hto并發(fā)癥及預(yù)防對(duì)策

1、HTO并發(fā)癥及如何避免的技巧,黃澤鑫 許樹柴,,HTO的生存率樂(lè)觀，路上會(huì)經(jīng)歷什么？,二沙島醫(yī)院,Graph showing year-wise complication rates for medial opening wedge high tibial osteotomy using autologous tricortical iliac bone graft and T-plate fixation.,二沙島醫(yī)院,,D.J

2、. Chae et al. / The Knee 18 (2011) 278–284,并發(fā)癥與醫(yī)師學(xué)習(xí)曲線,文獻(xiàn)表一：病人選擇上無(wú)明顯差異（294例）。,文獻(xiàn)1：The complications of high tibial osteotomyCLOSING- VERSUS OPENING-WEDGE METHODS（開式與閉式的比較）,Photographs of the Aescula opening-wedge plate s

3、ystem showing a) the plate and screws, and b) intra-operative fixation of the plate.,開式截骨與閉式截骨并發(fā)癥比較,二沙島醫(yī)院,,表2：閉式截骨后傾角術(shù)后變小4.6度，開式截骨后傾角術(shù)后增大10.4度,,,二沙島醫(yī)院,表三：閉式主要為神經(jīng)損傷/筋膜室綜合征，開式主要為平臺(tái)骨折。,二沙島醫(yī)院,,二沙島醫(yī)院,表4：體重指數(shù)及內(nèi)翻角度為主要危險(xiǎn)因素,二沙島醫(yī)院

4、,該文章顯示：40例中4例（10％）發(fā)現(xiàn)淺表感染（1例）。接受靜脈注射抗生素治療隨后進(jìn)行康復(fù)治療。 37例中，平均14個(gè)月后拔除植入物（范圍6-27個(gè)月）。 1例螺釘斷裂TomoFix板在12個(gè)月后被移除。1例術(shù)后術(shù)后2周發(fā)生淺表感染去除內(nèi)固定。1例全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)被植入16個(gè)月后。,文獻(xiàn)2：Complications After TomoFix Medial Opening Wedge High Tibial Osteotom

5、y,二沙島醫(yī)院,文獻(xiàn)3：Finite element analysis of Puddu and Tomofix plate fixation for open wedge high tibial osteotomy,文獻(xiàn)將Puddu板與鎖定的Tomofix板進(jìn)行對(duì)比研究表明，Tomofix板優(yōu)越的穩(wěn)定性更適用于HTO手術(shù)中。,Tonifix板,Puddu板,二沙島醫(yī)院,Result：,Puddu板的位移量與Tomofix板相比，前者

6、較大，兩者之間的差異為3.25mm,二沙島醫(yī)院,顯示tomofix板應(yīng)力發(fā)布廣且載荷量大。,通過(guò)載荷或應(yīng)力分布的特點(diǎn)觀察Tomofix和Puddu板,圖1,圖2,二沙島醫(yī)院,文獻(xiàn)4：15年文獻(xiàn)報(bào)道：,TomoFix鋼板固定楔形脛骨高位截骨術(shù)可獲得更好結(jié)果和并發(fā)癥率低于Aescula鋼板。,二沙島醫(yī)院,同樣有文獻(xiàn)報(bào)道:,從生物力學(xué)的角度來(lái)看，F(xiàn)lexitSystem鋼板是一種合適的替代品TomoFix植入高脛骨開放楔形截骨。圖右為to

7、mofix,二沙島醫(yī)院,Complications occurring from the medial opening wedge bone defect內(nèi)側(cè)骨缺損引起的并發(fā)癥,principally delayed weight bearing and osteotomy non-union（延遲負(fù)重及截骨不愈合）1、文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率為0至5.4％2、自體骨移植，骨替代物植入截骨處。自體供體部位有其他并發(fā)癥，包括感染，疼痛，血

8、腫和手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng) 。3、N.M.Hooper報(bào)告示36個(gè)截骨術(shù)中使用雙相磷酸鈣陶瓷（Triosite）楔形物，結(jié)合率達(dá)到100％ 。,二沙島醫(yī)院,Implant related complications內(nèi)置物并發(fā)癥,1、內(nèi)側(cè)OWHTO的板很表淺， 隨機(jī)對(duì)照研究比較開放楔形和閉合楔形HTO顯示OWHTO的60％的患者一年后需要取出內(nèi)固定緩解內(nèi)側(cè)疼痛癥狀。 開式截骨局部刺激征較多。2、機(jī)械癥狀——鵝足、筋膜、鋼板上

