肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤γ刀治療

1、課題匯報(bào)肺轉(zhuǎn)移瘤的現(xiàn)代放療,空軍總醫(yī)院腫瘤放療科 李宏奇,背景,1、科技發(fā)展 2、經(jīng)濟(jì)發(fā)展 新技術(shù)的應(yīng)用，生存期延長(zhǎng)，遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移率升高，肺轉(zhuǎn)移瘤更為多見(jiàn)。 有效的治療方法？,肺轉(zhuǎn)移瘤的治療方法,1、手術(shù)：有效率高，副作用較小，但受限于多發(fā)肺轉(zhuǎn)移瘤；2、化療：有效率偏低，副作用不小，但作用不可忽視；3、傳統(tǒng)放療：有效率較高，副作用較大，前景堪憂；,,方法呢？

2、 有好的還有沒(méi),也許現(xiàn)代放療是個(gè)方向？,現(xiàn)代放療,1、X-刀2、三維適形放療（3D-CRT）3、斷層治療（Tomotherapy）4、伽馬刀 ------,當(dāng)前研究現(xiàn)狀：,1、肺轉(zhuǎn)移瘤體部X刀立體定向放射治療30例分析于金明 郭守芳 李建彬 等單次最多治療病灶數(shù)：8個(gè)劑量分割：3~12Gy/次，1/隔日，1~8次；生存率 1年 2年

3、 3年 63.3% 34.8% 21.4%,,當(dāng)前研究現(xiàn)狀：,2、肺轉(zhuǎn)移瘤立體定向放療初探肖建平 徐國(guó)鎮(zhèn) 張紅志 等單次最多治療病灶數(shù)：文章未說(shuō)明劑量分割：5~15Gy/次，1/隔日，2~11次生存率 1年 2年 3年 4年 79% 50%

4、 45% 33%,,結(jié)果分析：,1、局部療效與單次劑量和總劑量呈現(xiàn)正相關(guān)；2、提高劑量受限于肺、心臟、脊髓、食道等危及器官耐受性差；如何提高腫瘤劑量的同時(shí)又能降低危及器官的受照射量？,現(xiàn)代放療與傳統(tǒng)放療的比較 ——以γ刀為例,對(duì)γ刀和3DCRT進(jìn)行的劑量比較 作者： 吳偉章 博士

5、 空軍總醫(yī)院放療科 物理師,材料和方法,小野照射 、空間集束聚焦。 30束γ射線，源體旋轉(zhuǎn)形成非共面旋轉(zhuǎn)照射。形成的焦點(diǎn)劑量場(chǎng)為橢球形，X-Z平面上是圓形，X-Y平面上是橢圓形 。這種劑量聚焦特性非常適合于肺多發(fā)小病灶的治療 。,OUR-QGD型體部γ刀的劑量學(xué)特點(diǎn),肺多發(fā)轉(zhuǎn)移癌γ刀治療計(jì)劃設(shè)計(jì),小靶區(qū)或體積稍大而近似球形或長(zhǎng)橢球形（長(zhǎng)軸在垂直方向）靶區(qū)，采用相應(yīng)大小的準(zhǔn)直器單靶點(diǎn)照射，能得到處方劑量線（通常為5

6、0％等劑量線）適形度很好的劑量分布。,單靶點(diǎn)照射,1 cm準(zhǔn)直器單靶點(diǎn)照射劑量分布,,矢狀面,冠狀面,3 cm準(zhǔn)直器單靶點(diǎn)照射劑量分布,,矢狀面,冠狀面,同點(diǎn)混合雙靶點(diǎn)（不同尺寸準(zhǔn)直器）照射,混合雙靶點(diǎn)和單靶點(diǎn)照射形成相似的劑量分布，通常作為固有的3種準(zhǔn)直器單靶點(diǎn)照射的補(bǔ)充，可以看作是模擬出來(lái)的介于10 mm和30 mm及30 mm和50 mm準(zhǔn)直器之間的單靶點(diǎn)照射 。,1 cm+3 cm同點(diǎn)雙靶點(diǎn)照射的劑量分布,3 cm+5 cm同點(diǎn)

