感覺統(tǒng)合測評表(含原始分與標(biāo)準分轉(zhuǎn)換表)

1、感覺統(tǒng)合基礎(chǔ)資料表感覺統(tǒng)合基礎(chǔ)資料表編號：＿＿＿＿＿姓名：＿＿＿＿＿性別：男□女□出生日期：＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日核對日期：＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日監(jiān)護人姓名：年齡：關(guān)系：職業(yè)：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：主要問題：一、母孕期情況母孕期情況：孕期：服用藥物＿＿＿＿＿被動吸煙＿＿＿＿＿營養(yǎng)狀況＿＿＿＿＿□早產(chǎn)□足月□過產(chǎn)期□自然產(chǎn)□產(chǎn)鉗□胎吸□窒息□剖腹產(chǎn)胎位：□頭位□臀位□橫位出生體重：＿＿＿＿＿千克父母生產(chǎn)時年齡：父＿＿＿歲母＿＿＿歲二

2、、二、生長發(fā)育史：生長發(fā)育史：□母乳□人工□混合斷乳時間：＿＿＿＿＿□個月會抬頭□個月會翻身□個月會爬□個月會坐□個月會走□個月會笑□個月會叫媽媽□個月會說話三、疾病史三、疾病史：健康狀態(tài)：＿＿＿＿＿＿＿□抽風(fēng)史□腦外傷史其他疾病史：＿＿＿＿＿＿＿四、四、生活環(huán)境：生活環(huán)境：養(yǎng)育者：□父母□祖（外祖）父母□外人□其他養(yǎng)育者文化程度：□博士□碩士□學(xué)士□中?！跗渌B(yǎng)育方法：父：□寬□嚴□放任□普通□不定母：□寬□嚴□放任□普通□不定養(yǎng)育者

3、與兒童溝通時間：□長□短□沒有密切程度：□很密切□密切□一般□不密切生活空間：□大□中□小被動吸煙：□有□無21脾氣不好，對親人特別暴躁，常常為瑣事無故發(fā)脾氣，遇事會強詞奪理?！酢酢酢酢?2到新的場合或人多的地方不久，就要求離開或自己跑掉?！酢酢酢酢?3輕微病后或因小事多次向人表示不想去早教中心、幼兒園、學(xué)校，對其產(chǎn)生恐懼?！酢酢酢酢?4常吮舔手指頭或咬指甲，不喜歡別人幫剪指甲。□□□□□25不喜歡臉被別人碰和幫他洗臉。洗頭或理發(fā)為最痛

4、苦的事?！酢酢酢酢?6成人幫他拉袖口和襪子，或協(xié)助穿衣服而碰他皮膚時會引起他的反感。□□□□□27游戲中或玩玩具時，擔(dān)心別人從后面逼近，為此而引起苦惱?！酢酢酢酢?8到處碰、觸摸不停，但又避免觸碰毛毯和編織玩具的表面?！酢酢酢酢?9常常喜歡穿寬松的長袖衣衫，不冷也常喜歡穿毛線衫或夾克?！酢酢酢酢?0愛談天或無接觸的交往，但很不愿意跟朋友搭肩或做肌膚接觸。□□□□□31對某些布料很敏感，不喜歡那類布料所做的衣服?！酢酢酢酢?2對自己的事物

5、很敏感，很容易動情，計劃或結(jié)果改變時不能容忍?！酢酢酢酢?3對無所謂的瘀傷，小腫塊，小刀傷等，總覺得很痛而訴怨不止?！酢酢酢酢?4頑固偏執(zhí)不合作，一直堅持依自己的方式辦事，對事沒有靈活性。□□□□□（四）發(fā)育期運用障礙：（四）發(fā)育期運用障礙：此項三歲以下（不包含三歲整）不用測此項三歲以下（不包含三歲整）不用測35三、四歲尚不會洗手，上廁所不會自行擦屁股?！酢酢酢酢?6三、四歲尚不會使用筷子，或一直用湯勺吃飯，不會拿筆?！酢酢酢酢?7四、

6、五歲不會玩騎上、爬下或鉆進去等的大玩具?！酢酢酢酢?8五、六歲不會站起來用腳蕩秋千，不會攀繩網(wǎng)或爬竹竿。□□□□□39穿脫襪子、衣服、扣紐扣、系鞋帶等動作向來非常慢，或做不來。□□□□□40上小學(xué)后尚不會自己洗澡，單腳跳、跳繩等做的不好。□□□□□41上小學(xué)后對拿筆寫字、剪貼作業(yè)、著顏色等做的不好或非常慢。□□□□□42吃飯時，經(jīng)常弄的到處都是飯?；虿?，對于收拾書桌、書包、玩具等很困難。□□□□□43做手工、家務(wù)時動作很笨拙，使用工具時

7、抓握動作很不順手?！酢酢酢酢?4在日常生活、游戲中，動作遲緩、不積極、沒效率?！酢酢酢酢?5經(jīng)常弄翻碗盤、弄灑牛奶等，需家長特別保護?！酢酢酢酢酰ㄎ澹┮曈X空間和形態(tài)感覺：（五）視覺空間和形態(tài)感覺：46玩積木、拼圖、塑膠拼搭等摞高、接長、拼裝的游戲時，動作很緩慢?！酢酢酢酢?7外出時，經(jīng)常到達不了、很難到達目的地，很容易迷失方向?！酢酢酢酢?8用蠟筆著色、鉛筆寫字時，手的動作不靈活，常超出輪廓、方格之外?！酢酢酢酢?9玩找同類、找不同的游

8、戲時速度很慢，對圖樣的異同辨別有困難。□□□□□50視覺對焦能力不強，如玩迷宮、貪吃蛇、俄羅斯方塊等游戲時，不能順利完成。□□□□□（六）本體覺（重力不安全癥）：（六）本體覺（重力不安全癥）：51走路跑跳常碰撞東西，不善與同伴投球和傳球，排隊和游戲有困難?！酢酢酢酢?2過馬路時格外小心、猶豫不決，即使是不高的地方也不敢向下看、走動。□□□□□53被抱起舉高時，表現(xiàn)出不安，很焦慮的想要著地?！酢酢酢酢?4不敢從高處往低處跳，從高處跌落時，