膽道手術(shù)后肝損傷機制及保肝藥

1、？,作為外科醫(yī)生對于手術(shù)的思考,膽道手術(shù)隱藏著巨大的憂患,肝功能是否能耐受？,梗阻性質(zhì)越嚴重、時間越長，肝損傷越嚴重！,,,REF:劉學(xué)勇張紅欣等梗阻性黃疸手術(shù)危險因素分析中國廠礦醫(yī)學(xué)2008年4月第21卷第2期,術(shù)前肝功能越差 術(shù)后并發(fā)癥越高,312例阻黃患者，按血清膽紅素水平分為四組：A 組≤171μmol/ L ；171μmol/ L< B 組< 200μmol/ L ； 200μmol/ L ≤C組< 342μ

2、mol/ L；　D組 ≥342μmol/ L 。觀察不同組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：,REF:金光華等。梗阻性黃疸術(shù)前血清膽紅素水平與術(shù)后并發(fā)癥關(guān)系的探討。《中國實驗診斷學(xué)》 2006；20（8）：762-764,P ＜0.01,P ＜0.01,P ＜0.01,P ＜0.01,P ＜0.01,膽道梗阻導(dǎo)致肝損傷的機制,Ref:張愛龍，薛新波.梗阻性黃疸時對肝損害的機制研究現(xiàn)狀.臨床外科學(xué)雜志.2003.11：72~74,肝損傷機理-炎癥反應(yīng)

3、貫穿各個環(huán)節(jié),梗阻后肝細胞損傷多伴有炎癥反應(yīng),REF:犬梗阻性膽管損傷后肝臟功能和膽管局部病理學(xué)改變的研究,梗阻性黃疸的治療,術(shù)前準備,長時間黃疸,,維生素K吸收障礙,肝功能損害,營養(yǎng)不良,,補充維生素K，保肝，營養(yǎng)支持,護 肝 藥 物 現(xiàn) 狀,不同藥物作用于肝損傷的不同環(huán)節(jié),谷胱甘肽是由谷氨酸、半胱氨酸和甘氨酸通過肽鍵縮合而成的三肽化合物，半胱氨酸上的巰基為其活性基團，易絡(luò)合。谷胱甘肽通過參與中和活性氧化物、抗脂質(zhì)過氧化損傷及解毒等

4、作用減少自由基對細胞膜及DNA的攻擊，因而在炎癥時能夠降低體內(nèi)炎癥物質(zhì)的水平。還原型谷胱甘肽 氧化型谷胱甘肽。代表藥物：古拉定、阿拓莫蘭,谷胱甘肽,通過提供巰基，并活化超氧化物歧化酶，從而增強肝臟對抗各種損害的能力。 同時可清除氧自由基，具有一定抗肝臟毒物的功能臨床常用于藥物性肝損傷及重金屬解毒謹防過敏性休克；代表藥物：凱西萊、諾寧、巰丙甘、治爾樂,硫普羅寧,多烯磷脂酰膽堿對已破壞的肝細胞膜進行生理性修復(fù)，使細胞

5、膜的流動性增加，導(dǎo)致肝功能和酶活力由損傷回復(fù)正常代表藥物：易善復(fù)、肝得健、易必生,劉梅等 ，肝臟，2006；11；43-5.,補充丟失磷脂,修復(fù)細胞完整結(jié)構(gòu),修復(fù)細胞膜,多烯磷脂酰膽堿,水飛薊素,菊科植物水飛薊的種子中提取的主要有效成分;通過抗脂質(zhì)過氧化反應(yīng)維持細胞膜的流動性、保護肝細胞膜,改善肝功能,抑制其對肝細胞的攻擊及跨膜轉(zhuǎn)運,中斷其肝腸循環(huán),對抗多種肝臟毒物所致的肝損傷;代表藥物：利加隆、水飛薊素片（西列賓胺）、水林佳,甘

6、草酸制劑,從甘草中提取的有效單體，有18-a，18-β兩種單體，現(xiàn)代研究表明，18-a具有比18-β更好的抗炎保肝作用，且安全性更好；作用機理：通過抑制磷脂酶A2活化，減少細胞因子形成，抑制過氧化物歧化酶活性，減少自由基產(chǎn)生，多環(huán)節(jié)，多靶點減輕肝臟炎癥反應(yīng)，恢復(fù)肝細胞功能；代表藥物：甘利欣、天晴甘平、天晴甘美,甘草酸恢復(fù)急性膽汁淤積大鼠肝功能指標,REF:趙營等：甘草酸、甘草次酸及苦參堿等對實驗性膽汁淤積大鼠作用的比較,中國藥科大學(xué)