7、雙靶點(diǎn)照射的劑量分布,扁橢球形（長(zhǎng)軸在橫向）靶區(qū)的照射,采用類似于X-刀多中心照射技術(shù)，在扁橢球長(zhǎng)軸上在適當(dāng)?shù)木嚯x排布靶點(diǎn)，調(diào)整靶點(diǎn)準(zhǔn)直器大?。ㄍǔ４蟀悬c(diǎn)居中，小靶點(diǎn)在兩側(cè)），調(diào)整靶點(diǎn)間的距離和各靶點(diǎn)的權(quán)重以達(dá)到適形度較好的劑量分布。,病例選擇,肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤患者10例，6例采用仰臥體位，4例采用俯臥體位。 患者一次治療最少9個(gè)病灶，最多12個(gè)，總病灶數(shù)108個(gè)，病灶大小0.5～2.3 cm。,計(jì)劃要求,50％等劑量線包繞GTV外5 m

8、m，上中肺頭腳方向40％等劑量線外擴(kuò)1 cm，下肺外擴(kuò)1.5 cm，同時(shí)70％等劑量線包括90％GTV。處方劑量為50％等劑量線4 Gy/次，總劑量52 Gy，換算成常規(guī)放療約為60 Gy。 仰臥和臥俯各一例設(shè)計(jì)三維適形放療（3DCRT）計(jì)劃 ，處方劑量為70％等劑量線52 Gy包繞GTV外5 mm ，比較三維適形計(jì)劃和γ刀計(jì)劃。,結(jié)果,1. γ刀在給予靶區(qū)較高劑量的同時(shí)能很好地保護(hù)正常組織,處方總劑量為52 Gy時(shí)，90％靶區(qū)得到

9、相當(dāng)于常規(guī)放療94 Gy劑量的照射。不論采用仰臥體位還是俯臥體位，γ刀治療都能很好的保護(hù)患者的肺、心臟和脊髓 。,表 1. 伽瑪?shù)吨委熡?jì)劃肺組織劑量,表 2. 伽瑪?shù)吨委熡?jì)劃脊髓和心臟劑量,仰臥病例（9病灶）,俯臥病例（12病灶）,結(jié)果,2.和3DCRT比較，γ刀計(jì)劃能給予靶區(qū)更高劑量的同時(shí)更好的保護(hù)正常組織,在治療肺多發(fā)轉(zhuǎn)移灶病例中，γ刀劑量聚焦的優(yōu)勢(shì)在治療相互之間距離很近的幾個(gè)小病灶中得到很好的體現(xiàn)。 仰臥和俯臥病例3DCRT全

10、肺平均劑量和V20，均遠(yuǎn)高于γ刀 。γ刀靶區(qū)最小劑量、最大劑量和平均劑量也高于3DCRT。,,,A,B,圖1. 仰臥病例伽瑪?shù)逗?DCRT治療計(jì)劃劑量分布比較. A. 伽瑪?shù)?；B. 3DCRT,A,B,圖1. 仰臥病例伽瑪?shù)逗?DCRT治療計(jì)劃劑量分布比較. A. 伽瑪?shù)?；B. 3DCRT,,討論,Okunieff P等人采用基于加速器X刀的SBRT技術(shù)治療肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤患者，表3是他們的劑量學(xué)數(shù)據(jù)和本文的比較。比較顯示采用體部γ刀單個(gè)療

11、程同時(shí)可以治療更多靶區(qū)，肺的劑量相當(dāng)，而靶區(qū)的最小和最大劑量還有優(yōu)勢(shì)。跟3DCRT治療計(jì)劃比較顯示γ刀無(wú)論在治療復(fù)雜性（3DCRT使用的射野太多），還是在正常組織保護(hù)和靶區(qū)劑量等方面都有較大的優(yōu)勢(shì)。,表3. 肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤伽瑪?shù)吨委熡?jì)劃與國(guó)外SBRT計(jì)劃的劑量學(xué)比較,討論,與三維適形放療相比，伽馬刀靶區(qū)外沒(méi)有出現(xiàn)劑量熱點(diǎn)，在很好地保護(hù)肺、心臟和脊髓等正常組織的同時(shí)，能夠給予靶區(qū)較高劑量。 肺轉(zhuǎn)移瘤的形態(tài)多呈球形，膨脹性增長(zhǎng)，

