120出診院前急救病歷及告知書

1、人民醫(yī)院120出診院前急救病歷病案號(hào)：（填寫和或鉤出）患者姓名：性別：□男□女年齡：科別：□急診科□科住址單位聯(lián)系電話：發(fā)病現(xiàn)場：報(bào)警電話：□經(jīng)120□來電時(shí)間：年月日時(shí)分出診時(shí)間：時(shí)分到達(dá)現(xiàn)場時(shí)間：日時(shí)分離開現(xiàn)場時(shí)間：日時(shí)分送達(dá)地點(diǎn)：□本院□送達(dá)時(shí)間：日時(shí)分主訴主訴：病史提供：（□患者□親友□他人）主要病史主要病史：主要體征主要體征：T℃，P次分，R次分，BPmmHg(kPa)意識(shí)：□正?！跄：跽巴趸杳浴鯁适祝骸跽！鯏U(kuò)大□縮

2、小□不等對光反射：□正常□遲鈍□消失皮膚：□正?！跎n白□發(fā)紅□黃染□青紫□濕冷與診斷相關(guān)的必要體檢記錄（頭、頸、胸、心、肺、腹、腰、脊柱、四肢等）：輔助檢查輔助檢查：□血糖□SaO2□心電圖□其他初步診斷初步診斷：搶救記錄搶救記錄（包括急救措施和藥物）：院前病情轉(zhuǎn)歸：□好轉(zhuǎn)□無變化□加重□死亡：□到達(dá)時(shí)已死亡□經(jīng)現(xiàn)場急救無效□途中死亡出診結(jié)果：□拒絕治療□現(xiàn)場治療□送往醫(yī)院□拒絕送院□轉(zhuǎn)送上級醫(yī)院出診醫(yī)生：出診護(hù)士：出診司機(jī)：填寫說明1