消化功能監(jiān)測

1、復(fù)習(xí),,消化功能監(jiān)測和消化系統(tǒng)危重病護(hù)理,,教學(xué)目標(biāo)：,1.掌握腹內(nèi)壓監(jiān)測定義、方法、意義及護(hù)理2.掌握胃黏膜PHi,,,,肌肉和軟組織,,脊柱和腰大肌,,,,,腹內(nèi)壓的概念 intra-abdominal pressure,IAP,“IAP”是指腹膜腔內(nèi)的壓力正常大約5mmHg,成年危重病人5-7mmHg1mmHg＝1.36cmH2Og,,,腹內(nèi)高壓（intra-abdominal hypertension IAH）,是

2、指4～6小時(shí)內(nèi)3次準(zhǔn)確的測量腹內(nèi)壓其最小值﹥12mmHg對(duì)人體器官功能產(chǎn)生不良影響,,,腹內(nèi)壓升高的常見病因,限制腹壁擴(kuò)展的情況 燒傷焦痂、加壓關(guān)閉腹腔或腹壁缺損和巨大切口疝修復(fù)所造成的腹外擠壓經(jīng)足量液體復(fù)蘇后急性進(jìn)行性內(nèi)臟水腫：感染性休克（重癥胰腺炎并有急性化膿性膽管炎）我國多見。失血性休克,,積氣,,積水,,腫瘤,燒傷,,大量液體復(fù)蘇,,腹腔間隔綜合征,（Abdominal Compartment Syndrome，AC

3、S）是指4～6小時(shí)內(nèi)3次準(zhǔn)確的測量腹內(nèi)壓，其最小值﹥20mmHg并有器官功能不全,ACS是一種危重征象，可影響機(jī)體的多個(gè)器官和系統(tǒng)。最易累及呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)，其次是胃腸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肝臟和腹壁,甚至危及生命，是一種尚未得到足夠重視而預(yù)后極其兇險(xiǎn)的并發(fā)癥。,,Intra-Abdominal HypertensionAbdominal Compartment Syndrome,病理生理,IAP增高引起:下腔靜脈受壓

4、胸內(nèi)壓（ITP）升高 結(jié)果:靜脈回流減少心臟受壓→舒張末期心室容積下降CAP機(jī)械性壓迫→全身血管阻力增高CO↓,HR↑,,→后負(fù)荷增加,心血管:,IAP增高引起:膈肌抬高，肺容量減小，肺泡充氣減少，肺間質(zhì)液體增加（淋巴回流阻塞）結(jié)果:胸內(nèi)壓升高肺順應(yīng)性下降，氣道峰壓增高肺間質(zhì)水腫，肺不張，低氧，高碳酸呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷/氣壓傷,肺:,IAP升高引起:腸系膜靜脈和毛細(xì)血管受壓/充血腸道供血減少 結(jié)果:腸道

5、靜脈高壓，水腫和滲漏加重缺血，壞死，細(xì)胞因子釋放，中性粒細(xì)胞激活腸粘膜屏障受損，細(xì)菌移位 SIRS發(fā)生IAP進(jìn)一步增高,胃腸道:,IAP增高引起:心排量下降腎血管受壓腎實(shí)質(zhì)受壓結(jié)果:腎血流量減少腎小球?yàn)V過率(GFR)下降腎臟充血、水腫，少尿/無尿, ARF,腎臟:,IAP增高引起:ITP增高上腔靜脈(SVC)壓力增高，腦回心血量減少結(jié)果:顱內(nèi)壓增高 腦灌注壓下降腦水腫，腦缺氧，腦損傷,神經(jīng):

