎn)入普通病房.遵醫(yī)囑給予脫水．止血．預(yù)防應(yīng)激性潰瘍及癲癇．營養(yǎng)神經(jīng)等

4、對癥療．留置鼻胃管和尿管各一根。,術(shù)后護(hù)理,1 嚴(yán)密觀察病情變化：防止顱內(nèi)壓及血壓突然增高 2 皮膚護(hù)理：加強(qiáng)翻身、叩背3 合理使用脫水及血管活性藥物4 切口護(hù)理 ，及相關(guān)管道的維護(hù)5 飲食護(hù)理6 肢體功能康復(fù)訓(xùn)練,護(hù)理安全問題,,⑴再出血：與顱內(nèi)壓增高有關(guān)⑵靜脈炎：與脫水藥物的使用有關(guān)⑶感染的危險：與氣管切開，留置尿管，胃管等導(dǎo)管的護(hù)理有關(guān)⑷皮膚完整性受損的危險：與長期臥床，左側(cè)肢體癱瘓有關(guān)⑸潛在的肌肉僵硬.萎縮:

5、與左側(cè)肢體偏癱有關(guān),,用藥安全,藥物與血管,,,藥物外滲及護(hù)理對策,,滲透壓的概念,,,用于描述溶液中微粒的數(shù)量，當(dāng)水和溶液用透析膜隔開時，由于溶液含有一定數(shù)目的溶質(zhì)微粒，對水產(chǎn)生一定的吸引力，水即滲過透析膜而進(jìn)入溶液，這種對水的吸引力就叫做滲透壓。,滲透壓影響血管壁細(xì)胞水分子的移動,滲透壓與靜脈治療,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 ye

6、ars experience,滲透壓—是引起靜脈炎最相關(guān)的因素 藥物隨著配置溶液的種類不同，出現(xiàn)不同的滲透壓值。1O%葡萄糖和5%蛋白質(zhì)的腸外營養(yǎng)液,pH9的液體和藥物,以及滲透壓>500mosm/L的液體或藥物,不適合周圍靜脈輸注。,常用液體種類,等滲透壓血液的滲透壓是285毫摩爾/升生理鹽水和5%葡萄糖的滲透壓接近血液滲透壓該兩種液體不影響水分子在血管細(xì)胞的流動作為液體或溶劑都可保持穩(wěn)定狀態(tài)高滲透壓滲透壓高于3

7、40毫摩爾/升將血管細(xì)胞中水分子吸出來，造成血管內(nèi)皮細(xì)胞萎縮直至壞死10%葡萄糖不可用來作溶劑高滲液體或藥物高于600毫摩爾/升，在周邊靜脈使用會導(dǎo)致靜脈炎低滲透壓滲透壓低于240毫摩爾/升滅菌注射用水，0.45%鹽水水分子被吸入血管內(nèi)壁的細(xì)胞血管內(nèi)皮細(xì)胞過多的吸入水分子---漲破---靜脈炎,PH值的定義,pH即溶液中氫離子的濃度指數(shù)，也就是通常意義上溶液酸堿程度的衡量標(biāo)準(zhǔn)。數(shù)學(xué)上定義 pH為氫離子濃度的常用對數(shù)負(fù)值，即：

8、pH=-lg[H+].,PH值與靜脈治療,血液PH值為7.35-7.45pH9.0為強(qiáng)堿性超過正常范圍的藥物均會損傷靜脈內(nèi)膜.pH 8.0-使內(nèi)膜粗糙后，血栓形成可能性增加,,滲出與外滲的分級及處理,滲出與外滲的分級及處理,,,常見藥物外滲的類型大范圍外滲小范圍外滲藥液外滲引起局部水皰,滲出與外滲的分級及處理,大范圍外滲 輸入的藥液為刺激性大的藥液，如在四肢，局部制動，抬高患肢，用50%的硫酸鎂或95%的酒精持

