探討肝外膽道系統(tǒng)手術(shù)膽道損傷的危險因素.pdf

1、目的:了解膽道損傷發(fā)病相關(guān)原因和病理機(jī)制，探討肝外膽道系統(tǒng)手術(shù)膽道損傷(IBDI)的危險因素，為臨床工作中避免膽道損傷(IBDI)的發(fā)生提供防治經(jīng)驗(yàn)。
　　方法:收集山東大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬省立醫(yī)院普外科于2010年-2016年實(shí)施肝外膽道系統(tǒng)相關(guān)手術(shù)患者2092例，其中出現(xiàn)醫(yī)源性膽道損傷(IBDI)者共51例。統(tǒng)計患者相關(guān)信息（性別、發(fā)生損傷時年齡、體重指數(shù)BMI、原發(fā)病因、膽系感染程度、引起損傷的操作、手術(shù)方式、修復(fù)方案及總住院時間

2、、愈后隨訪），以中華醫(yī)學(xué)會外科分會膽道外科學(xué)組膽管損傷的預(yù)防與治療指南（2013版）[1]為依據(jù)判定分型。分析膽道損傷(IBDI)分布情況，并探討主要危險因素:患者體型（超重體型與正常體型）、手術(shù)方式（開腹與腔鏡）、膽系感染病程（急性膽系感染與慢性膽系感染）、手術(shù)時機(jī)（急癥手術(shù)與擇期手術(shù)）、膽系結(jié)石分布情況（膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石或合并多發(fā)結(jié)石）、膽總管探查術(shù)有無T管引流、初診醫(yī)院等級情況、手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)等危險因素對膽道損傷(IBDI)發(fā)生的

3、影響，分組比較不同人群組膽道損傷(IBDI)發(fā)生有無差異。采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，以P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　結(jié)果:統(tǒng)計樣本共有2092例膽道相關(guān)手術(shù)患者，經(jīng)術(shù)前輔助檢查，結(jié)合臨床表現(xiàn)、手術(shù)記錄，確認(rèn)共計51例膽道損傷(IBDI)，51例患者均通過臨床表現(xiàn)、手術(shù)記錄、相關(guān)輔助檢查（腹部B超、MRCP、CT等）確認(rèn)損傷發(fā)生，其中男女比例為21∶28，平均年齡為51.59歲，發(fā)生在本院的有18例，發(fā)生率為0.

4、85％，于外院治療后出現(xiàn)損傷轉(zhuǎn)入我院33例，損傷整體發(fā)生率為2.41％。參考中華醫(yī)學(xué)會提出的分型標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ型（胰十二指腸區(qū)）6例，Ⅱ1型（匯合部至胰十二指腸上緣區(qū)）30例，Ⅱ2型（左右肝管匯合部）9例，Ⅱ3型（左右肝管、損傷）6例。按主要臨床表現(xiàn)分型，膽漏型占25.5％(13)，梗阻型68.6％(35)，膽漏并梗阻型5.9％(3)。將整體樣本分為膽道損傷(IBDI)組與未損傷組后，統(tǒng)計分析不同因素所致影響，其結(jié)果如下:膽道損傷(IBDI)

5、組按體型差異區(qū)分（BMI＞=23為超重），分為超重體型組21例(1287)，正常體型組30例(805)，偏瘦組無例數(shù)，x2=0.21076851＜3.84，故P＞0.05，無統(tǒng)計學(xué)意義。按操作類型分為開腹手術(shù)17例(907)（單純膽囊切除術(shù)2例，膽囊切除加膽總管探查取石取石術(shù)（加T管引流術(shù)4例），膽囊切除加膽總管探查取石術(shù)（無T管引流11例），腹腔鏡手術(shù)27例(1185)(腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)30例，腹腔鏡膽囊切除加膽總管探查取石術(shù)

6、4例），x2=7.9945＞3.84，故P＜0.05，腹腔鏡手術(shù)膽道損傷(IBDI)發(fā)生率(2.86％)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于開腹手術(shù)發(fā)生率(1.87％)。膽系感染入院者46例，以炎癥持續(xù)時間劃分，急性感染組為19例(502)，慢性感染組27例(1050)，x2=0.7631＜3.84，故P＞0.05，無統(tǒng)計學(xué)意義，即不能認(rèn)為急性感染組與慢性感染組膽道損傷(IBDI)發(fā)生率有明顯差異;膽系結(jié)石入院者46例，按結(jié)石分布分組，單純膽囊結(jié)石22例(1231

7、)，膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石24例(321)，x2=12.9680＞3.84，故P＜0.05，即膽系結(jié)石分布對膽道損傷(IBDI)發(fā)生率有影響，膽囊結(jié)石并膽管結(jié)石其膽道損傷(IBDI)發(fā)生率(7.47％)更高。急癥手術(shù)共計417例，擇期手術(shù)共計1675例，按手術(shù)時機(jī)分組，急癥手術(shù)者18例，擇期手術(shù)者33例，x2=5.5068＞3.84，故P＜0.05，即不能認(rèn)為急癥手術(shù)與擇期手術(shù)膽道損傷(IBDI)發(fā)生率相同，急診手術(shù)膽道損傷(IBDI)發(fā)

8、生率(4.32％)明顯高于擇期手術(shù)(1.97％)。膽總管探查取石手術(shù)共978例，術(shù)中放置T管引流術(shù)者482例，未放置T管引流者496例，膽道損傷(IBDI)者術(shù)中放置T管引流者4例，未放置T管引流者11例，x2=3.98＞3.84，故P＜0.05，不能認(rèn)為放置T管組膽道損傷(IBDI)發(fā)生率與未放置T管組相同，放置T管組膽道損傷(IBDI)發(fā)生率(0.83％)明顯低于未放置組(2.21％)。從膽道損傷(IBDI)者收治醫(yī)院情況而言，三級

9、醫(yī)院膽道損傷(IBDI)發(fā)生率明顯低，而手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)與膽道損傷(IBDI)發(fā)生率關(guān)系復(fù)雜，本次研究不能明確。
　　結(jié)論:醫(yī)源性膽道損傷(IBDI)原因復(fù)雜，本次研究收集病例，膽囊切除術(shù)（包含或不含膽總管探查取石術(shù)）仍是膽道損傷(IBDI)最主要致?lián)p傷操作，而腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)是其中重要致傷操作。在膽道損傷(IBDI)分型中，Ⅱ1型損傷最常見，其損傷可能與缺血、鉗夾物理損傷等有關(guān)，在進(jìn)行肝外膽道系統(tǒng)手術(shù)時應(yīng)格外注意匯合部至胰十

10、二指腸上緣區(qū)的膽管，仔細(xì)操作。腹腔鏡手術(shù)、膽系結(jié)石分布廣泛、急癥手術(shù)、膽總管探查取石術(shù)未放置T管是醫(yī)源性膽道損傷(IBDI)發(fā)生的危險因素，體型超重(BMI＞23)、感染病程（急性膽系感染與慢性膽系感染）并非膽道損傷(IBDI)發(fā)生危險因素。在深刻認(rèn)識膽道損傷(IBDI)危害的基礎(chǔ)上，外科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)預(yù)防。進(jìn)行膽道手術(shù)之前，應(yīng)當(dāng)行腹部MRCP、膽道造影等膽道重建檢查，在進(jìn)行腹部手術(shù)時，應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)膽囊三角的解剖結(jié)構(gòu)，分清膽囊管、肝內(nèi)膽管、