picu中腦功能監(jiān)測(cè)

1、PICU中的腦功能監(jiān)測(cè),首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院錢素云,PICU中腦損害患者,所占比例較高，約25%-30%病種多樣驚厥發(fā)生率高嚴(yán)重腦損害甚至腦死亡常見 需不同方式腦功能監(jiān)測(cè)—程度、療效、預(yù)后,修正的Glasgow評(píng)分適用于嬰兒和兒童,ICU的腦功能監(jiān)測(cè),傳統(tǒng)上醫(yī)生認(rèn)為神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查是提示預(yù)后的最好指標(biāo)在昏迷病人用處較小創(chuàng)傷后腦損害缺氧性腦病體格檢查可能不可靠影像學(xué)檢查可能幫助不大 CT不能確定彌散性軸索

2、損傷，不穩(wěn)定患者很難快速完成MRI檢查,ICU的腦功能監(jiān)測(cè),對(duì)意識(shí)喪失患者沒有可靠方法全面評(píng)估大腦皮層損害對(duì)已受損害的大腦有必要進(jìn)行監(jiān)測(cè)目的是減少繼發(fā)性腦損害侵入性監(jiān)測(cè) 適用于可疑的顱內(nèi)高壓,內(nèi)容提要,非侵入性監(jiān)護(hù)方法腦電圖（EEG）經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）誘發(fā)電位（SSEP）近紅外光譜分析(NIRS)侵入性監(jiān)護(hù)方法 -顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè),腦電圖（EEG）,腦電圖（EEG）,非侵入性, 動(dòng)態(tài)評(píng)估腦功能 在ICU有多種適應(yīng)

3、癥:發(fā)現(xiàn)非驚厥性發(fā)作，并確定意識(shí)障礙患者發(fā)作特征 后續(xù)治療的監(jiān)護(hù) (例如鎮(zhèn)靜深度，難治性驚厥持續(xù)狀態(tài)誘發(fā)昏迷)發(fā)現(xiàn)局灶病變 (缺血、出血)預(yù)后 (例如心跳驟停后腦損害、創(chuàng)傷性腦損害),腦電圖（EEG）,EEG 是反應(yīng)丘腦皮層功能的良好指標(biāo)是提示預(yù)后不良的良好指標(biāo)肌陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài), 全面爆發(fā)抑制, 背景波衰減, 對(duì)外部刺激無(wú)反應(yīng)正常的后部主導(dǎo)節(jié)律和電活動(dòng)提示預(yù)后良好,持續(xù)腦電圖監(jiān)測(cè),非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài): 8-48%的I

4、CU昏迷病人可有非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)由于隱性驚厥的間斷發(fā)作特征，持續(xù)性腦電圖監(jiān)測(cè)的檢出率高于常規(guī)腦電圖驚厥狀態(tài)病史: 48%的病人在驚厥持續(xù)狀態(tài)后進(jìn)行24小時(shí)的持續(xù)腦電圖監(jiān)測(cè)14%有非驚厥性癲癇發(fā)作,腦電圖在PICU的應(yīng)用,幾項(xiàng)小樣本研究顯示，昏迷兒童腦電圖應(yīng)用意義與成人一致認(rèn)為伴急性腦病的危重患兒常有非驚厥性癲癇發(fā)作，如果沒有腦電圖監(jiān)測(cè)，則不能發(fā)現(xiàn)可能也有助心跳驟?；蛉毖跣阅X損害判斷預(yù)后,,雙頻指數(shù)（BIS）,用于監(jiān)測(cè)昏迷

5、的年輕成人非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài),腦電圖-小結(jié),持續(xù)腦電監(jiān)測(cè)是ICU對(duì)危重兒童進(jìn)一步治療、降低繼發(fā)腦損害、判斷預(yù)后有幫助的非侵入性工具在治療性低體溫的復(fù)溫過(guò)程中使用因BIS更簡(jiǎn)單和容易解釋，可能更適用于ICU監(jiān)護(hù)對(duì) BIS 在 PICU的應(yīng)用價(jià)值需積累更多的經(jīng)驗(yàn),經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）,使用手持式多普勒傳感器（置于頭皮表面）的非侵入性超聲技術(shù)，測(cè)量顱內(nèi)和顱外動(dòng)脈的血流搏動(dòng)和速率,經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）,TCD利用穿過(guò)顱骨的超聲波

