新生兒破傷風(fēng)患兒的護(hù)理

1、新生兒破傷風(fēng)合并新生兒高膽紅素血癥患兒護(hù)理查房,查房目的,強(qiáng)化?？谱o(hù)理，提高護(hù)理質(zhì)量熟悉新生兒破傷風(fēng)、新生兒高膽紅素血癥的相關(guān)知識(shí),病人基本情況,床號(hào) ：新5床姓名：呂濤性別：男年齡：5天住院號(hào)： 1222679,四史,現(xiàn)病史：患兒因“發(fā)熱一天，抽搐兩小時(shí)?！庇?012年7月26日11：05收治入新生兒室，抽搐時(shí)表現(xiàn)為牙關(guān)緊閉，雙拳緊握，上肢屈曲，下肢伸直。查T:39.5℃ P:180次∕分R:60次∕分既往史：無家族史

2、：無過敏史： 無,五方面,飲食：生后人工喂養(yǎng)，納奶量少睡眠：無法測知排泄：胎便已解，小便有自理與保?。耗暧祝瑹o自理能力，無保健措施嗜好： 無,心理社會(huì),患兒：年幼無法測知家屬：缺乏疾病相關(guān)知識(shí)，擔(dān)心患兒預(yù)后,輔助檢查,經(jīng)皮膽紅素：476mmol∕L微量血糖：4.1mmol∕L,實(shí)驗(yàn)室檢查,K 5.54mmol∕L NA 155mmol∕L CL 113mmol∕L ECO2 10.9mmol∕L

3、 CA 1.8mmol ∕L,器械檢查,暫缺,治療,予禁食，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，頭孢曲松、青霉素抗感染，水合氯醛灌腸鎮(zhèn)靜，藍(lán)光治療退黃疸，碳酸氫鈉糾正酸中毒，安定、苯巴比妥止痙及對(duì)癥支持治療。,護(hù)理診斷,有窒息的危險(xiǎn)：與呼吸肌、喉肌痙攣有關(guān)。有受傷的危險(xiǎn)：與反復(fù)驚厥有關(guān)。體溫過高 ：與感染有關(guān)喂養(yǎng)困難：與面肌痙攣、張口困難有關(guān)。潛在并發(fā)癥： 膽紅素腦病知識(shí)缺乏 ：患兒家屬缺乏疾病相關(guān)知識(shí)。,護(hù)理目標(biāo),患兒痙攣持續(xù)時(shí)間縮短，間隔時(shí)間

4、延長，直至停止?；純鹤≡浩陂g不發(fā)生受傷?；純焊腥镜玫娇刂?，體溫逐漸下降至正常范圍?；純夯疾∑陂g能獲得所需營養(yǎng)及水分?；純鹤≡浩陂g護(hù)理人員能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并積極配合處理?；純杭覍倭私饧膊∠嚓P(guān)知識(shí)，配合治療護(hù)理。,有窒息的危險(xiǎn)：護(hù)理措施,迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑正確使用地西泮、苯巴比妥等鎮(zhèn)靜劑以控制痙攣，保持呼吸道通暢。遵醫(yī)囑注射破傷風(fēng)抗毒素。缺氧、紫紺者間歇給氧，避免鼻導(dǎo)管給氧，可選用頭罩給氧，氧流量5L/min,避免流量過

5、低引起頭罩內(nèi)C02潴留。病情好轉(zhuǎn)，缺氧改善后及時(shí)停止用氧，避免氧療并發(fā)癥。心電監(jiān)測，密切觀察患兒生命體征的變化，注意抽搐發(fā)生時(shí)間、強(qiáng)度、部位、持續(xù)時(shí)間和間隔時(shí)間，有無嘔吐、前囪飽滿、突然尖叫、眼部異常、發(fā)紺、窒息等情況。若有窒息、呼吸、心跳停止、腦水腫等發(fā)生，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。床邊備各種急救藥品、器械，以利搶救。,有受傷的危險(xiǎn)：護(hù)理措施,置患兒予新生兒室隔離病房，有條件者單獨(dú)放置，取平臥位或側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)。專人看護(hù)。病室環(huán)境 要

