頸動脈體瘤外科治療ppt課件

1、頸動脈體瘤的外科治療,蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院血管外科官澤宇,概述,頸動脈體瘤（carotid body tumor，CBT）也稱為頸動脈體副神經(jīng)節(jié)瘤，為化學(xué)感受器腫瘤，是臨床上一種散發(fā)、少見的疾病，腫瘤多位于頸動脈三角，臨床上易誤診為其他類型的腫塊。,,外科手術(shù)治療是首選的治療方法，由于腫瘤多發(fā)生于頸動脈分叉處， 術(shù)中需涉及頸動脈和多組顱神經(jīng)， 因此術(shù)中、術(shù)后均可能導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。,生物學(xué)行為,單發(fā)或家族性均有，雙側(cè)占5%，家族性雙

2、側(cè)占32%良性多，惡性2~50%，病理不好診斷，根據(jù)生物學(xué)行為判斷，可轉(zhuǎn)移致腎、甲狀腺、胰、腦、肺、骨、乳腺，轉(zhuǎn)移率5%生長緩慢，可延伸致顱內(nèi)死亡原因－－窒息，死亡率8%（Martin）,臨床表現(xiàn),男：女＝1.9：120~80歲均有發(fā)生，50歲時明顯下頜角腫物，可無癥狀耳鳴、頸痛、喉啞吞咽困難來自顱神經(jīng)癥狀：迷走、舌下、頸交感神經(jīng)內(nèi)分泌癥狀：暈、潮紅、心率速、心律不齊、頭痛、畏光,Fontaine征,頸動脈體瘤最典型的

3、體征是Fontaine征：下頜角下的頸部腫塊附著于頸總動脈分叉，腫塊可水平方向移動少許，但不沿頸動脈方向移動。,特點－－兩高一低,誤診率高Shamblin等43%的患者被誤診 手術(shù)并發(fā)癥高發(fā)病率低,鑒別診斷,頸部淋巴結(jié)頸部神經(jīng)鞘瘤頸動脈瘤,Shamblin分型,Shamblin I 型：腫物小，附著頸動脈少，手術(shù)易Shamblin II型：腫物大，附著頸動脈中等，需頸動脈轉(zhuǎn)流或術(shù)前Matas實驗Shamblin III

4、型：腫物甚大，包繞頸動脈，需頸動脈切除，重建,術(shù)前特殊檢查和準(zhǔn)備,動脈血管造影、DSADoppler、CT、MRIMatas試驗,CT or MRI,術(shù)前特殊檢查和準(zhǔn)備,動脈造影：頸動脈分叉呈杯口狀，血運豐富,金標(biāo)準(zhǔn)！,手術(shù)方式,單純腫瘤剝除術(shù)連同頸外動脈一并切除瘤體連同頸動脈分叉切除+頸內(nèi)動脈重建術(shù) 頸總動脈阻斷時間小于8分鐘（轉(zhuǎn)流管應(yīng)用）,單純腫瘤剝除術(shù),頸外動脈,頸內(nèi)動脈,瘤體,頸外動脈,頸內(nèi)動脈,連同頸外動脈一

5、并切除,瘤體連同頸動脈分叉切除+頸內(nèi)動脈重建術(shù),,,,術(shù)后治療 1、常規(guī)床旁放置氣管切包，預(yù)防手術(shù)區(qū)域出血壓迫氣管導(dǎo)致窒息 ； 2、用地塞米松甘露醇等減輕神經(jīng)創(chuàng)傷腫脹和喉部腫脹； 3、監(jiān)測有無呼吸困難，聲嘶，舌歪，嗆咳，吞咽困難，偏癱等 ； 4、密切監(jiān)測患者血壓，心率變化 。,外科治療手術(shù)經(jīng)驗,1、CBT主要血供來自頸外動脈，可以先考慮分離結(jié)扎頸外動脈的微小供血動脈，減少術(shù)中出血。2、分離瘤體應(yīng)

