破傷風免疫預防

1、破傷風免疫預防共識,概 述,概 述,破傷風是一種梭狀芽胞桿菌感染，破傷風桿菌（Clostridium tetani）侵入人體傷口、生長繁殖、產生毒素可引起的一種急性特異性感染。破傷風桿菌及其毒素不能侵入正常的和粘膜，故破傷風都發(fā)生在傷后。一切開放性損傷，均有發(fā)生破傷風的可能。,破傷風的病原菌是破傷風桿菌。但引起臨床癥狀的不是菌株，而是破傷風桿菌繁殖時所產生的外毒素。所以被破傷風桿菌污染的傷口，只在具有此菌繁殖的無氧條件，同時人體又缺

2、乏特異性免疫力時，才能發(fā)生破傷風。戰(zhàn)時火器傷的傷道較深、多發(fā)傷的機會較多。傷道內的無氧狀態(tài)、壞死組織、異物、死腔和需氧菌的存在。局部組織的血液循環(huán)障礙，都為破傷風桿菌造成適宜的繁殖環(huán)境。,。,概 述,在第一次世界大戰(zhàn)初期，破傷風的發(fā)生率占傷員總數的1～3.8%；戰(zhàn)爭后期，由于普遍使用抗毒血清被動免疫法預防，發(fā)生率明顯下降到0.04～0.14%。第二次世界大戰(zhàn)中，各國軍隊常規(guī)地進行了自動免疫，破傷風發(fā)生率又進一步下降。由于我軍重視免疫預

3、防工作，1979年對越自衛(wèi)還擊作戰(zhàn)中，破傷風的發(fā)生率已下降到零。,概 述,發(fā)病機理,破傷風的致病菌是破傷風桿菌，它是一種革蘭染色陽性的厭氧性芽孢桿菌，廣泛存在于泥土和人畜糞便中。破傷風桿菌通過皮膚或黏膜的傷口侵入，在缺氧的傷口局部生長繁殖，產生兩種外毒素，一種是痙攣毒素，另一種是溶血毒素。,破傷風桿菌所產生的痙攣毒素是一種蛋白，對神經有強親和力，它在釋出后，即沿肌肉的運動神經末梢向中樞方向擴展，經神經干、前根到脊髓前角灰質或腦干的運動

4、神經核。毒素到達中樞神經系統(tǒng)后，使灰質中突觸小體膜不能釋放抑制性傳遞介質，使α運動神經系統(tǒng)失去正常的抑制性而增強興奮性，即使輕微的刺激，也能引起特征性的全身橫紋肌持續(xù)性收縮或陣發(fā)性痙攣。,破傷風毒素還可能阻斷脊髓內交感神經的抑制，而使交感神經活動增強，出現持續(xù)而波動的高血壓、心動過速、心律失常、心輸出量增加、末梢血管收縮，出汗、體溫過高、血和尿內兒茶酚胺濃度增加等。溶血毒素，可引起局部組織壞死和心肌損害．因此，破傷風是一種毒血癥．,感染

5、條件,破傷風梭菌是一種非侵襲性細菌，是厭氧菌，屬條件致病菌，芽孢廣泛分布于自然界中，平時存在于人畜的腸道中，可隨糞便排到自然界，生命力很頑強。破傷風桿菌本身并不致病，當機體存在窄而深的傷口，或伴有需氧菌及兼性厭氧菌的同時感染，或壞死組織多、泥土或異物污染傷口而形成局部缺血，缺氧。造成局部厭氧環(huán)境，破傷風梭菌大量繁殖，其產生的毒素進入血液后才會引起破傷風。,雖然人受傷后，傷口被破傷風桿菌污染的可能性較高，但真正得病的人卻很少。破傷風桿菌只