6、求避光、隔音、安靜。各種治療和護(hù)理操作均應(yīng)在鎮(zhèn)靜劑使用后發(fā)揮最大療效時(shí)集中進(jìn)行。操作時(shí)動(dòng)作要輕、細(xì)、快，盡量避免不必要的刺激 。,體溫過高 ：護(hù)理措施,測體溫4小時(shí)一次，注意體溫及熱型的波動(dòng)情況。及時(shí)清除患兒口鼻腔分泌物，保持患兒口鼻腔清潔通暢。每日3％過氧化氫清洗臍部，然后涂以2％碘酊，每天1次直至傷口愈合為止。臍周注射破傷風(fēng)抗毒素。臍部感染嚴(yán)重或臍周膿腫者應(yīng)清創(chuàng)引流。接觸過臍部傷口的敷料應(yīng)焚燒。保持患兒皮膚清潔干燥，定時(shí)翻身

7、，及時(shí)更換汗?jié)竦囊卤?。遵醫(yī)囑及早使用抗生素以控制感染 。病室空氣紫外線循環(huán)風(fēng)消毒每日四次，每次2小時(shí)，病室地面濕式打掃，每日兩次。嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，醫(yī)護(hù)人員接觸患兒前后應(yīng)規(guī)范洗手。,喂養(yǎng)困難：護(hù)理措施,痙攣發(fā)作頻繁時(shí)，暫禁食，禁食期間給予靜脈營養(yǎng)以保證能量供給。 痙攣減輕后用鼻胃管喂養(yǎng)。病輕者，可用滴管或小匙耐心、細(xì)致地哺喂。詳細(xì)記錄出入量。,潛在并發(fā)癥 膽紅素腦?。鹤o(hù)理措施,評(píng)估患兒黃疸程度、范圍、進(jìn)展

8、及伴隨癥狀。密切觀察有無膽紅素腦病的早期表現(xiàn)：黃疸迅速加重、拒食、吸吮力弱、嗜睡、肌張力減退、擁抱反射減弱或消失、呼吸暫停、心動(dòng)過緩。出現(xiàn)立即通知醫(yī)生采取搶救措施。遵醫(yī)囑行藍(lán)光治療：將箱內(nèi)溫度調(diào)至32℃，水箱內(nèi)注滿滅菌用水，注水量以水箱刻度為準(zhǔn)，使?jié)穸染S持在50%-60%。清潔患兒皮膚，修剪指甲，戴黑色眼罩，用窄尿布保護(hù)會(huì)陰。藍(lán)光治療期間光療過程中盡量讓患兒身體各部位裸露，加強(qiáng)巡視，當(dāng)患兒身體移至床周邊時(shí)，及時(shí)將患兒移至床中央?yún)^(qū)以保

9、證光療效果。每2小時(shí)更換1次尿布，防止尿液及大便溢出污染玻璃床。每1小時(shí)測體溫1次，有發(fā)熱及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，調(diào)低箱內(nèi)溫度。根據(jù)醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)補(bǔ)充水分，避免因藍(lán)光治療導(dǎo)致體液丟失，液量均勻分配，保證靜脈通路通暢。,知識(shí)缺乏 ：護(hù)理措施,評(píng)估患兒家長文化程度、對(duì)知識(shí)的接受能力，選擇合適的健康教育方案。向患兒家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)，治療、護(hù)理及預(yù)后，幫助家長了解病情，取得合作。及時(shí)了解家屬的心理狀況，對(duì)疾病的了解程度，對(duì)治療及護(hù)理的期望

10、，并采取相應(yīng)的心理護(hù)理。,新生兒高膽紅素血癥相關(guān)知識(shí),概念新生兒高膽紅素血癥是由于新生兒體內(nèi)膽紅素產(chǎn)生增加或膽紅素排泄減少導(dǎo)致皮膚鞏膜等黃染的現(xiàn)象。,,新生兒黃疸分為生理性和病理性兩種。通常新生兒在出生2天后，肉眼就可以看出皮膚有點(diǎn)黃，在3-5天到達(dá)高峰，7-10天多半就會(huì)消失，這時(shí)黃疸指數(shù)（血清膽紅素值）一般不超過256umol/L屬正常范圍，此黃疸即為生理性黃疸。病理性黃疸可以有以下情況：1.黃疸出現(xiàn)得早，生后24小時(shí)內(nèi)即出現(xiàn)

