預(yù)防醫(yī)學(xué)破傷風(fēng)的臨床表現(xiàn)并發(fā)癥及治療原則

1、破傷風(fēng)的臨床表現(xiàn)并發(fā)癥及治療原則,破傷風(fēng) tetanus,病原菌---G+的厭氧性梭狀芽胞桿菌---以芽孢狀態(tài)分布于自然界，土壤常見(jiàn)---污染率高（戰(zhàn)場(chǎng)中25-80%），發(fā)病率占1-2%---缺氧環(huán)境發(fā)病、新生兒臍帶消毒不嚴(yán)和產(chǎn)后感染、無(wú)傷口的隱源性破傷風(fēng),破傷風(fēng)桿菌僅停留在傷口局部繁殖，外毒素---痙攣毒素、溶血毒素 痙攣毒素---與神經(jīng)細(xì)胞的突觸結(jié)合，抑制突觸釋放抑制性傳遞介質(zhì) 溶血毒素---心肌損害、局部組

2、織壞死,臨床表現(xiàn),潛伏期 通常7日，1-2日至傷后數(shù)月或數(shù)年因清除病灶或異物發(fā)病肌肉痙攣?lái)樞蚣【o張性收縮基礎(chǔ)上陣發(fā)性強(qiáng)烈痙攣面部表情肌---頸背腹---四肢肌---膈肌,臨床表現(xiàn),張口困難“苦笑”面容“角弓反張” “側(cè)弓反張”呼吸暫停,“苦笑”面容,輕微的刺激，如聲、光、觸碰，或是咳嗽、吞咽、膀胱充盈等均可誘發(fā)少數(shù)為局限型發(fā)作，以受傷部位或鄰近肌肉持續(xù)性強(qiáng)直痙攣為主，可持續(xù)數(shù)周后消退，但亦可發(fā)展為全身型破傷風(fēng)新生

3、兒表現(xiàn)為不能啼哭、吸乳，少活動(dòng)、呼吸弱或困難,病程通常在3～4周左右，重癥在6周以上自第二周起痙攣發(fā)作頻度下降，癥狀逐漸減輕。但在痊愈后的一段時(shí)間內(nèi)，某些肌群仍有肌緊張與反射亢進(jìn)現(xiàn)象,并發(fā)癥,呼吸系統(tǒng)病變常見(jiàn)喉頭痙攣、呼吸肌膈肌痙攣---窒息，死亡的主要原因呼吸道分泌物淤積、誤吸---肺炎、肺不張。強(qiáng)烈肌痙攣---肌撕裂、關(guān)節(jié)脫位、骨折、舌咬傷 缺氧中毒---心動(dòng)過(guò)速、心衰、心跳停止,鑒別診斷,腦膜炎狂犬病 有犬、貓咬傷史

4、，以吞咽肌痙攣為主?！翱炙保罅苛飨?。聞水聲或看見(jiàn)水，即出現(xiàn)咽肌痙攣士的寧中毒 癥狀與破傷風(fēng)相似。但抽搐間歇期肌肉松弛，而破傷風(fēng)的痙攣發(fā)作間期肌緊張仍持續(xù)如顳頜關(guān)節(jié)炎、癔病、子癇、低鈣性抽搐等,預(yù)防正確的傷口處理主動(dòng)免疫 破傷風(fēng)類毒素被動(dòng)免疫 破傷風(fēng)抗毒素（TAT） 人體破傷風(fēng)免疫球蛋白(TIG),治療原則,破傷風(fēng)是極為嚴(yán)重的疾病，一經(jīng)確診，應(yīng)送入監(jiān)護(hù)病房。采取

5、積極的綜合措施清創(chuàng)消除毒素來(lái)源，給予免疫制劑中和游離毒素，控制與解除痙攣、確保呼吸道通暢，防治并發(fā)癥等,傷口處理 #徹底清創(chuàng)，去除壞死、異物，必要時(shí)敞開(kāi)傷口，以3%過(guò)氧化氫液或1?5000高錳酸鉀液浸濕敷料覆蓋#傷口已愈，則不需清創(chuàng),中和游離毒素 盡早使用TAT或TIG，因?yàn)槠苽L(fēng)毒素一旦與神經(jīng)組織結(jié)合，則抗毒血清已無(wú)中和作用 控制與解除痙攣 若能有效控制痙攣發(fā)作，多數(shù)可明顯減少并發(fā)癥而獲治愈,保持呼吸道通暢

6、 氣管插管或氣管切開(kāi)抗生素治療 青霉素、甲硝唑?qū)ζ苽L(fēng)桿菌最為有效，對(duì)其他感染的預(yù)防亦有作用 支持治療加強(qiáng)護(hù)理,預(yù)后轉(zhuǎn)歸與支持治療有關(guān) 局限型好于全身型 老年及嬰兒死亡率高 潛伏期死亡率高 需要通氣支持的死亡率高死因多與呼吸有關(guān)，嚴(yán)重心律紊亂及心臟停搏也是死因,氣性壞疽(gas gangrene),梭狀芽胞桿菌引起的急性特異性感染。 致病菌產(chǎn)生的外毒素可引起嚴(yán)重毒血癥及肌肉