12、因此比較適合γ刀治療。,研究?jī)?nèi)容,1、50例肺轉(zhuǎn)移瘤 2、現(xiàn)代放療（體部伽馬刀） 3、至少1年的隨訪 4、得到其局部控制率、局部無(wú)進(jìn)展生存率、總生存率、生存期、有效率和并發(fā)癥以及生存質(zhì)量。 5、分析現(xiàn)代放療的療效和影響局部療效的因素。,擬解決的關(guān)鍵問(wèn)題,1、在治療多發(fā)肺轉(zhuǎn)移瘤時(shí)可以采取的安全高效的劑量分割模式；2、能夠同時(shí)治療的肺轉(zhuǎn)移瘤的數(shù)目；,研究基礎(chǔ)1：技術(shù)成熟。,我科1999年將專用定位CT引入

13、腫瘤放療科，開啟了國(guó)內(nèi)腫瘤放療專用CT定位的先河，在國(guó)內(nèi)產(chǎn)生了較大影響（2008年初已將老CT更換為16排螺旋CT）。2000年6月中心采用我國(guó)獨(dú)創(chuàng)的現(xiàn)代放療技術(shù)——全身γ刀技術(shù) 進(jìn)行深入細(xì)致的腫瘤治療臨床應(yīng)用研究，首次提出了γ刀的人造布拉格峰和無(wú)創(chuàng)性粒子植入的劑量學(xué)特征，創(chuàng)新性的提出了采用靶中靶劑量遞增的高劑量、短療程模式治療肺癌、肝癌、胰腺癌等腫瘤，獲得顯著療效。,研究基礎(chǔ)2：臨床研究條件完全具備。,設(shè)備條件：目前我科已具備

14、了該方案實(shí)施時(shí)所需要的所有大型儀器設(shè)備，例如：定位CT、治療計(jì)劃系統(tǒng)、直線加速器、體部伽馬刀等；圍放療期需要檢測(cè)肺功能，可以在我院呼吸內(nèi)科進(jìn)行。人員條件：參與本課題的醫(yī)生、物理師、技師均已從事本專業(yè)至少6年以上，均熟練掌握本專業(yè)技術(shù)操作。,研究基礎(chǔ)3：相關(guān)文章已公開發(fā)表。,1、Xia Tingyi，Li Hongqi，Sun Qingxuan，et al. Promising clinical outcome of stereotac

15、tic body radiation therapy for patients with inoperable Stage I/II non-small-cell lung cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006，66(1):117-25. 影響因子4.8 2、夏廷毅,李宏奇，王穎杰，等.全身γ-刀治療不能手術(shù)I和II期非小細(xì)胞肺癌的臨床結(jié)果.中華放射腫瘤學(xué)雜志，2007,16（2）

16、:91-97 3、夏廷毅,等.體部γ-刀高分次劑量治療I/II期非小細(xì)胞肺癌的臨床研究.臨床腫瘤學(xué),2005 ,10:20-24 4、夏廷毅,等.γ(X)-線立體定向放射治療臨床應(yīng)用規(guī)范和治療進(jìn)展.中國(guó)癌癥，2006,16:454-458 5、夏廷毅,等.全身γ刀在肺癌綜合治療中的作用.中國(guó)腫瘤，2006,15:505-508 6、夏廷毅,等.立體定向高分次劑量放療早期非小細(xì)胞肺癌,中華放射腫瘤學(xué)雜

17、志，2006，15：342-344 7、王穎杰，立體適形放射治療在非小細(xì)胞肺癌二程放療中的應(yīng)用，中華腫瘤雜志，2006，28（3）：227-229,科學(xué)意義1：研究前景,根據(jù)目前所得到的數(shù)據(jù)資料顯示，本研究與當(dāng)前放療的發(fā)展趨勢(shì)相一致，技術(shù)應(yīng)用范圍廣，操作簡(jiǎn)便，療效確切，預(yù)期會(huì)獲得良好結(jié)果，前景光明。,科學(xué)意義2：國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀,1、體部伽馬刀為我國(guó)自主創(chuàng)新技術(shù)，國(guó)外目前沒(méi)有掌握該技術(shù)；2、國(guó)內(nèi)該技術(shù)應(yīng)用欠規(guī)范，絕大多數(shù)著名醫(yī)院