6、來(lái)測(cè)量Willis環(huán)的動(dòng)脈血流常選擇MCA-M1段、ACA-A1和PCA-P1. TCD只測(cè)量血流與其他監(jiān)測(cè)方法一樣，是一種趨勢(shì)工具取決于技術(shù)人員是中風(fēng)的潛在篩查工具,TCD能預(yù)測(cè)兒童嚴(yán)重創(chuàng)傷性腦損害的顱高壓,117 例兒童全部行非侵入性TCD侵入性顱內(nèi)壓 (ICP) 和腦灌注壓(CPP)監(jiān)測(cè)作為顱內(nèi)高壓(ICH)的金標(biāo)準(zhǔn)平均年齡 7.6 ± 4.4 歲初始Glasgow評(píng)分中位數(shù)為 6.,Melo et a

7、l, Childs Nerv Syst. 2011,TCD能預(yù)測(cè)兒童嚴(yán)重創(chuàng)傷性腦損害的顱高壓,入院時(shí)TCD 診斷顱內(nèi)壓升高的敏感率為 94%預(yù)測(cè)腦灌注壓異常的敏感率為 80%,Melo et al, Childs Nerv Syst. 2011,心肺復(fù)蘇后腦血流監(jiān)測(cè),TCD頻譜可分為低灌注組高灌注組大致正常組 低和高灌注組最高Glasgow評(píng)分明顯低于大致正常組；而放棄和死亡數(shù)明顯高于大致正常組（P<0.01）

8、 《中華急診醫(yī)學(xué)》2005，14（5）：377-379,低灌注、高灌注和大致正常TCD,,經(jīng)顱多普勒超聲-小結(jié),顱高壓、昏迷腦死亡新生兒缺氧缺血性腦病中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染動(dòng)脈導(dǎo)管未閉,兒童系統(tǒng)性紅斑狼瘡心肺復(fù)蘇后腦血流監(jiān)測(cè)顱內(nèi)出血并腦血管痙攣體外膜肺,體感誘發(fā)電位（SSEP）,軀體感覺系統(tǒng),自皮膚、骨骼肌肉系統(tǒng)和內(nèi)臟向皮層提供感覺信息軀體感覺的傳入通路涉及脊髓、腦干和前腦的無(wú)數(shù)運(yùn)動(dòng)通路

9、、自主神經(jīng)反射通路和反射中樞回饋環(huán)路傳入通路向上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)(ARAS)提供興奮輸入調(diào)節(jié)睡眠和清醒,體感誘發(fā)電位,主要峰波- N20 是主要大腦體感皮層的反應(yīng), 出現(xiàn)于正中神經(jīng)電刺激后20 msec 缺如- 刺激時(shí)沒有向上偏轉(zhuǎn)的波形,體感誘發(fā)電位,SSEP結(jié)果可較好地預(yù)測(cè)不可恢復(fù)的昏迷。 昏迷的缺氧缺血性腦病的成人如沒有SSEP 反應(yīng)，意識(shí)恢復(fù)的可能性<1%,體感誘發(fā)電位,

10、創(chuàng)傷性昏迷的成人和青少年，若沒有SSEP反應(yīng)意識(shí)恢復(fù)的可能性2-7%僅1% 恢復(fù)良好,體感誘發(fā)電位,對(duì)兒童，即使沒有SSEPs，7%恢復(fù)意識(shí)2/3 為非嚴(yán)重致殘,,結(jié)論：CPR后1-3天或以后刺激正中神經(jīng)時(shí)雙側(cè)SSEP N20波缺如提示預(yù)后不良推薦：1-3天內(nèi)雙側(cè)皮層SSEP（ N20波）缺如可用于預(yù)測(cè)預(yù)后不良（推薦級(jí)別B）,,結(jié)論: 第3天的 SSEP 與功能性預(yù)后關(guān)系最強(qiáng)。第3天的 SSEPs與信息處理速度、短期記憶、創(chuàng)傷

11、后腦損害后1年的工作能力相關(guān),SSEP-小結(jié),基于成人和兒童的研究， SSEP(特別是雙側(cè)N20反應(yīng)缺如）) 可預(yù)測(cè)死亡或嚴(yán)重致殘可能有助家庭出于長(zhǎng)期考慮做出決定低年齡兒童有較好的恢復(fù)潛力SSEP在判斷神經(jīng)認(rèn)知和功能預(yù)后中的作用需進(jìn)一步研究,近紅外光譜分析（NIRS）,Jobsis (1977)首先介紹NIRS概念監(jiān)測(cè)活體組織氧合情況的非創(chuàng)傷性、可視性方法傳輸?shù)墓鈴?qiáng)度隨腦氧代謝情況變化而變化,近紅外光譜分析在兒科的應(yīng)用,198

