衛(wèi)生院病歷質(zhì)量獎懲制度

1、1醫(yī)療文書質(zhì)書質(zhì)量控制量控制實(shí)施方案施方案為了進(jìn)一步落實(shí)醫(yī)療核心制度，提高醫(yī)院醫(yī)療文書書寫質(zhì)量，完善醫(yī)院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量控制措施，規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，特制定本方案。一、一、組織領(lǐng)導(dǎo)組織領(lǐng)導(dǎo)：醫(yī)院成立醫(yī)療文書質(zhì)量控制領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)對全院醫(yī)療文書書寫的質(zhì)量進(jìn)行檢查，提出整改意見及獎懲措施，監(jiān)督整改落實(shí)情況。組長：負(fù)責(zé)對全院醫(yī)療文書質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督落實(shí)。副組長：負(fù)責(zé)對住院病歷、住院護(hù)理文書、醫(yī)囑、申請單進(jìn)行檢查、評分、并提出整改措施

2、及獎懲意見負(fù)責(zé)對門診病歷、門診處方、門診護(hù)理文書、各種門診知情同意記錄、溝通記錄等進(jìn)行檢查、評分、并提出整改措施及獎懲意見成員：負(fù)責(zé)整理記錄醫(yī)療文書檢查中存在的問題，協(xié)助檢查門診相關(guān)醫(yī)療文書。對門診醫(yī)療文書負(fù)責(zé)，協(xié)助對住院病歷、醫(yī)囑的檢查，并對門診醫(yī)療文書中存在的問題進(jìn)行督促整改。協(xié)助對住院病歷中護(hù)理文書進(jìn)行檢查。對住院病歷質(zhì)量負(fù)責(zé)，協(xié)助對門診醫(yī)療文書的檢查，并對住院病歷中存在的問題進(jìn)行督促整改。對住院病歷中護(hù)理文書書寫質(zhì)量負(fù)責(zé)，協(xié)助對

3、門診護(hù)理文書的檢查。3扣責(zé)任人每份100元。第四條、書寫日常病程記錄時，要按照病歷書寫規(guī)范中規(guī)定的時限認(rèn)真及時書寫，未按規(guī)定時間書寫的，漏記一次扣當(dāng)事人100元，上不封頂。第五條、住院病歷中必須體現(xiàn)三級醫(yī)師查房制度，主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成，主任或副主任醫(yī)師（或副院長）查房應(yīng)72小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見，并審核簽字，未按要求完成扣責(zé)任人每份100元。第六條、醫(yī)囑書寫不規(guī)范、字跡不清楚或

4、藥名書寫未使用通用名，不完整、使用不規(guī)范的縮寫和化學(xué)元素符號、商品名，不書寫藥物劑型、劑量、用法的、滴速；一處扣責(zé)任人100元。有涂改的一處扣責(zé)任人100元。第七條、交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。未按要求完成扣當(dāng)事人每次50元。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出科室，患