9、方的脂肪、皮膚在按壓情況下出現(xiàn)。,二沙島醫(yī)院,文獻(xiàn)5：Complications and Short-Term Outcomes of MedialOpening Wedge High Tibial Osteotomy Using aLocking Plate for Medial Osteoarthritis of the Knee,Seung-Suk Seo等人研究169名患者，49名出現(xiàn)并發(fā)癥。單純的外側(cè)皮質(zhì)骨折（26例，1

10、5.6％），神經(jīng)病變（6例，3.6％），矯正丟失（4例，2.4％），血腫（4例，2.4％）- 引流管拔的時(shí)間3-4天（臺(tái)灣）。延遲愈合（4例，2.4％），傷口愈合延遲（4例，2.4％），術(shù)后僵硬（2例，1.2％），因鋼板引起的皮膚刺激引起的疼痛（2例，1.2％），肌腱炎（2例，1.2％）相關(guān)癥狀（1例，0.6％）。 并發(fā)癥需要額外的手術(shù)如嚴(yán)重疼痛和矯正丟失（1例，0.6％）深部感染（1例，0.6％），骨不連（1例，0

11、.6％）,二沙島醫(yī)院,文獻(xiàn)6：Pseudoaneurysm of the Popliteal ArteryComplicating Medial Opening Wedge HighTibial Osteotomy,Pritom等人報(bào)道了一篇脛骨高位截骨術(shù)術(shù)后并發(fā)腘動(dòng)脈假性瘤（后方鈍性分離是貼骨膜，動(dòng)作輕柔）。術(shù)后2周發(fā)現(xiàn)，病人經(jīng)歷過(guò)對(duì)唯一的感覺(jué)降低 ，運(yùn)動(dòng)功能和遠(yuǎn)端脈搏是正常的。,In the current series, o

12、ne case developed pseudoaneurysm of the popliteal artery which was most likely due to direct injury to the vessel by an oscillating saw。Shenoy PM, Oh HK, Han SB, Yoon JR, Koo JS, Nha KW, et al. Pseudoaneurysm of the pop

13、liteal artery complicating medial opening wedge high tibial osteotomy. Orthopedics 2009;32:442–6.,二沙島醫(yī)院,Vascular injury（血管損傷）,較少見(jiàn)。由于位置不當(dāng)或牽開器不當(dāng)而導(dǎo)致的脛前動(dòng)脈損傷或截骨夾具由于其相對(duì)近端和不受保護(hù)的起源而更常見(jiàn),二沙島醫(yī)院,文獻(xiàn)8：Case report,文中描述fabella綜合征（腓腸肌內(nèi)籽

14、狀纖維軟骨）引起的疼痛，手術(shù)給予切除后疼痛緩解。,二沙島醫(yī)院,文獻(xiàn)9：Avoiding intraoperative complications in open-wedge high tibialvalgus osteotomy: technical advancement,文獻(xiàn)介紹以下4項(xiàng)并發(fā)癥的操作技術(shù)。1.脛骨平臺(tái)骨折（tibia plateau fracture）2.外側(cè)鉸鏈錯(cuò)位（lateral hinge disloca

15、tion）3.過(guò)度或矯正不足（over- and undercorrection）4.脛骨后傾的增加和軸向旋轉(zhuǎn)不良 （increase of the posterior tibial slope and axial malrotation）.,From：Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc (2010) 18:200–203,二沙島醫(yī)院,外側(cè)平臺(tái)骨折,外側(cè)平臺(tái)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折為嚴(yán)重的并發(fā)癥，脛骨平臺(tái)骨折（

16、據(jù)報(bào)道流行率高達(dá)11-20％）,,圖1,1.完全截?cái)嗝劰侨菀撞l(fā)脫位；2.截骨不足撐開時(shí)并發(fā)平臺(tái)或者鉸鏈處骨折；3.目前主張保留鉸鏈端1cm，同時(shí)3mm克氏針外固定支架，減少骨折。,二沙島醫(yī)院,外側(cè)平臺(tái)骨折的分型及合理的合頁(yè)區(qū)：,二沙島醫(yī)院,如圖,截骨區(qū)及可能的骨折線形態(tài)/部位,二沙島醫(yī)院,外側(cè)鉸鏈錯(cuò)位,完全截?cái)嗝劰菚?huì)出現(xiàn)圖2情況。,圖2,,作者采用兩枚3mm克氏針臨時(shí)固定遠(yuǎn)近端，再緩慢撐開間隙，待內(nèi)側(cè)鋼板植入后，再拆除輔助裝置。