6、,腹內(nèi)壓測定是重要的輔助診斷方法。,,如何測量IAP,體檢，量腹圍判斷IAP不準(zhǔn)確敏感性40-61%陽性預(yù)測值45-76%,,Kirkpatrick, Can J Surg 2000,臨床不能把握測量時(shí)機(jī),腹內(nèi)壓測量,直接腹內(nèi)壓測量 是直接置管于腹腔內(nèi)，然后連接壓力傳感器，或在腹腔鏡手術(shù)中通過氣腹機(jī)對(duì)壓力連續(xù)監(jiān)測。間接腹內(nèi)壓測量 通過測定內(nèi)臟壓力間接反映腹腔內(nèi)壓力，膀胱、下腔靜脈、胃、直腸的壓力。,直接腹

7、內(nèi)壓測量,腹腔置管或腹腔引流管臍與髂前上棘連線中點(diǎn)處穿刺連接壓力換能器或水柱標(biāo)尺測量腋中線為零點(diǎn)不足：創(chuàng)傷，腹腔感染，導(dǎo)管無液體不易測量,經(jīng)腹腔引流管直接腹內(nèi)壓測量,間接腹內(nèi)壓測量,胃內(nèi)壓胃排空，向胃中緩慢注射50-100ml鹽水后,用鼻胃管或胃造口管進(jìn)行測壓。壓力傳感器。腋中線零點(diǎn)，但臨床相關(guān)性較差。,下腔靜脈壓,通過股靜脈置管來測量下腔靜脈壓力，置管﹥30cm，相關(guān)性較好。有創(chuàng)檢查，并發(fā)癥多，穿刺技術(shù)要求高,間接腹內(nèi)壓

8、測量,間接膀胱測壓法（UBP）,因?yàn)榘螂资歉箖?nèi)結(jié)構(gòu)，膀胱壁順應(yīng)性良好，注入50-100ml液體可使膀胱成為一個(gè)被動(dòng)蓄水池。膀胱內(nèi)壓力的變化可以反映腹內(nèi)壓的變化該方法簡單、實(shí)用、準(zhǔn)確。 連續(xù)監(jiān)測膀胱壓是早期發(fā)現(xiàn)ACS的“金標(biāo)準(zhǔn)”。,,,,,,,,,,,如何確認(rèn)IAP監(jiān)測的有效性?,確認(rèn)方法:壓力波形隨呼吸變化手拍下腹振動(dòng)試驗(yàn)陽性重復(fù)性良好,,快速振動(dòng)試驗(yàn),,,,,二、胃粘膜pHi監(jiān)測,,,概述,,,什么是微循環(huán)？,,,？,微動(dòng)脈

9、-后微動(dòng)脈-毛細(xì)血管前括約肌-真毛細(xì)血管-微靜脈-動(dòng)靜脈短路、直接通路。,,微循環(huán)的改變,,微循環(huán)的改變,,微循環(huán)的改變,反映胃粘膜血流和氧合；全身組織的灌注和氧合；早期反映治療效果、判斷病情、指導(dǎo)治療 與氧輸送（DO2）的相關(guān)性 氧輸送（DO2）提高，胃粘膜pHi也提高，糾正缺氧有效； 氧輸送（DO2）提高，胃粘膜pHi低于7.35或不規(guī)則變化，不能有效糾正缺氧。,臨床意義,三、適

10、應(yīng)癥,適用于創(chuàng)傷、休克、呼吸衰竭、急性重癥胰腺炎、大面積燒傷復(fù)蘇早期、重大手術(shù)圍術(shù)期及MODS等危重癥患者 胃粘膜PH 低患者更易發(fā)生MODS,適應(yīng)癥,方法,操作前準(zhǔn)備1.患者禁食12小時(shí)以上，測定期間禁食；2.專門的測壓管,方法,,,方法,,1．操作過程中需注意避免與空氣接觸2. 人員嚴(yán)格培訓(xùn)3. 同時(shí)送檢、同一型號(hào)的血?dú)夥治鰞x4．結(jié)合當(dāng)時(shí)患者具體病情判斷,注意事項(xiàng),,正常PH為7.38±0.03；若p