肺上溝瘤的外科治療

1、肺上溝瘤的外科治療,,歷史回顧,1838年Hare 首先報道1932年 Henry K.Pancoast1956年Chardack、MacCallum手術(shù)+放療 首例5年生存1961年Shaw和Paulson定義標(biāo)準(zhǔn)方案：放療+手術(shù)（后 徑路）80年代Ginsberg重新定義標(biāo)準(zhǔn)方案

2、：三明治放療手術(shù)1987年Hilaris：術(shù)中放療+手術(shù)1993年Dartevelle 提出：前徑路手術(shù)1997年Grunenwald和Spaggiari 改進前徑路手術(shù)1999年Gandhi 聯(lián)合椎體切除,定義,指原發(fā)于肺尖部的腫瘤，由于位于胸頂部，常常侵犯壁層胸膜、胸內(nèi)筋膜的淋巴、第1至3肋骨、椎體、臂叢神經(jīng)、鎖骨下血管、星狀神經(jīng)節(jié)和交感鏈，因而產(chǎn)生劇烈胸痛、肩部及手部疼痛和Horner綜合癥。,外科解剖,前、中、后斜角肌分

3、別止于第一、二肋，將胸廓入口分成三部分,外科解剖,前（侵犯第一肋前段、鎖骨下血管、前 斜角肌及膈神經(jīng)）中（侵犯第一肋中段、中斜角肌及臂叢 神經(jīng)干）后（侵犯第一肋后段、椎體、臂叢 神經(jīng)下干、鎖骨下動脈后壁及分支）,,發(fā)病率及病理,肺上溝瘤約占原發(fā)性肺癌的3%—5%其中鱗癌占50%、腺癌和大細胞癌占其余的50%，小

4、細胞癌極為罕見,診斷,癥狀X線胸片CTMRI細針穿刺活檢及TBB痰細胞學(xué)檢查,分期,侵胸壁 T3侵椎體、鎖骨下血管 T4,治療,放射治療化療手術(shù),單純放射治療,可緩解疼痛延長生命 5年生存率 11-20%,放療+手術(shù),1961年Shaw 術(shù)前30-35Gy+手術(shù)Paulson 5年生存率31-44%術(shù)前放療 可提高切除率、減少種植2-4周后手術(shù)術(shù)中放療 價值有限,禁忌

5、證,胸腔外遠處轉(zhuǎn)移臂叢神經(jīng)中干以上受累椎管、椎鞘的受累廣泛的頸根部軟組織及肌肉受侵縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和明顯的心肺疾病者。,后徑路（Shaw-Paulson手術(shù)）,適合于腫瘤位于后側(cè)或未侵及鎖骨下血管 或未侵及胸廓入口,切除范圍,胸壁 整個第一肋骨及受侵肋骨、部分椎體、橫突臂叢下干、部分胸神經(jīng)根部分胸交感神經(jīng)鏈及星狀神經(jīng)結(jié)肺切除術(shù) 肺葉vs鍥形？縱隔淋巴結(jié)清掃,前徑路 (Dartevelle手術(shù)),適合于腫瘤位

6、置偏前的、或腫瘤大體的50%位于第1肋圈以內(nèi)、或腫瘤侵犯鎖骨下血管需行血管切除重建的 侵及頸部結(jié)構(gòu),半蛤殼狀切口或Trapdoor切口,Masoaka切口,并發(fā)癥,腦脊液滲漏 Horner征及神經(jīng)損傷 血胸乳糜胸,爭議,腦轉(zhuǎn)移（40-80%） 預(yù)防性腦放療？局部復(fù)發(fā)（25-70%） 同步放化療作為 術(shù)前誘導(dǎo)治療？ 術(shù)前放療或術(shù)后放