9、續(xù)濕敷，配合理療，局部封閉，亦可用相對應(yīng)的藥物相拮抗，如縮血管藥物多巴胺、間羥胺、去甲腎上腺素等外滲可以用酚妥拉明、硝酸甘油、地塞米松，鈣劑可用50%的硫酸鎂、山莨菪堿（654-2）濕敷，也可用新鮮馬鈴薯切片外敷。,,滲出與外滲的分級及處理,小范圍外滲（1）外滲的藥液對組織刺激性小、容易吸收的，如普通的溶液、輔助治療的藥液，可以用濕熱敷，或用95%的酒精、50%的硫酸鎂濕敷，腫脹很快就會消退；如果所剩的藥液不多，可以一邊觀察，一邊

10、濕敷，如不再繼續(xù)外滲，可以堅(jiān)持到輸液完成。（2） 輸入的藥液為血管活性藥，局部腫脹雖不明顯，但發(fā)紅、蒼白、疼痛明顯的，必須立即更換注射部位，局部可用95%酒精持續(xù)濕敷，紅腫也會很快消失。,,滲出與外滲的分級及處理,藥液外滲引起局部水皰◆ 水皰小未破潰的盡量不要刺破，可用無醇碘伏外涂;水皰大的，碘伏消毒后用無菌注射器抽去水皰里的滲出液，再用不含醇的碘伏外涂、外敷,也有介紹用雞蛋清外敷的。水泡直徑〉2cm局部消毒 選用5ml注射器

11、在水泡最低處抽吸另取5ml注射器，抽取1%碘伏注入水泡內(nèi)，注入量以填滿原水泡，局部無腫脹疼痛等不適感為宜5-10min后用無菌干棉球輕輕按壓，使水泡表皮緊貼創(chuàng)面保持局部干燥和痂皮完整,新型敷料,液體外滲的處理 在穿刺點(diǎn)及靜脈走向部位發(fā)生紅、腫、疼痛、靜脈條索狀改變或硬結(jié)時，粘貼超薄水膠體敷料。局部的腫脹、疼痛、條索樣變、硬結(jié)及組織水腫逐漸逐漸消失，3～5d摘除敷料，局部皮膚恢復(fù)正常。,,導(dǎo)管分類,按管道滑脫對病人病情或

12、生命影響大小而分：,高危導(dǎo)管：氣管插管、氣管切開套管、T管、腦室引流管、胸腔引流管、動脈留置針、透析管、漂浮導(dǎo)管、心包引流管，尿道術(shù)后的導(dǎo)尿管等,中危導(dǎo)管：三腔二囊管、各類造瘺管、腹腔引流管,低危導(dǎo)管：導(dǎo)尿管、普通氧氣管、普通胃管，但病人病情才是決定導(dǎo)管風(fēng)險程度的基本點(diǎn)。比如氣管插管，對于要馬上拔管的病人和呼吸困難而插管的病人存在的風(fēng)險是不同的，前者可以是中危甚至低危，后者就是高危了，同樣，對于消化道大出血的病人此時三腔二囊管就是高危導(dǎo)

13、管了。,,導(dǎo)管的評估及評價,,評估內(nèi)容：留置時間、部位、深度、固定、是否通暢、局部情況、護(hù)理措施、健康宣教等,,,評價：對于各種導(dǎo)管至少每班評估記錄一次，有情況隨時評估、記錄 評估內(nèi)容應(yīng)及時記錄于病情護(hù)理記錄單上，發(fā)生導(dǎo)管滑脫，拔除各類導(dǎo)管必須及時記錄。,患者管道脫落防范與管理,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experie

14、nce,1．評估患者發(fā)生管道脫落的危險因素，做好防范指導(dǎo)，提高患者的自我防范意識。 2．向患者及家屬說明各種管道的使用目的及注意事項(xiàng)，告知適宜的活動體位及重要性。 3．各類管道標(biāo)識清楚，妥善固定與安置。 4．必要時采取保護(hù)性約束，加強(qiáng)巡視，隨時了解患者病情及檢查約束部位，認(rèn)真做好記錄，嚴(yán)格交接班。根據(jù)情況酌情安排家屬陪伴,一旦發(fā)生管道脫落，立即啟動以下程序:,welcome to use these PowerPoint tem