18、尚未應(yīng)用。3、我院是應(yīng)用該技術(shù)最規(guī)范的單位！——結(jié)論：我院處于該技術(shù)的國(guó)際領(lǐng)先地位,科學(xué)意義3：預(yù)期結(jié)果的意義,期待探索：1、在治療多發(fā)肺轉(zhuǎn)移瘤時(shí)可以采取的安全高效的劑量分割模式；2、能夠同時(shí)治療的肺轉(zhuǎn)移瘤的最大安全數(shù)目；為伽馬刀的規(guī)范應(yīng)用提供參考。,技術(shù)方案： 【 入組標(biāo)準(zhǔn)】,【入組標(biāo)準(zhǔn)】原發(fā)腫瘤均有組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)診斷。有可測(cè)量的病灶。對(duì)于惡性胸水，在胸水處理后，若CT清楚顯示腫瘤，也可入組。原發(fā)腫瘤控制或有其他部

19、位轉(zhuǎn)移但已經(jīng)控制或穩(wěn)定?；熚纯亍⒉灰嘶熁蚧颊呔芙^化療。不宜手術(shù)或患者拒絕手術(shù)。能維持治療體位45分鐘不動(dòng)。年齡＜80歲，性別不限。轉(zhuǎn)移瘤最大徑 <5cm ，一程治療的腫瘤數(shù)目<4 個(gè)。一般狀況按Karnofsky Performance Status 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)≥60分，能耐受放療。或ECOG0~2肝腎功能正常，WBC≥4×109/L、PLT＞80×109/L簽署知情同意書肺功能正常或

20、輕度以下受限。,技術(shù)方案： 【排除標(biāo)準(zhǔn)】,【排除標(biāo)準(zhǔn)】孕婦或哺乳期病人。惡液質(zhì)狀態(tài)。病人在醫(yī)療支持條件下都不能維持治療體位45分鐘。,技術(shù)方案：【治療/研究計(jì)劃】,⑴定位每一位患者均采用適當(dāng)?shù)墓潭ǚ绞?，多?shù)病人都手臂朝上固定在一個(gè)真空固定袋上，該固定袋從患者頭部延伸至骨盆，與一帶側(cè)翼的體板貼合。在固定妥當(dāng)后，分別在病人吸氣末和呼氣末以及自由呼吸狀態(tài)下進(jìn)行CT掃描定位，之后將三個(gè)系列所得圖象進(jìn)行融合，在充分了解腫瘤呼吸動(dòng)度的情況下

21、勾畫靶區(qū)。,技術(shù)方案：【治療/研究計(jì)劃】,⑵靶區(qū)勾畫大體靶體積（GTV）: 肺部CT上實(shí)體腫瘤的邊界，應(yīng)當(dāng)按照三個(gè)系列的融合圖像在肺窗下進(jìn)行勾畫，縱隔淋巴結(jié)的范圍在縱隔窗確定。PET僅用于臨床分期。臨床靶體積（CTV）：GTV為腫瘤的實(shí)體邊界，而CTV應(yīng)在GTV外擴(kuò)8mm。CTV不應(yīng)超出解剖邊界之外，除非有外侵的證據(jù)，例如，如果CT/MRI證實(shí)沒(méi)有胸壁或椎體受侵，CTV就不能延伸入胸壁或椎體。計(jì)劃靶體積（PTV）：CTV外擴(kuò)3mm

22、邊界為PTV，是日常擺位過(guò)程中的誤差因素。,技術(shù)方案：【治療/研究計(jì)劃】,⑶劑量分割模式計(jì)劃要求50％ 劑量線覆蓋CTV、70％劑量線覆蓋GTV。病灶＜3cm，50％劑量線處8－10Gy/次，40－48Gy/4-6次。病灶3-5cm，50％劑量線處5Gy，50Gy/10次?？v隔淋巴結(jié)的劑量參照原發(fā)腫瘤，劑量略低。,技術(shù)方案： 【預(yù)期結(jié)果 】,利用x2檢驗(yàn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)；利用Kaplan-Meier法計(jì)算局部控制率、局部無(wú)進(jìn)展生存

23、率、總生存率、生存期、有效率。利用COX比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析影響局部療效的因素。,可行性分析,技術(shù)力量：我科具有從事該項(xiàng)治療多年的一批醫(yī)生、物理師、技師、護(hù)士；設(shè)備力量：我科已配備了16排定位CT、直線加速器、體部伽馬刀等現(xiàn)代放療設(shè)備，目前最先進(jìn)的現(xiàn)代放療設(shè)備Tomotherapy（斷層治療機(jī)）也正處于裝機(jī)階段；,可行性分析,治療方案：該方案我科已在2007年開始進(jìn)行，作為預(yù)試驗(yàn)，該項(xiàng)結(jié)果表明此方案有效率高、副反應(yīng)小，是一種安全、有