出院小結(jié)

1、出院小結(jié)姓名：住院號(hào)：姓名：性別：年齡：族別：入院日期：共住院：出院日期：出院原因：入院診斷：缺血性心臟病，急性下壁心肌梗死、新功能I級(jí)出院診斷：急性下壁心肌梗死、缺血性心臟病、新功能I級(jí)、糖尿病、高脂血癥（入院時(shí)主要病史、體征、主要的政治經(jīng)過出院時(shí)的癥狀、體征、檢查情況等）該患緣于7天前活動(dòng)后出現(xiàn)胸骨后疼痛，性質(zhì)為燒灼樣痛，范圍越手掌大小，無放散，伴心悸、胸悶，無頭暈、心痛，無惡心、嘔吐，無大汗、面色蒼白，無暈厥，無呼吸困難，疼痛與呼

2、吸、體位、進(jìn)食無明顯關(guān)系，休息58分鐘后癥狀自行緩解，未在意。上述癥狀間斷發(fā)作，性質(zhì)同前，多于活動(dòng)后出現(xiàn)，未系統(tǒng)診治。2小時(shí)前無明顯誘因再次出現(xiàn)上述癥狀，部位、性質(zhì)同前，程度較前加重，持續(xù)1小時(shí)不緩解，就診與我院急診，行心電圖檢查，提示“下壁心肌梗死”，急診以“急性心肌梗死”收入院。既往：吸煙20年，平均20支天，戒煙10年。入院查體：血壓：10060mmHg，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干、濕啰音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，未見心前區(qū)異常

3、搏動(dòng)。心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)0.5厘米，無抬舉性心尖搏動(dòng)，未觸及震顫。叩診心相對(duì)濁音界未見擴(kuò)大，心率60次分，節(jié)律規(guī)整，心音正常，A2〉P2，未聞及額外心音及雜音，未聞及心包摩擦音。肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。輔助檢查：肝功：谷草轉(zhuǎn)氨酶45UL，肌酸激酶同工酶27.3UL，葡萄糖14.94mmolL，尿酸616umolL，肌酐121.4umolL，尿常規(guī)【尿】：葡萄糖（GLU）3(28)mmoll，比重（SG）1.010，

4、心肌標(biāo)志物【血清】：肌鈣蛋白2.75ngml，肌紅蛋白314.20ngml，肌酸激酶同工酶42.10ngml，心肌酶：谷草轉(zhuǎn)氨酶58UL，肌酸激酶547UL，肌酸激酶同工酶49.0UL，空腹血糖6.71mmolL，血脂：甘油三酯1.91mmolL，糖化血紅蛋白【全血】：8.30%，心電圖示：竇性心律，心電軸不騙，不正常心電圖，下壁心肌梗塞。行冠狀動(dòng)脈造影檢查，見左主干未見明顯狹窄，前降支近段狹窄約70%，回旋支近中段狹窄約80%，右冠狀

5、動(dòng)脈近段閉塞。經(jīng)李淑梅主任醫(yī)師及祝金明副主出院病歷姓名：住院號(hào)：入院記錄姓名：性別：年齡：婚姻狀況：民族：職業(yè)：出生地：病史陳述者：入院時(shí)間：記錄時(shí)間：病史主訴：陣發(fā)性胸骨后疼痛7天，加重2小時(shí)現(xiàn)病史：該患緣于7天前活動(dòng)后出現(xiàn)胸骨后疼痛，性質(zhì)為燒灼樣痛，范圍越手掌大小，無放散，伴心悸、胸悶，無頭暈、心痛，無惡心、嘔吐，無大汗、面色蒼白，無暈厥，無呼吸困難，疼痛與呼吸、體位、進(jìn)食無明顯關(guān)系，休息58分鐘后癥狀自行緩解，未在意。上述癥狀間斷

6、發(fā)作，性質(zhì)同前，多于活動(dòng)后出現(xiàn)，未系統(tǒng)診治。2小時(shí)前無明顯誘因再次出現(xiàn)上述癥狀，部位、性質(zhì)同前，程度較前加重，持續(xù)1小時(shí)不緩解，就診與我院急診，行心電圖檢查，提示“下壁心肌梗死”，急診以“急性心肌梗死”收入院。病程中無反酸、噯氣、腹脹，無意識(shí)障礙及肢體活動(dòng)障礙，無事物模糊、黑蒙，無咳嗽、咳痰、發(fā)熱、盜汗、咯血，無惡心、嘔吐、無腹痛、腹瀉、便秘，無尿頻、尿急、尿痛，精神、睡眠、飲食尚可，大小便正常，體重正常。既往史：否認(rèn)高血壓病、糖尿病史

7、。否認(rèn)青光眼病史、甲狀腺疾病、腦血管疾病、自身免疫系統(tǒng)疾病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病及其接觸史。否認(rèn)藥物、食物過敏史。否認(rèn)手術(shù)、外傷及輸血史。個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史：畜生并生活在當(dāng)?shù)亍?。未到過瘧疾、肺吸蟲、血吸蟲病等行區(qū)。無特殊毒物接觸史。吸煙20年，平均20支天，戒煙10年，無飲酒嗜好。否認(rèn)性病及冶游史。已婚，配偶健康。無其他特殊家族病史可記載。體格檢查體溫：36.5℃脈搏：60次分呼吸：18次分血壓：10060mmHg發(fā)育正