7、學(xué)報 2007，38(3)：256—26,甘草酸恢復(fù)膽道梗阻術(shù)后肝功能,REF韓潔、 韓玲梓等 復(fù)方甘草甜素對結(jié)石性阻塞性黃疸術(shù)后肝功能，河北醫(yī)藥2006年12 月第28卷第12期,關(guān)于“保肝藥”的幾點建議,合理搭配不同作用位點及作用機制的保肝藥物，能夠起到更好的保肝療效；如針對炎癥的甘草酸制劑與清除氧自由基的谷胱甘肽，細胞膜保護劑多烯磷脂酰膽堿之間的聯(lián)用；避免聯(lián)合使用如“谷胱甘肽+凱西來”這樣相似保肝位點的藥物；保肝藥物本身也是在肝

8、臟進行代謝，本身可能會給肝臟帶來一定的負擔，所以并不是越多越好，一般2-3種足矣!肝臟炎癥反應(yīng)是肝損傷進展的重要通道，因此在聯(lián)合使用保肝治療中，采用甘草酸制劑進行抗炎保肝，原則上能夠取得更好的保肝療效；,甘草酸--針對肝損過程中的炎癥各個位點，起到抗炎保肝的作用,天然甘草酸中具有一對同分異構(gòu)體,,,18α甘草酸和18β甘草酸存在多個手性碳，但只有C－18位手性碳原子構(gòu)型不同，由此產(chǎn)生立體差異性,,18－α甘草酸（異甘草酸）,18－β甘

9、草酸,α甘草酸在天然甘草酸中含量低于5％ α甘草酸是用來評測天然甘草酸質(zhì)量的標準,Meta 分析結(jié)果為RR=1.378 ；95%可信區(qū)間為(1.243～1.529)，P<0.01,秦剛，施光峰等，中華傳染病雜志2005 年10 月第23 卷第5期,甘草酸護肝作用確切,,?體甘草酸單銨出現(xiàn)偽醛固酮癥,,兩項研究顯示?體甘草酸單銨組少數(shù)病例出現(xiàn)一過性高血壓、水腫等不良反應(yīng)。,21,,22,,,,

10、甘美——去除β體，保留α體,天晴甘美讓甘草酸作用更“甘純”,,,23,甘草酸的副作用來源,甘草酸能抑制腎臟11-羥基類固醇脫氫酶（11β-OHSD），使腎臟皮質(zhì)醇生物轉(zhuǎn)變率明顯降低，從而阻止皮質(zhì)醇（Cortisol）轉(zhuǎn)化為可的松（Cortisone）。從而使尿 “可的松/皮質(zhì)醇” 比值明顯下降。 由于抑制11β-OHSD,腎皮質(zhì)醇水平增加，引起鹽皮質(zhì)激素過量的綜合癥，顯示水鈉潴留、高血壓、低血鉀癥及尿鉀排泄。,24,天晴甘美讓

11、甘草酸作用更“甘純”,天晴甘美對腎臟11-羥基類固醇脫氫酶的抑制作用明顯低于β體甘草酸(P<0.05),25,俞進等，中國現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué)；2003，3,茅益民、曾民德等，中華肝臟病雜志；2009，17（11）,天晴甘美讓甘草酸作用更“甘純”,天晴甘美的不良反應(yīng)發(fā)生率低于復(fù)方甘草酸酐組。不良反應(yīng)表現(xiàn)心悸、頭暈、皮疹，均為輕度，不影響治療。,26,,65%,實驗研究,異甘草酸鎂對大鼠膽管結(jié)扎致肝損傷的保護作用方法將SD大鼠90例隨

12、機分成假手術(shù)組、空白組、治療組治療組BDL+ MgIG 30mg/kg（n=20）空白組BDL+NS 1ml （n=20）生理鹽水假手術(shù)組SO+NS 1ml（n=20）,實驗研究,異甘草酸鎂對大鼠膽管結(jié)扎致肝損傷的保護作用,實驗研究,異甘草酸鎂對大鼠膽管結(jié)扎致肝損傷的保護作用結(jié)論阻塞膽總管后肝損傷明顯加劇異甘草酸鎂能顯著改善肝臟酶學(xué)指標的變化,異甘草酸鎂對重度淤膽的臨床觀察,Ｐ＜0.05,Ｐ＜0.05,Ｐ＜0.05,方法：天

13、晴甘美組n=47 基礎(chǔ)治療組n=48 　基礎(chǔ)治療組：還原性谷胱甘肽或門冬氨酸鉀鎂　天晴甘美組組：基礎(chǔ)治療組上加150mg/天。,天晴甘美治療7天肝功能復(fù)常率接近70%,REF：吳力群等 ，異甘草酸鎂門靜脈血濃度及肝切除術(shù)后的保肝作用研究，世界華人消化雜志 2010年1月18日; 18(2): 189-194,ALT,術(shù)后7天肝功能恢復(fù)情況,天晴甘美盡可能縮短住院天數(shù),REF：吳力群等 ，異甘草酸鎂門靜脈血濃度及肝切除術(shù)后的