脛腓下聯(lián)合損傷研究進(jìn)展

1、概述,下脛腓聯(lián)合是維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)。依據(jù)是否合并踝關(guān)節(jié)損傷，將其分為合并性損傷和單純性損傷兩大類(lèi)。合并性損傷約占踝關(guān)節(jié)損傷的1-11%，主要伴發(fā)于踝關(guān)節(jié)C型骨折和部分B型骨折，單純性損傷少見(jiàn)，占急性踝關(guān)節(jié)扭傷的1-11%。單純性脛腓聯(lián)合分離較為罕見(jiàn)。無(wú)論是單純性還是伴發(fā)于踝關(guān)節(jié)其他部位損傷的下脛腓聯(lián)合損傷，如果不給于充分的診治，均會(huì)造成慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)和疼痛。,概述,踝關(guān)節(jié)是一個(gè)高度是配的關(guān)節(jié)。距骨與踝穴內(nèi)各關(guān)節(jié)面無(wú)論在什么位置均

2、有密切接觸，踝關(guān)節(jié)任何小的側(cè)向移位都會(huì)導(dǎo)致軟骨面上應(yīng)力分布的明顯改變。Chissell等的研究發(fā)現(xiàn)下脛腓聯(lián)合的寬度若增加大于1.5mm，就會(huì)對(duì)踝關(guān)節(jié)的功能造成嚴(yán)重?fù)p害，這可能是由于其導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、使距骨外旋活動(dòng)度增加所致，若同時(shí)伴三角韌帶損傷，將導(dǎo)致距骨側(cè)向移位。距骨外旋大于>5度或側(cè)方移位>2mm，踝關(guān)節(jié)接觸面積降低，關(guān)節(jié)面壓力增加，尤其是距骨側(cè)方移位最初1mm時(shí)，踝關(guān)節(jié)接觸面積可銳減42%。長(zhǎng)時(shí)間的踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)將導(dǎo)致關(guān)節(jié)

3、軟骨發(fā)生退行性變，從而誘發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，為有效避免一系列后遺癥的發(fā)生，必須對(duì)下脛腓聯(lián)合的解剖結(jié)構(gòu)、運(yùn)動(dòng)特征及損傷機(jī)制有充分認(rèn)識(shí)，并對(duì)其診斷和治療有深刻的理解。,解剖,下脛腓聯(lián)合的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，目前存在兩種觀點(diǎn)。1、認(rèn)為下脛腓關(guān)節(jié)系滑膜關(guān)節(jié)，并將其結(jié)構(gòu)分為脂肪、骨聯(lián)接、皺襞三部分，由腓骨遠(yuǎn)端粗糙的內(nèi)側(cè)皮質(zhì)面和脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)三角形的腓切跡組成；2、認(rèn)為并非真正的滑膜關(guān)節(jié)，而是脛腓韌帶纖維性連接，由脛腓骨遠(yuǎn)端和下脛腓韌帶復(fù)合體構(gòu)成,,,運(yùn)動(dòng)

4、學(xué),下脛腓聯(lián)合是一種微動(dòng)連接，可隨踝關(guān)節(jié)和小腿的運(yùn)動(dòng)而出現(xiàn)相應(yīng)運(yùn)動(dòng)，其運(yùn)動(dòng)模式為旋轉(zhuǎn)和平移的復(fù)合運(yùn)動(dòng)。在下脛腓韌帶的彈性作用下，腓骨可發(fā)生軸向、垂直、前后及內(nèi)外向運(yùn)動(dòng)。由于腓骨運(yùn)動(dòng)位移極其微小，常規(guī)影像學(xué)及人工方法無(wú)法準(zhǔn)確測(cè)量之。,運(yùn)動(dòng)學(xué),研究顯示：切斷下脛腓前韌帶常引起腓骨外旋，再切斷三角韌帶前部腓骨位移形勢(shì)變化較大，單獨(dú)切斷下脛腓后韌帶時(shí)腓骨位移最小，認(rèn)為下脛腓聯(lián)合損傷后腓骨遠(yuǎn)端的主要位移形式是外旋和后移，這與正常人下脛腓聯(lián)合的運(yùn)動(dòng)