6、當(dāng)在外膜水平，有減少殘余瘤體組織和減少出血的作用。3、瘤體外膜網(wǎng)狀微小血管甚多，分離外膜時容易出血，應(yīng)避免使用產(chǎn)熱電凝止血，防止血管損傷，電刀功率小，推薦使用雙極電凝。,4、瘤體改變了頸動脈的解剖位置，分離瘤體后方時注意勿損傷喉上神經(jīng)，瘤體上極的舌下神經(jīng)，能保留最好，如果影響操作，可以打斷。若迷走神經(jīng)被瘤體包繞，無法分離，可以切斷。5、充分顯露瘤體，必要時可切除二腹肌。6、間斷阻斷頸動脈。7、應(yīng)用暫時性球囊阻斷及乙醇注射行術(shù)前栓

7、塞，得到了完全的血流中斷，但要注意栓塞劑逆流導(dǎo)致腦卒中及眼卒中的風(fēng)險。,Gordon—Tayler白線,逐步剝離至頸動脈外膜下的平面，此處為頸動脈與瘤體的交界線，即Gordon--Tayler白線，沿此平面逐漸擴展，將瘤體完整剝除。,避免顱神經(jīng)損傷,熟悉解剖分區(qū)I區(qū)是頸動脈分叉處和迷走神經(jīng)；II區(qū)是頸外動脈部，上有舌下神經(jīng)，后有喉上神經(jīng)；III區(qū)是頸內(nèi)動脈部，有面神經(jīng)下頜支、舌下神經(jīng)近側(cè)段、迷走神經(jīng)上段及其咽支、副神經(jīng)和舌咽神經(jīng)。

8、,,神經(jīng)損傷主要累及：面神經(jīng)的下頜支、迷走神經(jīng)及其分支、舌下神經(jīng)等 。相關(guān)研究表明，ShamblinⅢ型的CBT術(shù)后神經(jīng)損傷的發(fā)生率高達20％-40％。術(shù)中減少顱神經(jīng)損傷的關(guān)鍵在于良好的手術(shù)野顯露，減少手術(shù)創(chuàng)面的滲血，熟悉頸部神經(jīng)的走行，術(shù)中注意加以識別保護。,術(shù)前10d行Matas試驗，2～3次/d，壓頸時間由5min逐漸延長至30 min以上，鍛煉其對單側(cè)頸動脈阻斷時缺的耐受。 術(shù)前要充分評估大腦Willis

9、環(huán)情況。 手術(shù)操作細致。 盡量重建頸內(nèi)動脈。 術(shù)中注意控制血壓避免低血壓和頭部降溫。 血管修補或重建術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用抗凝措施，預(yù)防血栓 形成。 術(shù)中應(yīng)用頸動脈轉(zhuǎn)流管。,減少腦缺血及偏癱的發(fā)生,雙側(cè)頸動脈體瘤術(shù)前注意事項,雙側(cè)頸動脈體瘤手術(shù)切除的風(fēng)險和并發(fā)癥要高于單側(cè)，術(shù)前要充分評估；雙側(cè)病變?yōu)楸苊鈨蓚?cè)損傷喉返神經(jīng)帶來的惡

10、果，最好行分期手術(shù)；原則先切除腫瘤較大、難度大的一側(cè)，二期行簡單的一側(cè)手術(shù)。,1、維持血壓的平穩(wěn)，尤其二期手術(shù)：頸動脈竇壓力感受器在人類血壓穩(wěn)定起著至關(guān)重要的作用 ；2、有無呼吸困難或衰竭：其中Baroreflex（壓力感受性反射）呼吸衰竭綜合征最為嚴(yán)重，多發(fā)生于雙邊CBT切除術(shù)后，是術(shù)后早期死亡的重要原因之一 ；術(shù)后患者血壓、呼吸、心率等基礎(chǔ)生命體征的監(jiān)測是必須的，對癥處理措施一定要準(zhǔn)備充分。 3、有無顱神經(jīng)損傷并發(fā)癥 ，如飲水

11、嗆咳、吞咽困難、失聲；胃腸蠕動減弱、食物反流等癥狀。,術(shù)后應(yīng)注意的問題,病理,組織學(xué)難以區(qū)分良、惡性惡性標(biāo)準(zhǔn)（生物學(xué)行為） 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 遠處轉(zhuǎn)移