感統(tǒng)測評表全

1、感統(tǒng)測評表編號：兒童姓名：性別：年齡：老師或家長姓名：兒童的生理發(fā)展與學(xué)習(xí)、情緒有密切關(guān)系，要提升學(xué)習(xí)能力，和使兒童保持良好的情緒，必先了解兒童的生理發(fā)展，因此我們設(shè)計了下面的問卷，請您根據(jù)平時對幼兒的觀察填寫。請家長簡述兒童在學(xué)習(xí)和情緒方面的困難和問題：1.2.3.4.5.6.★P目前情況★B以往曾有過★PB從小至今繼續(xù)出現(xiàn)所述情況●請與指導(dǎo)老師作客觀勾選●兒童若未到該題所指年齡，請不要圈選該題●題中情況若只呈部分現(xiàn)象而非全部，請評勾

2、該部分情況，并劃線標出沒很偶?？傆猩贍柍Ｊ牵ㄒ唬┣巴テ胶夂痛竽X雙側(cè)分化：（一）前庭平衡和大腦雙側(cè)分化：1.兒童特別愛玩旋轉(zhuǎn)圓凳，玩公園中旋轉(zhuǎn)地球或飛轉(zhuǎn)設(shè)施，不覺暈。BP□□□□□2.兒童看來正常、健康，有正常智慧，但學(xué)習(xí)閱讀或做算術(shù)特難。BP□□□□□3.在眼看得見情況下，屢碰撞桌椅、被子或旁人，方向和距離感差。BP□□□□□4.手舞足蹈，吃飯、寫字、打鼓時雙手或雙腳配合不良，常忘另一邊。BP□□□□□5.表面上左撇子，左右手都用，或尚

3、未固定偏好使用哪一只手。BP□□□□□6.大動作笨拙，容易跌倒，并不會用手支撐保護自己；拉他時顯得笨重。BP□□□□□7.語音不清晰，組合句子或編組故事困難。BP□□□□□8.看書眼睛會累，卻可以長時間看電視。BP□□□□□9.俯臥地板床上時，無法把頭、頸、胸、手腳舉高離地（如飛機狀）。BP□□□□□10.喜歡聽故事，不喜歡看書，聽的容易記住，看的卻容易忘記。BP□□□□□11走路跑跳常碰撞東西，不善與同伴投球和傳球，排隊和游戲有困難。

4、BP□□□□□(二)腦神經(jīng)生理抑制困難：腦神經(jīng)生理抑制困難：12.注意力分散，不專心，小動作多，或上課左顧右盼。BP□□□□□13.偏食或挑食：不吃水果、軟皮的事物、肉類、蛋類，只吃白飯、奶等。BP□□□□□14.害羞，見到陌生人趕緊躲避或緊張捻衣角，皺眉頭，口吃說不出話。BP□□□□□15.看電視電影，很容易激動；高興時又叫又跳，恐怖片不敢看。BP□□□□□16.嚴重怕黑，到暗處要有人陪，晚上拒絕出去，不喜歡到空屋子去。BP□□□□□

5、17.換床睡不著，換枕頭或被子睡不好，出外總是對睡眠空間擔心。BP□□□□□18.別人為他用棉棒清潔鼻子和耳朵時，他往往覺得不舒服。BP□□□□□19喜歡往親人的身上挨靠或摟抱，像被寵壞或被溺愛的孩子。BP□□□□□20.睡覺時總愛觸摸被角，抱棉被，衣物或玩具，否則會出現(xiàn)不安或睡不好。BP□□□□□感統(tǒng)評量表的使用說明感統(tǒng)評量表的使用說明感覺統(tǒng)合量表用來判斷兒童感覺統(tǒng)合能力發(fā)展程度及失常的嚴重程度。一、兒童發(fā)展核對表共64題，分有八個方

6、面。1.第1題至11題是前庭平衡和大腦雙側(cè)分化部分；2.第12題至20題是腦神經(jīng)生理抑制部分；3.第21題至34題是觸覺防御部分；（脾氣敏感）4.第35題至45題是發(fā)育期運用障礙部分；（3歲以上）5.第46題至50題是視覺空間和形態(tài)感覺失常部分；6.第51題至60題是重力不安癥部分；7.第61題至62題是心緒自我形象不良部分；（5歲以上）8.第63題至64題是近期頭痛或頭暈，學(xué)習(xí)成績下降部分。（5歲以上）兒童發(fā)展核對表，每一個問題設(shè)計簡

7、單、明確、容易懂，不受文化程度的限制。二、如何填寫兒童發(fā)展核對表正確填寫兒童發(fā)展核對表時評定兒童感覺統(tǒng)合情況的關(guān)鍵和客觀必要的。具體要求：填表人應(yīng)時了解兒童生長情況的父母（綜合家庭成員及專業(yè)教師的意見）做客觀勾選。參考BP值作填寫填寫時，要求不漏選項。學(xué)齡前兒童遇到學(xué)齡期問題可不答（6164不填）。18項目，可單獨核計分數(shù)，不受總分數(shù)影響，專業(yè)教師可作交叉分析。解釋BP含義：B：以往曾發(fā)生過；P：是目前的情況；BP時從小至今繼續(xù)出現(xiàn)的情

8、況。三、兒童發(fā)展核對表的結(jié)果評定有賴于常模的應(yīng)用1.常模適用年齡012歲兒童，學(xué)前兒童可以參考應(yīng)用。2.記分時按八個部分分別計1—5分。3.每一題都分為“沒有”計1分；“很少”計2分；“偶爾”計3分；“常?！保河?分；“總是”計5分。將每一題的分數(shù)累計起來，總分數(shù)為該部分的原始分，再將原始分轉(zhuǎn)換為“T”分。（1）T分小于30分為重度失常；（2）T分30—40分為中度失常；（3）T分40—50分為輕度失常；（4）T分505分正常值。感覺統(tǒng)