5、情況和損傷機(jī)制相吻合。下脛腓聯(lián)合在負(fù)重位時(shí)還有傳替和調(diào)節(jié)腓骨負(fù)重的作用（10-17%）。損傷或固定失誤會(huì)破壞負(fù)重的傳替和調(diào)節(jié)機(jī)制，進(jìn)而誘發(fā)骨關(guān)節(jié)炎。,損傷機(jī)制,Norkus檢索歸納，認(rèn)為最常見(jiàn)的損傷機(jī)制是外旋和過(guò)度背屈（多見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)員），其他還有外翻、跖屈、旋前以及內(nèi)旋等，現(xiàn)在很多學(xué)者已形成共識(shí)，認(rèn)為外旋應(yīng)力是引起下脛腓聯(lián)合損傷分離的最重要機(jī)制。前韌帶是損傷的好發(fā)部位，只要骨間膜保持完整，不會(huì)發(fā)生完全斷裂。,分離條件,踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷

6、（內(nèi)踝骨折或三角韌帶斷裂）、下脛腓全部韌帶斷裂（或表現(xiàn)為脛骨前結(jié)節(jié)或后踝之撕脫骨折）、骨間膜損傷。如果骨間膜損傷同時(shí)還有腓骨骨折則脛腓分離更為明顯,診斷,臨床試驗(yàn)及常規(guī)影像學(xué)檢查可確診大部分下脛腓聯(lián)合損傷分離，較公認(rèn)的臨床體檢試驗(yàn)包括Cotton試驗(yàn)、外旋試驗(yàn)、擠壓試驗(yàn)、腓骨橫移試驗(yàn)、側(cè)向試驗(yàn)等，還可應(yīng)用下脛腓聯(lián)合處局限性壓痛、踝關(guān)節(jié)背屈跖屈活動(dòng)受限等臨床體征協(xié)助診斷。然而體檢有時(shí)會(huì)加重局部腫脹和疼痛，所以對(duì)急性踝關(guān)節(jié)骨折并懷疑下脛腓聯(lián)

7、合的患者不宜采用。,診斷,目前國(guó)內(nèi)外對(duì)下脛腓聯(lián)合分離的X線(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)較多，尚無(wú)定論。Amendola等認(rèn)為超過(guò)下述范圍則認(rèn)為損傷或分離：1.前后位或踝穴位片上下脛腓骨間隙6mm或大于腓骨寬度的42%；3.踝穴位片上脛腓骨重疊影>1mm。Rose等認(rèn)為在無(wú)腓骨骨折情況下，踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙增寬是判斷下脛腓聯(lián)合分離最可靠的X線(xiàn)表現(xiàn)。各參數(shù)定義、測(cè)量方法，不同人群、年齡、性別差異—不可靠。與更為準(zhǔn)確的CT、MRI以及踝關(guān)節(jié)鏡相比，傳統(tǒng)X

8、線(xiàn)的診斷價(jià)值越來(lái)越受到質(zhì)疑，不能作為診斷的唯一證據(jù),診斷,,,,治療,原則：復(fù)位和固定目的：維持穩(wěn)定的生物力學(xué)環(huán)境，保證損傷韌帶更好的修復(fù)，防止踝關(guān)節(jié)增寬及踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，避免發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和慢性疼痛。,治療,大多數(shù)急性單純下脛腓聯(lián)合損傷可通過(guò)保守治療（石膏或負(fù)重石膏固定6-8周）恢復(fù)，但時(shí)間可能延長(zhǎng)。Beumer等推薦對(duì)單純下脛腓聯(lián)合后韌帶或三角韌帶損傷而無(wú)其他損傷者可采用功能治療，對(duì)急性下脛腓前韌帶破裂或伴三角韌帶斷裂者應(yīng)采用石膏