7、組織的廣泛壞死。常發(fā)生在肌肉組織廣泛損傷或伴血管損傷以致局部組織供血不良的傷員,臨床表現(xiàn),潛伏期一般1～4天，常在傷后3日發(fā)病，亦可短至6～8小時(shí)。 早期出現(xiàn)患肢沉重感，傷口劇痛、呈脹裂感。傷口周圍腫脹、皮膚蒼白，緊張且發(fā)亮。傷口有稀薄、漿液樣滲出液，可帶惡臭。輕觸傷口周圍可以感到捻發(fā)音，壓迫時(shí)有氣體與棕色滲液同時(shí)從傷口溢出。傷口暴露的肌肉失去彈性與收縮力，切割時(shí)不出血。,全身癥狀,病人神志清醒，可出現(xiàn)不安、淡漠及恐懼感。體溫可突

8、然升高，達(dá)40℃。呼吸急促、心率增速。病人可有惡心，嘔吐等。常有進(jìn)行性貧血，病情進(jìn)展，全身癥狀迅速惡化。晚期有嚴(yán)重中毒癥狀，可出現(xiàn)溶血性黃疸、外周循環(huán)衰竭、多器官功能衰竭。,診斷,傷口、傷肢劇烈疼痛，局部腫脹及皮膚張力增高區(qū)超出皮膚紅斑范圍，而周圍淋巴結(jié)無(wú)明顯腫大；病情進(jìn)展迅速，出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、神志改變、全身中毒癥狀。傷口周圍皮膚捻發(fā)音； X平片檢查傷口肌群中有氣體存在；傷口分泌物的涂片檢查有大量革蘭染色陽(yáng)性粗短桿菌而白細(xì)胞很少等是診

9、斷的重要依據(jù)。,治療,手術(shù) 徹底切除壞死組織并行筋膜切開(kāi)減壓。傷口敞開(kāi)，用氧化劑沖洗或濕敷。 抗生素治療 大劑量青霉素鈉，靜脈滴注，每日1000萬(wàn)U；甲硝唑?qū)捬蹙行?。高壓氧治?可抑制氣性壞疽桿菌生長(zhǎng)、減少毒素生成。支持治療 少量輸血，靜脈補(bǔ)液。營(yíng)養(yǎng)支持，采取必要的止痛、鎮(zhèn)靜、退熱等對(duì)癥處置，改善病人狀況。,預(yù)防徹底清創(chuàng)預(yù)防應(yīng)用青霉素防止播散,抗菌藥物的合理應(yīng)用,熟悉抗菌藥物的藥理性能、適應(yīng)證、選藥與給藥的合理

10、方案抗菌藥物不能替代外科治療的基本原則 嚴(yán)格的無(wú)菌術(shù)、徹底的清創(chuàng)、感染灶的清除及膿腫引流，以及增加機(jī)體抵抗力不合理使用抗菌藥物，增加了致病菌的耐藥性，可導(dǎo)致二重感染（superinfection），還會(huì)引起過(guò)敏反應(yīng)或毒性反應(yīng),預(yù)防用藥的主要適應(yīng)證,①嚴(yán)重創(chuàng)傷，有嚴(yán)重污染及軟組織破壞的損傷②結(jié)腸手術(shù)前腸道準(zhǔn)備③大面積燒傷，防止全身性感染發(fā)生④急癥病人身體其他部位有化膿性感染⑤病人防御機(jī)制受損，如營(yíng)養(yǎng)不良、老年、糖尿病、

11、粒細(xì)胞減少，接受類固醇、免疫抑制劑、抗癌藥物治療的病人需要手術(shù)時(shí)⑥人造物留置手術(shù)，如關(guān)節(jié)、血管、心臟瓣膜置換⑧施行器官移植手術(shù),治療外科感染,未局限化的外科感染，如急性蜂窩織炎、淋巴管炎、丹毒、骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎等。早期抗菌藥物治療，感染?？扇＝Y(jié)合手術(shù)治療外科感染，如急性腹膜炎、肝膿腫、化膿性膽管炎、氣性壞疽等，使用抗生素提高手術(shù)的安全性與治愈率。輕微感染可以口服抗生素門診治療，嚴(yán)重感染則通常需靜脈給藥。,抗菌藥物選擇,應(yīng)

12、根據(jù)抗菌譜選擇有效的抗菌藥物，同時(shí)應(yīng)考慮抗菌藥物的臨床藥理學(xué)與藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)。 在治療的最初階段，通常缺乏感染病原菌的詳細(xì)資料，抗菌藥的選用是經(jīng)驗(yàn)性的。根據(jù)診斷來(lái)選擇抗菌藥物，主要依據(jù)各種致病菌引起感染的一般規(guī)律、臨床表現(xiàn)、膿液性狀等估計(jì)致病菌種，選擇適當(dāng)抗菌藥物 。,不同部位的感染與病原菌,癰、急性骨髓炎主要是葡萄球菌感染丹毒、蜂窩織炎主要是溶血性鏈球菌引起腹內(nèi)外科感染常是需氧、厭氧菌的混合感染植入物引起的感染主要是金黃色葡

13、萄球菌及表皮葡萄球菌引起,依據(jù)可能致病菌選擇,盡可能獲取滲出液或膿液，涂片作革蘭染色檢查確定有無(wú)致病菌、何種致病菌，可以針對(duì)性選擇藥物。依據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查及藥敏更換有效的藥物，或據(jù)此選用毒性較小或價(jià)格更為合理的藥物。細(xì)菌敏感度測(cè)定雖是體外試驗(yàn)，但實(shí)踐表明離體與體內(nèi)抗菌作用相符率超過(guò)70%。,聯(lián)合使用抗菌藥物,產(chǎn)生協(xié)同作用以提高抗菌效能，降低個(gè)別藥物劑量、減少毒性反應(yīng)，防止及延遲細(xì)菌耐藥性。主要用于： ①多種細(xì)菌的混合感染；②單