11、黃疸；2.黃疸程度重，呈金黃色或黃疸遍及全身，手心、足底亦有較明顯的黃疸或血清膽紅素＞205-256umol/L；3.黃疸持久，出生2-3周后黃疸仍持續(xù)不退甚至加深，或減輕后又加深；4.伴有貧血或大便顏色變淡者；5有體溫不正常、食欲不佳、嘔吐等表現(xiàn)者。有病理性黃疸時(shí)應(yīng)引起重視，因?yàn)樗Ｊ羌膊〉囊环N表現(xiàn)，應(yīng)尋找病因。黃疸是由于體內(nèi)膽紅素濃度升高而引起的。因?yàn)樾律鷥翰恍枰敲炊嗟募t細(xì)胞。紅細(xì)胞被破壞的代謝產(chǎn)物就是膽紅素，如果膽紅素太高，即“

12、高膽紅素癥”，會(huì)引起黃疸。一般膽紅素分為直接型與間接型，直接型膽紅素主要是肝臟膽道的問題所致；間接型的黃疸是由于紅細(xì)胞破壞過多，使膽紅素太高，膽紅素濃度達(dá)到一定程度時(shí)，會(huì)通過血腦屏障損害腦細(xì)胞（常稱膽紅素腦?。?，引起死亡或出現(xiàn)腦性癱瘓、智能障礙等后遺癥。所以一旦懷疑小兒有病理性黃疸，應(yīng)立即就診。,,常見新生兒病理性黃疸種類溶血性黃疸：溶血性黃疸最常見原因是ABO溶血，它是因?yàn)槟赣H與胎兒的血型不合引起的，以母親血型為O型、胎兒血型為A型

13、或B型最多見。據(jù)報(bào)道新生兒ABO血型不合性溶血的發(fā)病率為11.9%。新生兒溶血性黃疸的特點(diǎn)是出生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)黃疸，且逐漸加重。感染性黃疸：感染性黃疸是由于病毒感染或細(xì)菌感染等原因使肝細(xì)胞功能受損而發(fā)生的黃疸。病毒感染多為宮內(nèi)感染，以巨細(xì)胞病毒和乙型肝炎病毒感染最常見，其他感染有風(fēng)疹病毒、EB病毒、弓形體等感染較為少見。細(xì)菌感染以敗血癥黃疸最為多見。黃疸的特點(diǎn)是生理性黃疸后持續(xù)不退或生理性黃疸消退后又出現(xiàn)持續(xù)性黃疸。阻塞性黃疸：阻

14、塞性黃疸多由先天性膽道畸形引起，以先天性膽道閉鎖較為常見，其黃疸特點(diǎn)是出生后1-2周或3-4周又出現(xiàn)黃疸，逐漸加深，同時(shí)大便顏色逐漸變?yōu)闇\黃色，甚至呈白陶土色。母乳性黃疸：這是一種特殊類型的病理性黃疸。其黃疸特點(diǎn)是：在生理性黃疸高峰后黃疸繼續(xù)加重，膽紅素可達(dá)171-513umol/L，如繼續(xù)哺乳，黃疸在高水平狀態(tài)下繼續(xù)一段時(shí)間后才緩慢下降，如停止哺乳48小時(shí)，膽紅素明顯下降達(dá)50%，若再次哺乳，膽紅素又升高。,,常見新生兒病理性黃疸的

15、原因胎便排出延遲：肝腸循環(huán)導(dǎo)致黃疸加重。缺乏正常菌群：直接膽紅素經(jīng)過膽道排到腸道，經(jīng)過細(xì)菌的作用轉(zhuǎn)變 糞膽原排出體外，缺乏正常菌群影響膽紅素排出導(dǎo)致黃疸加重。母乳喂養(yǎng)：母乳中葡萄糖醛酸酶活性高，膽紅素在腸道的重吸收加強(qiáng)，使黃疸加重。藥物：維生素K可以加重黃疸。新生兒溶血：紅細(xì)胞破壞太多太快。體內(nèi)的膽紅素約80%是由衰老的紅細(xì)胞破壞而形成的。如果紅細(xì)胞破壞太多太快，膽紅素激增，就會(huì)引起黃疸，少數(shù)新生兒ABO血型不合的小兒的黃疸可

16、以表現(xiàn)為母乳性黃疸的病程變化。病理性黃疸診斷依據(jù) 黃疸在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)。黃疸程度重、發(fā)展快，血清膽紅素＞205umol/L或每日上升＞85umol/L.黃疸持續(xù)過久（足月兒＞2周，早產(chǎn)兒＞4周）或退而復(fù)現(xiàn)，并進(jìn)行性加重。血清結(jié)合膽紅素＞256umol/L。,,藍(lán)光療法：藍(lán)光療法的原理：光源采用40W或20W藍(lán)光、綠光或白色熒光燈管，有效波長420-470um，與患兒皮膚距離為33-50cm為宜，光療總瓦數(shù)為200-400