6、有在缺氧的環(huán)境中才能繁殖。這種缺氧環(huán)境一般只有在傷口外口較小、傷口內有壞死組織或血塊充塞、局部缺血等情況時才會在傷口的局部生長繁殖，產生外毒素 — 痙攣毒素和溶血毒素，發(fā)生破傷風。,預 防,破傷風的治療較為困難，而預防的效果極佳，因此，要加強預防措施。新兵入伍后即應進行全程的自動免疫注射，臨戰(zhàn)前再作一次加強量注射，就可以充分達到免疫目的。傷后在緊迫的緊急救治中，可以免除免疫注射的手續(xù)。若能發(fā)展為全民預防，則更為理想。首先強調早期外科

7、處理，徹底清創(chuàng)，對未得到自動免疫的傷員，給予自動免疫和被動免疫結合的聯合免疫注射。,自動免疫,是預防破傷風的可靠方法。也是目前最有效、最可靠、最經濟的預防方法。所用的抗原是破傷風類毒素，它有抗原作用，但無毒性。類毒素制劑有兩種：一種是甲醛解毒的類毒素，一種是明礬沉淀的類毒素。兩者的劑量和使用方法相同。,基礎注射：皮下注射類毒素0.5～1.0毫升，共三次，每次間隔3～6周，就可獲得基礎免疫力?；A免疫力一般可保持1～2年。加強注射：有兩

8、種，即常規(guī)加強注射和戰(zhàn)前加強注射。常規(guī)加強注射為基礎注射后1年，再注射1次類毒素0.5～1.0毫升，以后間隔5～10年注射一次。臨戰(zhàn)前加強注射的劑量同前，目的在于獲得可靠的免疫性，減少傷后的救治手續(xù)。,被動免疫,創(chuàng)傷發(fā)生后24小時內，皮下或肌內注射破傷風抗毒血清。適用于下列情況：①傷口污染嚴重;②嚴重的開放性損傷，如顱腦、胸、腹部開放性損傷及開放性骨折、燒傷；③傷后未及時清理創(chuàng)口或處理不當。以往未接受過自動免疫的傷員，應先進行被動免疫

9、或同時進行聯合免疫。,破傷風抗毒血清（牛或馬血清）：國產 “精破抗” 屬精制品，劑量一般為1，5000～3，000國際單位。對污染嚴重或傷后時間較長的傷員，劑量可增加2～3倍。被動免疫注射后體內抗體可迅速上升，雖立即獲得被動免疫性，但維持時間不長，僅有7天左右的效果。首次注射7天和14天后，還應注射兩次，劑量同前，才能維持血中有足夠抗毒素濃度。因破傷風抗毒素是一種免疫馬血清，對人體是一種異性蛋白，具有抗原性（過敏反應），可引起過敏反應，

10、甚至發(fā)生過敏性休克的危險。因此在用藥前先作過敏試驗。試驗結果為陰性可直接注射破傷風抗毒素，試驗結果為陽性者，則應進行脫敏注射，即小劑量分4---5次注射破傷風抗毒素。經過一定時間也有發(fā)生血清病的可能，因此被動免疫法并不如自動免疫法安全可靠，只能使傷后的一種補救辦法，故應大力推廣自動免疫。在用過破傷風抗毒素超過一周者，如再使用，還須重作皮膚試驗。,人體破傷風免疫球蛋白：由人體血漿中免疫球蛋白提純而成。人體破傷風免疫球蛋白：可以深部肌內注射

11、。完全可以代替破傷風抗毒素，一般只需注射1次，劑量為3000～6000單位。理論上還可以用人體破傷風免疫球蛋白進行被動免疫是更加有效的，這種球蛋白既不需要冷藏，又無引起異種血清的危險，故不需作為過敏試驗，所維持的有效時間也比異種血清長，可達4周以上，是理想的破傷風抗毒素。造價太高，戰(zhàn)時大量使用不太現實因無血清反應。,由于對破傷風的認識不足，多數醫(yī)務人員告訴患者在外傷后24小時內接受預防，否則無效；有些單位甚至拒絕外傷超過24小時的患者給

