醫(yī)源性膽道損傷的研究進展

1、醫(yī)源性膽道損傷的研究進展,—綜述,一、醫(yī)源性膽道損傷概述,腹部手術(shù)時意外造成膽管損傷，通常是肝外膽管的損傷主要見于膽道手術(shù)，尤其是膽囊切除術(shù)，此外胃大部切除術(shù)、肝破裂修補術(shù)、肝切除術(shù)時也可發(fā)生另外，內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)﹙endoscopic sphincterotomy，EST﹚也有致膽管損傷的腹部手術(shù)尤其是膽囊切除術(shù)后的嚴重并發(fā)癥，目前發(fā)生率有上升的趨勢[1],[1].Lebedis, C.A., D.D. Bates and J

2、.A. Soto, Iatrogenic, blunt, and penetrating trauma to the biliary tract. Abdominal Radiology, 2016. 42(1): p. 1-18,二、醫(yī)源性膽道損傷原因,(一) 解剖變異1.膽囊及膽囊管解剖變異（數(shù)目、形態(tài)、體積、位置變異）2.膽囊動脈和肝動脈在起源和走行上可存在許多變異3.右肝管接受膽囊管、無右肝管、右肝管匯入膽囊管（少見）4

3、.副肝管是肝門部的一個重要解剖學異常，出現(xiàn)率 10%～20%(二)病理性異常1.Mirizzi綜合征2.嚴重粘連和三角區(qū)瘢痕形成,二、醫(yī)源性膽道損傷原因,(三)技術(shù)性原因1.客觀：經(jīng)驗不足、復雜困難手術(shù)、藥物性膽道損傷（化療藥）2.主觀：正確認識膽囊切除術(shù)的復雜性，在操作中遵循“辨-切-辨”原則， 認真負責的態(tài)度,[1].姜洪池、高越, 醫(yī)源性膽道損傷的不可忽視性及其防治策略. 中華肝膽外科雜志,

4、2005. 11(3): 第152-154頁.,三、醫(yī)源性膽道損傷發(fā)生率,非醫(yī)源性膽管損傷相對少見 80％ 的醫(yī)源性膽管損傷來自膽囊切除術(shù)，尤其是 LC [1]傳統(tǒng)開腹手術(shù)：0.1%–0.2% [2]腹腔鏡手術(shù)：0.3%–0.72% [2],[1].Huang, Z.Q. and X.Q. Huang, Changing patterns of traumatic bile duct injuries: a review o

5、f forty years experience. World J Gastroenterol, 2002. 8(1): p. 5-12.[2].Flum, D.R., et al., Bile duct injury during cholecystectomy and survival in medicare beneficiaries. Jama, 2003. 290(16): p. 2168-2173.,四、醫(yī)源性膽道損傷的分

6、型,（一）Bismuth分類法[1]I型: 左右肝管匯合部下方肝總管或膽管殘端長度≥2cm；II 型: 左右肝管匯合部下方肝總管殘端長度<2cm；III 型:左、右肝管匯合部頂端完整，左右肝管系統(tǒng)相連通；VI型:左、右肝管匯合部頂端受損，左右肝管系統(tǒng)不連通；V型:Ⅰ型、Ⅱ型或Ⅲ型+右側(cè)副肝管狹窄，右側(cè)副肝管狹窄。,目前，國際上最常用的是Bismuth分類法和Strasberg分類法,[1].Bismuth H

7、，Majno PE. Biliary strictures：classi?cation based on the principles of surgical treatment[J]. World J Surg，2001，25(10):1241–1244.,四、醫(yī)源性膽道損傷的分型,（二）Strasberg 分類法[1] A 型：膽囊管殘端漏或肝床小膽管漏；B 型：右副肝管閉塞；C 型：右副肝管橫斷且未結(jié)扎；D 型：主

8、膽管側(cè)方損傷；E 型： 分 為 E1 型 ～ E5 型， 分 別 與Bismuth I 型～ V 型相對應。,目前，國際上最常用的是Bismuth分類法和Strasberg分類法,[1].Strasberg SM，Hertl M，Soper NJ. An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy[J]. J Am Co

9、ll Surg，1995，180:101–125.,四、醫(yī)源性膽道損傷的分型,（三）劉允怡分類法[1]（1）膽囊床處的小膽管損傷或膽囊管殘端膽漏；（2）膽總管或肝總管部分損傷［包括有①或沒有②膽管組織損失］；（3）膽總管或肝總管切斷［包括有①或沒有②膽管組織損失］；（4）右 / 左肝管或肝區(qū)管損傷［部分損傷或切斷，包括有①或沒有 ②膽管組織損失］；（5）膽道損傷綜合肝血管損傷。,目前，國際上最常用的是