9、固定，若下脛腓前后韌帶和三角韌帶均破裂則需行下脛腓螺釘固定。Weening等報(bào)道約有超過(guò)16%的下脛腓聯(lián)合螺釘固定是不必要的，多數(shù)單純下脛腓聯(lián)合損傷經(jīng)保守治療預(yù)后良好。,,,治療,下脛腓聯(lián)合損傷后應(yīng)用彈性固定，而不宜用堅(jiān)強(qiáng)固定。堅(jiān)強(qiáng)固定將限制腓骨相對(duì)脛骨的位移和旋轉(zhuǎn)，從而影響踝穴對(duì)距骨運(yùn)動(dòng)的順應(yīng)性調(diào)節(jié)。,固定方法,焦點(diǎn)集中于AO所推薦的下脛腓聯(lián)合橫行螺釘固定，其控制下脛腓寬度變異的有效性已反復(fù)證實(shí)。許多臨床研究證實(shí)支持固定前對(duì)下脛腓聯(lián)

10、合的解剖復(fù)位是活的良好臨床效果的臨界因素。螺釘固定的目的是維持正常位置，盡可能保持處于彈性固定狀態(tài)而不對(duì)其加壓，因?yàn)榧訅簳?huì)使下脛腓聯(lián)合變窄、導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)背伸受限。聯(lián)合使用拉力螺釘、螺栓在后期易導(dǎo)致斷裂，故目前主要適用全螺紋皮質(zhì)骨螺釘。,固定方法,Beumer等研究發(fā)現(xiàn)，正常生理負(fù)重下雖不會(huì)出現(xiàn)螺釘松動(dòng)、斷裂、脫出，但也不能阻止下脛腓關(guān)節(jié)間隙變寬，故建議對(duì)螺釘固定下脛腓聯(lián)合患者即使有膝下石膏保護(hù)也不宜負(fù)重。,固定方法,目前尚未達(dá)成共識(shí)：關(guān)

11、于穿3層皮質(zhì)還是四層皮質(zhì)，兩枚螺釘還是一枚螺釘，仍在爭(zhēng)論。穿三層皮質(zhì)不影響踝關(guān)節(jié)跖屈和背屈時(shí)腓骨的的正?；顒?dòng)；穿四層皮質(zhì)固定強(qiáng)度明顯增加，但斷釘風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)增加，且將使下脛腓關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)受到明顯的限制,,固定方法,螺釘?shù)闹踩胛恢蒙袩o(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)：McBryde等生物力學(xué)顯示，踝關(guān)節(jié)上2cm處植入可發(fā)揮最大的抗踝關(guān)節(jié)外旋作用Miller等則認(rèn)為最佳位置在踝關(guān)節(jié)上5cm處AO建議是，一般應(yīng)在下脛腓韌帶近側(cè)Kukrei分析比較無(wú)差異Hahn

12、認(rèn)為經(jīng)下脛腓聯(lián)合植入時(shí)，異位骨化發(fā)生率增高，與損傷本身、植入時(shí)操縱有關(guān)。,螺釘植入時(shí)踝關(guān)節(jié)位置對(duì)固定效果影響一般認(rèn)為螺釘會(huì)使脛腓骨遠(yuǎn)端緊貼。由于距骨上關(guān)節(jié)面前窄后寬，若不將踝關(guān)節(jié)置于背屈位會(huì)使踝穴變窄限制背屈活動(dòng)。AO建議最大背屈5度位，且不宜過(guò)度背屈使踝穴增寬而出現(xiàn)不穩(wěn),固定材料,Beumer等研究顯示，不銹鋼螺釘和鈦合金材料螺釘之間無(wú)顯著差異。Kaukonen等證實(shí)，即使伴發(fā)不穩(wěn)定性踝關(guān)節(jié)骨折，生物可吸收螺釘與金屬螺釘相比也一樣