12、與預防。而實際上破傷風感染后發(fā)病的潛伏期為6-12天，根據其發(fā)病機制，傷后24小時內甚至稍晚應用免疫制劑均能起到預防作用；臨床上應強調早應用，但只要沒發(fā)病，傷后2周內應用免疫制劑均視為有預防作用。,理論上是在傷后利用抗毒血清（或人體破傷風免疫球蛋白）立即中和毒素。在它的衰變過程中，和類毒素引起的持久性自動免疫力結合起來，兩者同時注射身體的不同部位，從而獲得迅速生效而又持久不衰的免疫力。聯合免疫可用于下列情況：（1）負傷前未曾接受過自動免

13、疫的；（2）負傷前自動免疫已超過6年的。,方法：傷后盡早肌肉注射抗毒血清1，500～3，000國際單位，同時用另一注射器在另一部位皮下肌肉注射類毒素0.5～1.0毫升，然后每隔48小時皮下注射類毒素0.5～1.0毫升，共4次。 傷后超過24小時接受注射的傷員，抗毒血清的劑量原則上每超過一天應加大一倍，總量可用到12，000單位。注射抗毒血清前，都必須作過敏試驗。陰性反應時方可將血清全量一次注射完畢。若過敏陽性，注射前必須進行

14、脫敏。,脫敏方法：將抗毒血清分次注射，第一次劑量為0.1毫升，以后每間隔半小時注射一次，劑量為上一次劑量的一倍，直到注射完畢。注射時應備有腎上腺素等抗過敏的急救藥物。 在全身麻醉下，血清過敏反應可能較輕或不發(fā)生，可趁深度全身麻醉時注射血清。,正確處理傷口 破傷風死亡率高，病情嚴重。本病關鍵在于預防及正確的處理傷口，往往可避免破傷風。對于一般小的傷口，可先用自來水或井水把傷口外面的泥、灰沖洗干凈。有條件的，可在傷口涂上碘酒等

15、消毒藥水，然后在傷口上蓋一塊干凈的布，輕輕包扎后再到醫(yī)院進一步治療。對于一些大的傷口，可先用干凈的布壓住傷口，然后迅速去醫(yī)院治療。及時、合理地清創(chuàng)以減少細菌感染，消除無氧環(huán)境，以求不利于破傷風桿菌的生長、繁殖，斷絕毒素的來源。傷后早期給予青霉素G或其它廣譜抗菌藥物，控制混合感染，對破傷風桿菌也有抑制作用。,,提 示,預防破傷風不僅限于打針，處理傷口也是必不可少的一環(huán)。無論傷口大小、深淺，都要進行及時正確的處理。皮膚出現傷口，完整性遭到

16、破壞，細菌便有了可乘之機，為減少細菌的入侵，對傷口要進行認真的消毒。可在涼白開水中加入食用鹽，配成1%濃度的鹽水，沖洗傷口，有條件者，可用0.9%的生理鹽水沖洗。沖洗后，應涂一些常用外用藥，如2%碘酒或75%酒精等，這樣就可以有效地去除傷口的細菌，從而達到預防感染的目的。傷口包扎材料可選用繃帶、手帕、布條、紅布腰帶等，要注意包扎時松緊適宜，以免影響血液循環(huán)。受傷后破壞受傷部位的缺氧環(huán)境，是預防破傷風的關鍵。而皮下注射破傷風抗毒素的目的是

17、為了中和少量已進入人體的破傷風桿菌所產生的致病毒素，它是預防破傷風感染的補救措施，所以說，預防破傷風切不可忽視傷口的處理。,破傷風桿菌多生長在泥土及鐵銹中，所以在傷口較深沾染泥土或被鐵銹類鐵器扎傷時均應注射破傷風抗毒素。破傷風桿菌只有在缺氧的環(huán)境中才能繁殖。如果傷口很淺，血運豐富不易感染。如果只是蹭破表皮而已，傷口不深，只要做好適當的清創(chuàng)，不必注射破傷風抗毒素。或用些消毒藥水外擦一下就可以了。,對于有些非外傷性損傷，如肛周膿腫、結腸穿孔