17、W?？蛇B續(xù)或間斷照射，一般為24-72小時(shí)，照射時(shí)雙眼用黑紙擋上、會(huì)陰用尿布擋上，其余部分暴露。要求體溫不超過38℃，并且直接膽紅素不能超過267umol/L。常見的副作用有：腹瀉、皮疹。不過腹瀉有利于黃疸排泄，一般不需要處理。停止光療后皮疹可自然消退。治療原理：未結(jié)合膽紅素在光的作用下，轉(zhuǎn)變成水溶性異構(gòu)體，經(jīng)膽汁和尿液排出體外。光療的護(hù)理：醫(yī)生會(huì)根據(jù)血清膽紅素值及嬰兒臨床情況，來決定嬰兒照光時(shí)間的長短。,,入箱前的準(zhǔn)備：藍(lán)光箱使用

18、前需嚴(yán)密檢查有無損壞。嬰兒不穿衣服，使皮膚整個(gè)表面暴露于光中。僅留尿布保護(hù)生殖器官。嬰兒戴不透光眼罩保護(hù)眼睛，避免紫外線輻射造成視網(wǎng)膜受損。將嬰兒置于備好的藍(lán)光箱中，藍(lán)光箱內(nèi)溫度為30-32℃適宜。,,一般護(hù)理：1．眼罩保護(hù)雙眼2．維持體溫恒定36~37℃3．適時(shí)變換患兒體位，每2小時(shí)翻身1次。4．適當(dāng)補(bǔ)充水分及熱量。 5．嚴(yán)密觀察光療過程不良反應(yīng)的情形并加以記錄，積極配合醫(yī)生及時(shí)治療。 光療的不良反應(yīng)。 A.嗜睡。

19、 B.稀的綠便。由于腸道傳送時(shí)間加速，大便的水分含量增加，而使大便呈稀的軟便。且膽紅素的光氧化作用產(chǎn)物大量經(jīng)膽管排泄，而使大便呈綠色。 C.深色尿液。 D.體溫升高。 E.皮膚變化。如因微血管擴(kuò)張而呈現(xiàn)皮膚疹或青銅色皮膚。 F.陰莖勃起。使嬰兒俯臥一段時(shí)間，此現(xiàn)象即消失。 G.皮膚水分蒸發(fā)過多而脫水。 H.腹脹，與使用眼罩有關(guān)，可能是缺乏視覺和因眼罩的局部刺激，會(huì)有易激動(dòng)、易哭、不安而吞入空氣；或缺乏視覺刺激直接影響腸胃的主

20、動(dòng)功能，腹脹因而發(fā)生。通常在光療8-12小時(shí)開始發(fā)生，而在光療24小時(shí)到達(dá)高峰，停止光療后12-24小時(shí)恢復(fù)。,新生兒破傷風(fēng)相關(guān)知識(shí),概念新生兒破傷風(fēng)(neonatal tetanus)是指破傷風(fēng)桿菌侵入臍部而引起的急性感染性疾病。常在生后7天左右發(fā)病，臨床以張口、吸吮困難、牙關(guān)緊閉、苦笑面容、全身骨骼肌呈陣發(fā)性、強(qiáng)直性痙攣為其特征。故有“臍風(fēng)”、“七日風(fēng)”、“鎖口風(fēng)”之稱。,新生兒破傷風(fēng)病因,發(fā)病的主要原因是接生時(shí)用未經(jīng)嚴(yán)格消毒的剪

21、刀剪斷臍帶，或接生者雙手不潔，或出生后不注意臍部的清潔消毒，致使破傷新生兒破傷風(fēng)又稱“四六風(fēng)”“七日風(fēng)”或“臍風(fēng)”。通常是在接生斷臍時(shí)，由于 接生人員的手或所用的剪刀、紗布未經(jīng)消毒或消毒不嚴(yán)密，臍部被破傷風(fēng)桿菌侵入而引起。多數(shù)發(fā)生在出生后4-7天?！　∑苽L(fēng)桿菌為革蘭陽性厭氧菌，其芽胞抵抗力強(qiáng)，普通消毒劑無效，破傷風(fēng)桿菌廣泛存在于土壤、塵埃和糞便中，當(dāng)用該菌污染的器械斷臍或包扎時(shí)破傷風(fēng)桿菌即進(jìn)入臍部，包扎引起的缺氧環(huán)境更有利與破傷風(fēng)桿

