2014出院病歷排序

1、出院病歷排序（出院病歷排序（20132013）一、病案首頁二、住院證三、入院記錄四、病程記錄(順序排)1.首次病程錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房錄、疑難病例討論、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)操作記錄、會(huì)診記錄、術(shù)前討論記錄、術(shù)前小結(jié)2手術(shù)同意書3植入性材料選擇知情同意書4.貴重藥品、材料選擇知情同意書5.麻醉知情同意書6.麻醉術(shù)前訪視記錄7.手術(shù)安全核查表8.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表9手術(shù)清點(diǎn)單10.手術(shù)護(hù)理記錄單11麻醉記錄單

2、12.手術(shù)記錄單13麻醉術(shù)后訪視記錄五、術(shù)后病程記錄六、出院記錄七、死亡記錄、死亡病例討論記錄。八、授權(quán)書、入院病情告知書；輸血治療知情同意書；特殊檢查（治療）知情同意書九、會(huì)診記錄單十、病危（重）通知單十一、檢查報(bào)告單1.病理報(bào)告單2.心電圖3.化驗(yàn)單細(xì)菌培養(yǎng)、特殊檢驗(yàn)、生化檢查、三大常規(guī)等，按順序排列）4醫(yī)學(xué)影像報(bào)告（超聲、X線攝片、CT、磁共振、內(nèi)鏡、造影等十二、體溫單（順序排列）十三、長期醫(yī)囑單（順序排列）十四、臨時(shí)醫(yī)囑單（順序

3、排列）十五、血糖監(jiān)測記錄單病重患者護(hù)理記錄單十六、病歷評分表病歷單項(xiàng)否決項(xiàng)病歷單項(xiàng)否決項(xiàng)1、病案首頁主要醫(yī)療信息未填寫(空白首頁)2、傳染病漏報(bào)3、血型、HBSAg、HCVAb、HIVAb書寫錯(cuò)誤4、入院記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成5、首次病程記錄未在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完6、首次病程記錄中無病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計(jì)劃之一者7、入院48小時(shí)內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄、72小時(shí)內(nèi)無副主任以上職稱醫(yī)師查房記錄8、醫(yī)師在交、接班后24小時(shí)內(nèi)

4、未完成交、接班記錄或無交、接班記錄9、患者24小時(shí)內(nèi)未完成轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄或無轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄10、對危重癥者不按規(guī)定時(shí)間記錄病程11、疑難或危重病例無科主任或主(副主)任醫(yī)師查房記錄12、搶救記錄中無參加者的姓名及上級醫(yī)師意見13、無特殊檢查、特殊治療、輸血及有創(chuàng)檢查、操作知情同意書或無患者簽字14、中等以上手術(shù)無術(shù)前討論記錄15、新開展的手術(shù)及大型手術(shù)無由科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師簽名確認(rèn)16、無主治及以上的上級醫(yī)師簽名確認(rèn)診療方案、手術(shù)方

5、案17、無麻醉記錄18、手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成(缺手術(shù)者簽名視為24小時(shí)內(nèi)未完成)19、無手術(shù)記錄20、植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中21、無死亡搶救記錄22、搶救記錄未在搶救后6小時(shí)內(nèi)完成23、缺死亡家屬同意尸檢的意見及簽字記錄24、缺出院(死亡)記錄或未按時(shí)完成出院(死亡)記錄25、無死亡討論記錄26、產(chǎn)科無新生兒出院記錄，無新生兒腳印及性別前后不符27、缺住院期間對診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告28、病歷中摹