15、plates, New Content design, 10 years experience,1)立即報告醫(yī)生迅速采取措施，避免或減輕對患者造成損害或損害加重。 (2)認(rèn)真記錄患者管道脫落的經(jīng)過、病情變化及處理過程，做好交接班。 (3)立即向護(hù)士長報告，及時填寫“護(hù)理不良事件上報表”，上報護(hù)理部。 (4)護(hù)士長組織科室人員認(rèn)真討論、分析原因，提出改進(jìn)措施并落實(shí)。,,護(hù)理風(fēng)險與安全管理組定期進(jìn)行分析及預(yù)警，制訂防范措施，不斷改進(jìn)護(hù)

16、理工作。,（一）將專制約束帶按需要約束部位約束患者的四肢或胸部。（二）一般躁動的患者，為了防止患者自行拔管，應(yīng)將約束帶系于兩側(cè)的床欄上。（三）極度躁動患者將約束帶系于床沿，打結(jié)系于床旁。（四）約束帶松緊為肢體與帶之間能放進(jìn)1—2指為宜，約束時肢體到打結(jié)處留有余地，一般10—15cm，原則以不能拔導(dǎo)管為宜。,正確使用保護(hù)性約束工具,應(yīng)用保護(hù)性約束,1．根據(jù)病情對患者實(shí)施保護(hù)性約束，如各類插管、引流管，精神異常、意識障礙、治療不

17、配合等患者。 2．告知清醒患者或家屬，說明目的和必要性，取得患者及家屬的理解和配合，保證患者就診安全。 3．注意保護(hù)約束側(cè)的肢體皮膚，做好局部皮膚的護(hù)理，防止不必要的損傷。 4．對昏迷或精神障礙患者，若家屬不同意保護(hù)性約束則需要簽字注明。,患者皮膚壓瘡評估與報告,1．經(jīng)評估患者屬于壓瘡危險人群，應(yīng)按要求填寫“壓瘡危險因素評估表”，根據(jù)評估結(jié)果提起預(yù)警并制訂防范措施。 2．發(fā)現(xiàn)患者皮膚壓瘡，如是院外帶來，科室均應(yīng)填寫“壓瘡上報表

18、”并在24h內(nèi)向護(hù)理部上報，則院內(nèi)發(fā)生壓瘡應(yīng)在12h內(nèi)。3．密切觀察患者皮膚變化，積極采取護(hù)理措施，促進(jìn)壓瘡恢復(fù)，并準(zhǔn)確填寫“壓瘡觀察記錄單”4．患者轉(zhuǎn)科時，將危險因素評分表、壓瘡觀察記錄單轉(zhuǎn)交給轉(zhuǎn)入科室，做到床頭交接。,5．科室出現(xiàn)疑難高危壓瘡病例，可向護(hù)理部申請全院會診，管理組24小時內(nèi)組織護(hù)士長到現(xiàn)場進(jìn)行會診，并做好會診記錄，科室備案。6．患者出院時，將危險因素評分表、壓瘡觀察記錄單上護(hù)理部，科室只做登記。7．有壓瘡治療與

19、護(hù)理規(guī)范實(shí)施措施。,,患者跌倒、墜床防范與管理,1 評估患者發(fā)生跌倒、墜床的危險因素并記錄，做好防范指導(dǎo)，提高患者的自我防范意識。2 及時告知患者及家屬預(yù)防跌倒、墜床的重要意義，使其積極配合。3 對存在跌倒、墜床危險因素的患者，及時制訂防范計(jì)劃與措施，做好交接班。 4 加強(qiáng)巡視，對高危患者如意識不清、躁動不安、視力障礙、年老體弱、兒童、孕婦、行動不便及偏癱患者應(yīng)重點(diǎn)防護(hù)，并告知家屬陪伴。 5 保持病室環(huán)