10、Bismuth分類法和Strasberg分類法,[1].劉允怡. 醫(yī)源性膽道損傷的分類[J]. 中華肝膽外科雜志，2005，11(3)：941-942.,五、醫(yī)源性膽道損傷的分型優(yōu)缺點,Bismuth分類法1.Bismuth分類法的應用較為廣泛，建立于開腹膽囊切除術(shù)盛行的時期2.其最初僅用于膽道狹窄的分型，不包括撕裂、橫斷等其他急性膽道損傷3. 廣泛用于急性膽道損傷的分類4.用于急性膽道損傷的分類時，同一類型的損傷程度要較評估

11、膽道狹窄時的損傷程度低Strasberg分類1.Strasberg分類法系對Bismuth分類法的改進2.更好地描述LC術(shù)中所致的膽道損傷模式劉允怡分類法1.該分類方法除簡單易記外，還將血管損傷也涵蓋其中2.臨床較為適用，對治療方法有一定指導價值,六、醫(yī)源性膽道損傷的診斷（膽管損傷必須及時診斷和處理 ）,（一）膽管損傷的術(shù)中診斷 1.術(shù)野存在膽汁、發(fā)現(xiàn)異常的解剖2.40％～60％ 的膽囊切除術(shù)后膽管損傷能獲得術(shù)中診

12、斷［1-2］ 3.術(shù)中膽道造影檢查對膽管損傷的診斷價值［3，4 ］,[1]. Tantia, O., et al., Iatrogenic biliary injury: 13,305 cholecystectomies experienced by a single surgical team over more than 13 years. Surgical Endoscopy, 2008. 22(4): p. 1077-108

13、6.[2]. Savassirocha, P.R., et al., Iatrogenic bile duct injuries: A multicenter study of 91,232 laparoscopic cholecystectomies performed in Brazil. 2003.[3]. Carroll, B.J., M. Birth and E.H. Phillips, Common bile duct

14、injuries during laparoscopic cholecystectomy that result in litigation. Surgical Endoscopy, 1998. 12(4): p. 310-314.[4]. Z'Graggen, K., et al., Complications of laparoscopic cholecystectomy in Switzerland. A prospec

15、tive 3-year study of 10,174 patients. Swiss Association of Laparoscopic and Thoracoscopic Surgery. Surgical Endoscopy, 1998. 12(11): p. 1303-1310.,六、醫(yī)源性膽道損傷的診斷（膽管損傷必須及時診斷和處理 ）,（二）膽管損傷的術(shù)后早期診斷 1.臨床癥狀、體格檢查2.約 ８０％ 的膽管損傷

16、存在膽汁漏[1-2]3.膽管損傷的術(shù)后診斷多集中在術(shù)后 １～２ 周[3],[1]. Nuzzo, G., et al., Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy: results of an Italian national survey on 56 591 cholecystectomies. Archives of Surgery, 2005. 140(10):

17、p. 986-992.[2]. Söderlund, C., F. Frozanpor and S. Linder, Bile duct injuries at laparoscopic cholecystectomy: a single-institution prospective study. Acute cholecystitis indicates an increased risk. World Journal

18、of Surgery, 2005. 29(8): p. 987-93.[3].Bergman, J.J., et al., Treatment of bile duct lesions after laparoscopic cholecystectomy. Gut., 1996. 38(1): p. 141-147.,六、醫(yī)源性膽道損傷的診斷（膽管損傷必須及時診斷和處理 ）,（三）膽管損傷的術(shù)后延遲診斷 1.損傷后數(shù)月甚至數(shù)年出現(xiàn)

19、延遲性狹窄（梗阻性黃疸、膽管炎） 2.損傷機制難以準確判斷 3.腹部Ｂ超 、CT或 MRI 檢查輔助診斷,七、醫(yī)源性膽道損傷的治療,外科手術(shù)、內(nèi)鏡和（或）介入治療 合理選擇治療方式依賴于對損傷的部位、程度和類型的準確判斷 （1）輕微膽管損傷：內(nèi)鏡和（或） 介入治療（2）嚴重膽管損傷和損傷性膽管狹窄：內(nèi)鏡治療或手術(shù)治療 ①有研究證實內(nèi)鏡治療與手術(shù)治療損傷性膽管狹窄的長期療效相當[1-2]

20、 ②而Lillemoe等對77例主要膽管損傷患者的回顧性研究結(jié)果證實：手術(shù)修復的成功率為92％ ， 顯著高于內(nèi)鏡治療的64％ [3],[1]. Costamagna, G., et al., Endotherapy of postoperative biliary strictures with multiple stents: results after more than 10 years of follow-u

21、p. Gastrointestinal Endoscopy, 2010. 72(3): p. 551-557.[2]. Fatima, J., et al., Is There a Role for Endoscopic Therapy as a Definitive Treatment for Post-Laparoscopic Bile Duct Injuries? Journal of the American College

22、of Surgeons, 2010. 211(4): p. 495-502.[3]. Lillemoe, K.D., et al., Major bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy: Follow-up after combined surgical and radiologic management. Annals of Surgery, 1997. 225(