17、,圖3,二沙島醫(yī)院,Fig. Precise opening of the osteotomy with a defined spacer on the medial side and exact geometry of the opening gap due the external fixator (which is under compression) holding the hinge together. The amount

18、 of opening can be calculated and verified directly on most modern image intensifiers。外固定支架可以固定合頁(yè)鉸鏈。,Sagittal and rotational control, with one K-wire proximal and one distal to the osteotomy. K-wires are placed parallel

19、 before the osteotomy is done, and should be parallel before definite fixation?？刂?判斷是否有旋轉(zhuǎn)？,二沙島醫(yī)院,FIGURE (A) Intraoperative fluoroscopic image with Position HTO plate after osteotomy. (B) Radiograph after 2 months’

20、follow-up. A tibial plateau fracture was seen.,術(shù)中可以，術(shù)后也能骨折,From：The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, Vol 27, No 5 (May), 2011: pp 644-652,取骨區(qū)骨折D.J. Chae et al. / The Knee 18 (2011) 278–284,二沙島醫(yī)院,Radiographs

21、of a fracture extending to the lateral tibial plateau during medial opening-wedge high tibial osteotomy which was a) stabilised by an additional 4.0 mm cannulated screw (arrow = frac-ture site) and b) healed at three mon

22、ths after the initial surgery (arrow = union of fracture).,骨折的處理,THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY VOL. 92-B, No. 9, SEPTEMBER 2010,二沙島醫(yī)院,矯正力線的把握。,將力線校正至脛骨寬度的50％（0?內(nèi)外翻）約減半內(nèi)側(cè)室應(yīng)力，對(duì)側(cè)向應(yīng)力水平的影響很小。將力線更改為更常用的62％-65％脛骨寬度（

23、3.4°-4.6°外翻）進(jìn)一步減少內(nèi)側(cè)應(yīng)力，但損傷外側(cè)隔室組織。為了平衡最佳的加載環(huán)境矯正不足的風(fēng)險(xiǎn)，文章提出了一個(gè)新的目標(biāo)：力線矯正至55％脛骨寬度（1.7°-1.9°外翻）。,X線透視的必要性術(shù)中力線的確認(rèn)，全長(zhǎng)透視法可靠。,二沙島醫(yī)院,1.是否行ACLR2.或者單純HTO即可3.或者可HTO中抬高slope減輕ACL負(fù)擔(dān)。,臨床上針對(duì)合并ACL損傷,二沙島醫(yī)院,有報(bào)道稱，,單用HTO就

24、可以改善疼痛甚至主觀膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。額外ACLR在OA的增加或手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高,個(gè)人認(rèn)為，在有ACL斷裂情況下，應(yīng)筋骨并用，或者盡量抬高slope。畢竟常規(guī)OWHTO術(shù)后容易并發(fā)slope增加。,二沙島醫(yī)院,Thromboembolic events（血栓）-外側(cè)閉式截骨,深靜脈血栓形成（DVT）的發(fā)生率為2％至5％ 。術(shù)前評(píng)估可應(yīng)用膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的血栓預(yù)防方案 。,二沙島醫(yī)院,Nerve injury-外側(cè)閉式截骨,癥狀的

25、腓總神經(jīng)損傷的發(fā)生率在3.3％至11.9％ 報(bào)道稱50％的早期腓骨神經(jīng)癥狀患者存在永久性的不足 。伸拇長(zhǎng)肌是HTO后受影響最嚴(yán)重的肌肉。解剖學(xué)證實(shí)該肌肉有兩到三個(gè)分支。手術(shù)后不當(dāng)可能導(dǎo)致永久性癱瘓。 腓骨截骨術(shù)安全區(qū)建議在中間和遠(yuǎn)端三分之一 處。,二沙島醫(yī)院,腓骨截骨時(shí)注意什么,脛骨近端10度外翻畸形時(shí)，即時(shí)從外翻到中正/內(nèi)翻，容易牽拉腓總神經(jīng)及下肢的前外側(cè)間室，預(yù)防性做腓總神經(jīng)松解及筋膜切開術(shù)，可以減少腓總神經(jīng)損傷可能。,即刻去