20、境、地面、通道、照明等設(shè)施的安全性及功能完好。,一旦發(fā)生跌倒、墜床，積極采取處理措施：,(1)護(hù)士應(yīng)及時趕到現(xiàn)場，本著患者安全第一的原則，與醫(yī)生一起迅速采取救助措施。 (2)記錄病情及應(yīng)急處理過程，認(rèn)真做好交接班。(3)值班護(hù)士須立即向護(hù)士長報告，護(hù)士長定期組織科室人員認(rèn)真討論、分析原因，提出改進(jìn)措施并落實(shí)。 (4)及時填寫“患者風(fēng)險評估表表”，上報護(hù)士長及護(hù)理部。 護(hù)理風(fēng)險與安全管理組定期進(jìn)行分析及預(yù)警，制訂防范措施，不斷改

21、進(jìn),總 結(jié),★ 護(hù)理人員 ★ 患者方面,護(hù)理人員不能正確認(rèn)識安全管理的重要性，例如不能全面領(lǐng)會護(hù)理的核心制度，對規(guī)章制度不能徹底執(zhí)行；對患者的病情觀察不認(rèn)真，不能對患者的治療起到積極的正面作用，甚至產(chǎn)生患者死亡或者永遠(yuǎn)失去部分功能的嚴(yán)重后果.有些新參加工作的護(hù)理人員業(yè)務(wù)能力還不強(qiáng)，專業(yè)知識掌握不牢，不能有效的對一些特殊疾病進(jìn)行健康宣教，與患者或者家屬的溝通存在問題.進(jìn)行業(yè)務(wù)操作時不嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)規(guī)范，對常見

22、故障排除不力.有些護(hù)士職業(yè)道德教育不夠，護(hù)理人員缺編嚴(yán)重或者搭班分工不當(dāng)，護(hù)理人員長期超負(fù)荷工作導(dǎo)致精神和體力都處于疲勞狀態(tài)，護(hù)理質(zhì)量下降引發(fā)安全事故.,總結(jié),,,,,護(hù)理工作必須得到患者及其家屬的支持與配合，只有護(hù)患雙方相互理解、相互配合才能取得良好的護(hù)理效果.如果患者及家屬對護(hù)理工作有抵觸情緒，必然造成安全隱患.★墜床：神經(jīng)外科患者多數(shù)有意識不清、焦躁、抽搐等癥狀存在，如果床欄防護(hù)失效或者沒有給予有效的約束，都有可能使患者從床上

23、墜下而造成受傷.★跌倒：神經(jīng)外科患者大多有肢體運(yùn)動能力弱、行動受限等問題，如果護(hù)理或者陪護(hù)人員未在患者身邊攙扶，或者患者自己走過濕滑、有障礙物的地面時，非常容易造成患者摔倒受傷.,總結(jié),★走失：一部分神經(jīng)外科患者存在精神障礙，如果家屬陪護(hù)未能盡到責(zé)任，有可能發(fā)生患者走出醫(yī)院、不知所蹤的事故. ★皮膚受傷：神經(jīng)外科患者行動不便長期臥床、營養(yǎng)不能及時補(bǔ)充都引起患者自身免疫功能下降；患者認(rèn)知、感知能力差，大小便不能自控、相關(guān)檢查時對患

24、者體位處置不當(dāng)?shù)榷伎赡軐?dǎo)致患者皮膚受傷，嚴(yán)重時產(chǎn)生壓瘡.許多患者對甘露醇等脫水劑的依賴使用，引起血管和皮膚受到強(qiáng)烈刺激，當(dāng)患者有不自主的動作時針頭容易脫離血管，皮膚沾染液體后受到損傷.,總結(jié),★肺栓塞：神經(jīng)外科患者長期臥床或者手術(shù)后身體移動不便，有可能致使血液循環(huán)不暢，患者下肢可能出現(xiàn)深靜脈血栓.如果治療護(hù)理不當(dāng)，可能出現(xiàn)肺栓塞，甚至導(dǎo)致患者猝死.★拔管事故：神經(jīng)外科患者存在很多精神異常的癥狀，例如意識不清、情緒暴躁、癲癇發(fā)作等，如