22、菌繁殖，其產(chǎn)生的痙攣毒素沿神經(jīng)干、淋巴液等傳至脊髓和腦干，與中樞神經(jīng)組織中神經(jīng)節(jié)苷脂結(jié)合，使后者不能釋放抑制性神經(jīng)介質(zhì)（甘氨酸、氨基丁酸）引起全身肌肉強(qiáng)烈持續(xù)收縮，此毒素也可興奮交感神經(jīng)，引起心動(dòng)過速，血壓升高，多汗等。,新生兒破傷風(fēng)病理生理,破傷風(fēng)桿菌是一種厭氧菌，多存在于人畜腸道內(nèi)，隨糞便而進(jìn)入土壤和塵埃，可隨塵土飛揚(yáng)，故散播較廣。破傷風(fēng)桿菌有芽胞，芽胞對(duì)外界環(huán)境的抵抗力甚強(qiáng)，存在于土壤中數(shù)年仍有傳染性，需經(jīng)煮沸1小時(shí)，或在高壓蒸氣

23、中5分鐘，或在1%升汞溶液中2～3小時(shí)，或在5%石碳酸溶液中10～12小時(shí)，才能把它殺死。 　　新生兒主要是通過臍部感染本病，大多數(shù)是由于舊法接生所致；也有的雖是新法接生，但由于接生包消毒不好，或由于未執(zhí)行嚴(yán)格的無菌操作，或由于生后臍部感染，也可發(fā)病。由于本菌屬厭氧菌，常與需氧菌共存，故有破傷風(fēng)桿菌感染的臍部，也常有普通需氧菌的感染，檢查臍部常有嚴(yán)重感染的表現(xiàn)。,新生兒破傷風(fēng)癥狀體征,潛伏期3—14天，多為4—7天，此期愈短，病情愈重

24、，病死率也愈高，早期癥狀為哭鬧、口張不大、 吃奶困難、如用壓舌板壓舌時(shí)，用力愈大，張口愈困難，有助于早期診斷。隨后牙關(guān)緊閉，面肌緊張，口角上牽，呈“苦笑”面容，伴游有關(guān)陣發(fā)性雙拳緊握。上支過度屈去，下肢伸直，呈角弓反張狀，呼吸肌和喉肌痙攣可引起青紫之窒息。痙攣發(fā)作時(shí)患兒神志清楚為本病的特點(diǎn)，任何輕微刺激即可誘發(fā)痙攣發(fā)作，經(jīng)合理治療1—4周后痙攣逐漸減輕，發(fā)作間隔時(shí)間延長，能吮乳、完全恢復(fù)約需2—3個(gè)月，病程中常并發(fā)肺炎和敗血癥。,新生兒

25、破傷風(fēng)的治療,1.護(hù)理 將患兒置于安靜、避光的環(huán)境，盡量減少刺激以減少痙攣發(fā)作。痙攣期應(yīng)暫禁食，禁食期間可通過靜脈供給營養(yǎng)，癥狀減輕后試用胃管喂養(yǎng)，臍部用3%過氧化氫清洗，涂抹碘酒、酒精。 　　2.抗細(xì)菌毒素血清TAT 　只能中和游離破傷風(fēng)毒素，對(duì)已與神經(jīng)節(jié)苷脂結(jié)合的毒素?zé)o效。因此，愈早用愈好，破傷風(fēng)抗毒血清（TAT）1—2萬IU肌注或靜脈滴注，3000IU臍周注射，用前做皮膚過敏試驗(yàn)，或破傷風(fēng)免疫球蛋白（TIG）500IU肌注，TI

26、G血濃度高，半衰期達(dá)30天，且不會(huì)發(fā)生過敏反應(yīng)，但價(jià)格較昂貴。 　　3.止痙藥 　控制痙攣是治療成功的關(guān)鍵。 　?。?）地西泮 （安定）每次0.3—0.5mg/kg，緩慢靜脈注射，5分鐘內(nèi)即可達(dá)有效濃度，但半率期短，不適合做維持治療，4—8小時(shí)1次。 　?。?）苯巴比妥鈉 首次負(fù)荷量為15—20mg/kg，緩慢靜注維持量為每日5mg/kg，分4—8小時(shí)1次，靜注，可與安定交替使用。 　　（3）10%水合氯醛 劑量每次0.5ml/