壓瘡的診療及護理規(guī)范

1、壓瘡診療護壓瘡診療護理規(guī)范一、一、壓瘡壓瘡分期分期分期分期臨床表床表現(xiàn)I期壓瘡局部皮膚完整，有指壓不變白的紅腫。與周圍組織相比，可能有疼痛、硬結(jié)、松軟、熱或涼等表現(xiàn)。膚色較深者不易判斷，可歸為高危人群。II期壓瘡真皮層局部缺損，表現(xiàn)為有光澤或干的淺表、開放的潰瘍，傷口床呈粉紅色，沒有腐肉或淤腫。也可表現(xiàn)為一個完整的或破潰的水泡。Ⅲ期壓瘡全皮層缺傷，可見皮下脂肪，但沒有骨骼、肌腱或肌肉暴露，有腐肉，但未涉及深部組織，可有潛行和竇道。Ⅳ期壓

2、瘡全皮層缺損，伴有骨骼、肌腱和肌肉的暴露，傷口床可能會部分覆蓋腐肉或焦痂，常常會有潛行和竇道，可能深及肌肉∕或支撐組織（如筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊）可疑深部組織損傷局部皮膚完整，呈紫色或黑色或有水泡、血泡。伴有疼痛、局部硬結(jié)、涼或熱等表現(xiàn)，可能會發(fā)展為被一層薄得焦痂覆蓋不可分期全皮層缺損，傷口床被腐肉（黃色、棕褐色、灰色或褐色）和∕或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆蓋。只有徹底清創(chuàng)后才能測量傷口真正的深度，否則無法分期。二、二、壓瘡壓瘡的診療診療

3、及護理（一）I期此期為可逆性改變，如及時消除致病原因，則可阻止壓瘡的發(fā)展。護士應(yīng)做好評估，針對病人的個體情況制定恰當有效的防護措施，并按照制定的計劃，有效改善受壓部位的微循環(huán)。使用高泡、充氣床墊，減輕局部壓力，應(yīng)用透明薄膜黏貼在發(fā)紅和容易受到摩擦力的部位，以減輕摩擦力，同時給病人翻身時不要拖拉，避免敷料卷曲。黏貼的透明膜敷料如無卷邊和脫落，通常約1周左右更換，如有滲液流出或卷邊，應(yīng)及時更換。（二）II期1、小水泡（直徑小于5mm）：未破

4、潰的小水泡要減少和避免摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收。先按傷口消毒標準消毒后，直接黏貼透氣性薄膜敷料，水泡吸收后才將敷料撕除。2、大水泡（直徑大于5mm）：大水泡可在無菌操作下加以處理。按傷口消毒標準消毒后，在水泡的邊緣用注射器抽出泡內(nèi)液體或用（4（對大且深的傷口清創(chuàng)后，基底肉芽好的傷口可請外科醫(yī)生會診，確定能否給予皮瓣移植修復(fù)術(shù)。4.部組織損傷期：此期傷口即使接受最好的治療，也可能或快速發(fā)展為深部組織的破潰。因此處理的目標是保護局部

5、，防止繼續(xù)受壓，親密觀察發(fā)展趨勢。對無血泡、黑痂者，可使用水膠體敷料；有血泡、黑硬者，可剪去泡皮，根據(jù)局部滲出量情況選擇敷料，可用水膠體或藻酸鹽，并密切觀察發(fā)展趨勢。三壓瘡的預(yù)防措施1.健康教育對病人及家屬進行教育是預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵所在。讓其了解皮膚損傷的原因和危害性，講解壓瘡的預(yù)防措施及方法，如勤換體位、勤換洗、勤檢查、勤整理、勤剪指甲、防止抓傷皮膚等，鼓勵多增強營養(yǎng)。2.緩解或移除壓力源間歇性解除壓力是有效預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵。在形成壓瘡的

6、多項因素中，局部組織長期受壓是致病的關(guān)鍵。因此，避免和減少壓力對組織的損傷是首要的關(guān)鍵措施。⑴適時的體位變換是最基本、最簡單的有效解除壓力的方法。除掌握翻身技巧外，還要根據(jù)力學(xué)原理，減輕局部壓力?？蓪嵭写策叿砜ǎ瑯嗣髋P床病人臥位及翻身時間、皮膚完整性，記錄每次翻身的時間及安排，實施壓瘡報告制度。病情危重暫不宜翻身者，應(yīng)每次1—2小時用約10cm厚的軟墊墊于其肩胛、腰骶、足跟部，增強局部的通透性，減輕受壓部位的壓力，使軟組織交替承壓。因

7、此，翻身實質(zhì)是彌補機體對生理反射活動失調(diào)的主要措施。⑵注意保護病人的骨隆突及支撐區(qū)。預(yù)防壓瘡的一個重要環(huán)節(jié)就是選擇一種適合的緩解壓力作用的器具。使用定位材料如：軟枕、棉墊等將壓瘡容易發(fā)生的部位和支撐區(qū)分開，身體空隙加軟枕支托，以加大支撐面，減少對身體某個部位的壓強；避免使用環(huán)狀器材，因為這將產(chǎn)生更多的壓力，使用減壓工具。如海綿式壓瘡墊、自制水床、脈沖式充氣床墊。不宜使用圈狀墊（橡膠圈），使壓力分布在圈狀物襯墊的皮膚組織上，導(dǎo)致單位面積上