12、5: Brazy 和 Lewis 報(bào)告首先將NIRS應(yīng)用于重癥早產(chǎn)兒腦氧合情況的床旁監(jiān)測(cè)1991: Greeley 等將NIRS用于先心病手術(shù)過(guò)程中腦氧合情況和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),近紅外光譜分析在兒科的應(yīng)用,神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后已經(jīng)取代死亡率 作為先心病手術(shù)預(yù)后的首要指標(biāo)使用NIRS來(lái)幫助發(fā)現(xiàn)和處理與腦損傷有關(guān)的特殊情況已獲廣泛認(rèn)同但其準(zhǔn)確性受到質(zhì)疑,近紅外光譜分析,大多數(shù)組織對(duì)最接近可見光(700-1000 nm)的紅外光線有相對(duì)透過(guò)性近

13、紅外光線可穿過(guò)深部組織來(lái)探測(cè)氧合血紅蛋白和去氧合血紅蛋白,近紅外光譜分析,rSO2 代表額葉的區(qū)域性氧平衡狀態(tài)，或經(jīng)腦組織攝取氧后大腦靜脈的氧貯備能力這是一種假設(shè)靜脈和動(dòng)脈血的比例為75:25的靜脈加權(quán)樣本,近紅外光譜,近紅外光線穿過(guò)頭皮、顱骨、硬腦膜、 蛛網(wǎng)膜下腔到達(dá)腦組織，反射光回到兩個(gè)光感受器,NIRS-不能用于腦死亡評(píng)估,,臨床應(yīng)用,優(yōu)點(diǎn)非侵入性持續(xù)監(jiān)測(cè) rSO2不需脈沖血流 (可用于體外循環(huán)和ECMO）,NIRS-臨床

14、應(yīng)用,多項(xiàng)研究顯示 NIRS在下列情況有用:神經(jīng)系統(tǒng)損害時(shí)的腦灌注 (特別是新生兒)新生兒腦氧合和血流動(dòng)力學(xué)先心病兒童的腦灌注先心病手術(shù)過(guò)程中的腦灌注先心病術(shù)后的腦灌注,NIRD-局限性,不像脈氧飽和度，rSO2沒有“正常值”- 在兒科，即使沒有低氧血癥臨床表現(xiàn)的兒童，其基線值也有很大變異 外部光源可致嚴(yán)重干擾在真實(shí)的光線路徑長(zhǎng)度測(cè)量中，個(gè)體間組織構(gòu)成的差異可導(dǎo)致10-15%的變異,NIRD-局限性,不了解不同血管床分布的

15、準(zhǔn)確比例 (動(dòng)脈、 毛細(xì)血管、靜脈)，而是假設(shè)為75:25- 但氧飽和度不變情況下，血容量變化可影響血液分布 (例如頭部體位變化)青紫型先心病為50:50只是區(qū)域性測(cè)定-其他部位缺血可能被忽略,NIRS-小結(jié),許多專家同意NIRS可能是神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)的輔助手段影響腦部氧飽和度的因素很多不應(yīng)作為評(píng)估腦死亡的輔助方法,NIRS-小結(jié),變化趨勢(shì)，而不是某一特定數(shù)值，可用于指導(dǎo)治療。現(xiàn)有兒科文獻(xiàn)提示，低于35-40%，或在基線基礎(chǔ)上下降

16、20%，提示潛在大腦缺氧缺乏能改善預(yù)后的證據(jù)需進(jìn)一步研究,腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)與技術(shù)規(guī)范（兒童質(zhì)控版）,意義：推動(dòng)我國(guó)器官移植的發(fā)展適用年齡范圍：＞28天~18歲,判定的先決條件,1、昏迷原因明確2、排除了各種原因的可逆性昏迷,臨床判定,1、深昏迷2、腦干反射消失3、無(wú)自主呼吸：靠呼吸機(jī)維持通氣，自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)證實(shí)無(wú)自主呼吸以上三項(xiàng)臨床判定必須全部具備,,確認(rèn)試驗(yàn),1、腦電圖（EEG）：EEG顯示電靜息2、經(jīng)顱多普勒超聲