兒童感覺統(tǒng)合能力發(fā)展評定量表(含原始分與標(biāo)準(zhǔn)分轉(zhuǎn)換表)

1、兒童感覺統(tǒng)合能力發(fā)展評定量表兒童感覺統(tǒng)合能力發(fā)展評定量表兒童姓名:________性別:___年齡:____年級:____出生日期:________檢查日期:________兒童主要的問題或困難:親愛的家長同志：兒童的學(xué)習(xí)能力，最主要的是大腦和身體運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)的良好協(xié)調(diào)，要提高學(xué)習(xí)成績和效率，必須先了解兒童的腦及生理的發(fā)展，為此我們設(shè)計(jì)了下面的問卷，請家長根據(jù)兒童平日的表現(xiàn)認(rèn)真填寫。根據(jù)兒童的情況在“從不5”、“很少4”、“有時(shí)候3”、

2、“常常2”、“總是如此1”畫卷。題中若包括多項(xiàng)，只要有一項(xiàng)符合就算。一、前庭功能從不這樣很少這樣有時(shí)候常常如此總是如此1特別愛玩旋轉(zhuǎn)的凳椅或游樂設(shè)施，而不會(huì)暈。543212喜歡旋轉(zhuǎn)或繞圈子跑，而不暈不累。543213雖看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、門墻。543214行動(dòng)、吃飯、敲鼓、畫畫時(shí)雙手協(xié)調(diào)不良，常忘了另一邊。543215手腳笨拙，容易跌倒，拉他時(shí)仍顯得笨重。543216俯臥地板和床上時(shí)頭、頸、胸?zé)o法抬高。543217爬上爬下，

3、跑進(jìn)跑出，不聽勸阻。543218不安地亂動(dòng)，東摸西扯，不聽勸阻，處罰無效。543219喜歡惹人，搗蛋，惡作劇。5432110經(jīng)常自言自語，重復(fù)別人的話，并且喜歡背誦廣告語言。5432111表面左撇子，其實(shí)左右手都用，而且無固定使用哪支手。5432112分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。5432113對陌生地方的電梯或樓梯不敢坐或動(dòng)作緩慢。5432114組織力不佳，經(jīng)常弄亂東西，不喜歡整理自己的環(huán)境。54321二、觸覺防御15對親人特別暴

4、躁，強(qiáng)詞奪理，到陌生環(huán)境則害怕。5432116害怕到新場合，常常不久便要求離開。5432117偏食，挑食，不吃青菜或軟皮。5432118害羞，不安，喜歡孤獨(dú)，不愛和別人玩。5432119容易粘媽媽或固定某個(gè)人，不喜歡陌生環(huán)境，喜歡被摟抱。5432120看電視或聽故事容易大受感動(dòng)、大叫或大笑，害怕恐怖鏡頭。5432121嚴(yán)重怕黑，不喜歡在空屋，到處要人陪。5432122早上懶床，晚上睡不著，上學(xué)前常拒絕到學(xué)校，放學(xué)后又不想回家。54321

5、23容易生小病，生病后便不想上學(xué)，常常沒有原因拒絕上學(xué)。5432124常吸吮手指或咬指甲，不喜歡別人幫忙剪指甲。5432125換床睡不著，不能換被或睡衣，出外常擔(dān)心睡眠問題。5432126獨(dú)占性強(qiáng)，別人碰他的東西常會(huì)無緣無故發(fā)脾氣。5432127不喜歡和別人談天，不喜歡和別人玩碰觸游戲，視洗臉和洗澡為痛苦。5432128過分保護(hù)自己的東西，尤其討厭別人由后面接近他。543215.大年齡的特殊問題感覺統(tǒng)合發(fā)展評定量表感覺統(tǒng)合發(fā)展評定量表原

6、始分與標(biāo)準(zhǔn)分轉(zhuǎn)換表原始分與標(biāo)準(zhǔn)分轉(zhuǎn)換表3歲組原始分4歲組原始分5歲組原始分標(biāo)準(zhǔn)分大肌肉及平衡覺觸覺防御本體感大肌肉及平衡覺觸覺防御本體感大肌肉及平衡覺觸覺防御本體感101112131415292930303132444546474849232424252627272829293031454546474849262728282929293030313232505152525354242526272728161718192033333434

7、3550515253542728282930313232333350515253543030313132333434353655565657582829293031212223242536363737385556575859303132333334343436365556575859323333343436373839395960616263323333343426272829303939404041606162636434353536

8、3737373839396061626364353536363740404142426364656567353637373831323334354242434344656667686937383839404040414243656667686938393940414343444445676869707138393940413637383940444546464770717273744141424343434445454669707172