新生兒窒息和復(fù)蘇淄博市婦幼保健院新生兒科

1、窒息的病理生理,肺與循環(huán)的轉(zhuǎn)變出生前 ? 胎兒靠作為氣體交換器官的胎盤進(jìn)行氣體交換 ? 肺泡充滿肺液,肺與循環(huán)的轉(zhuǎn)變,生后肺泡擴(kuò)張，肺液被空氣所替代,肺與循環(huán)的轉(zhuǎn)變,出生前肺泡充滿肺液 在肺內(nèi)肺血管是收縮的,肺動(dòng)脈壓增高,肺與循環(huán)的轉(zhuǎn)變 （胎兒循環(huán)） 肺內(nèi)血管收縮、肺血流少、血流走向動(dòng)脈導(dǎo)管,肺與循環(huán)的轉(zhuǎn)變,生后空氣進(jìn)入肺泡，肺血管擴(kuò)張，肺血流增加,肺與循環(huán)的轉(zhuǎn)變（新生兒循環(huán)）,生后血氧提

2、高，血流優(yōu)先進(jìn)入肺血管,動(dòng)脈導(dǎo)管關(guān)閉,窒息的病理生理:肺與循環(huán),窒息時(shí)心功能及其代償機(jī)制 窒息初期：肺血管收縮，腸、腎、肌肉及皮膚對(duì)心和腦血流重新分布 后續(xù)反應(yīng)：心臟功能受損，心輸出量減少及發(fā)生器官損害,窒息的病理生理:肺與循環(huán),在轉(zhuǎn)變的過程中可能會(huì)出現(xiàn)的病情惡化 ? 通氣不足、氣道阻塞或同時(shí)存在 ? 失血過多、心收縮力弱 ? 持續(xù)肺動(dòng)脈高壓（PFC

3、 or PPHN),肺與循環(huán)的轉(zhuǎn)變,危及的新生兒 出現(xiàn)的體征 ? 青紫 ? 心動(dòng)過緩 ? 低血壓 ? 呼吸抑制 ? 肌張力低,肺與循環(huán)的轉(zhuǎn)變,正常轉(zhuǎn)變障礙：呼吸暫停 原發(fā)性 繼發(fā)性 呼吸增快

4、 呼吸停止 呼吸停止 心率減慢 心率減慢 血壓通常維持正常 血壓下降 對(duì)刺激有反應(yīng) 對(duì)刺激無反應(yīng),肺與循環(huán)的轉(zhuǎn)變,原發(fā)性 繼發(fā)性 呼

5、吸暫停 呼吸暫停,,,,快速評(píng)估 初步復(fù)蘇 評(píng) 估,Apgar評(píng)分,初步復(fù)蘇步驟：,要求在生后20秒內(nèi)完成1 保暖：防止失熱，生后立即放置于遠(yuǎn) 紅外或其它方法預(yù)熱的保暖臺(tái)上處理2 擺好最佳復(fù)蘇體位，肩部以布類墊高 2~3厘米呈輕微頸伸仰位為宜 3 擺好體位后立即用一次性吸管或吸球 吸凈口、鼻咽粘液,吸引時(shí)間不宜超過

6、 10秒,初步復(fù)蘇步驟：,4 用溫?zé)岣擅聿粮深^部及全身，減少 散熱5 觸覺刺激：如 新生兒 經(jīng)上述 處理后 仍無呼吸， 可采用 拍打足底 2 次和 摩擦兒背來促使呼吸出現(xiàn),初步復(fù)蘇：開放氣道,輕度伸仰位（鼻吸氣位）,初步復(fù)蘇：觸覺刺激,,以下刺激可能有害： ? 拍背 瘀傷 ? 擠壓胸廓 骨折

7、、氣胸 ? 壓緊腹部 肝脾破裂 ? 擴(kuò)張肛門括約肌 括約肌撕裂 ? 熱或冷敷或水浴 高溫低溫燙傷 ? 搖動(dòng) 大腦損傷,Apgar評(píng)分表,體征 0 1 2 心率 無 100/分 呼吸 無、慢 不規(guī)則 佳,

8、啼哭 肌張力 弱 稍屈曲 活動(dòng) 反射 無反應(yīng) 皺眉 啼哭 顏色 紫藍(lán)色 手足青紫 全身粉紅 需生后 1、5、10分鐘評(píng)分,,,,評(píng)估-決策-措施 呼吸、心率、皮色為三大體征,評(píng)估呼吸、心率及膚色,評(píng)估呼吸、心率及膚色,評(píng)估 決策 措施 刺激 無呼吸 需通氣

9、正壓通氣 有呼吸 進(jìn)一步評(píng)估 查心率 重癥窒息時(shí)可兩人同時(shí)評(píng)估如無呼 吸1人正壓呼吸，1人聽心率如<60次 /min,立即心外按壓,,,,面罩及鼻管供常氧如呼吸建立但中心性青紫則給常氧,擦干 保暖 恰當(dāng)體位吸引 觸摸刺激給氧球囊面罩通氣氣管插管胸外按壓藥物,,,,,,,,Kattwinkel J.

10、Textbook of neonatal resuscitation, 4th 2000.1-2.,窒息復(fù)蘇流程,用倒三角表示,新生兒窒息復(fù)蘇適宜技術(shù) ? 面罩復(fù)蘇儀正壓給氧 ? 心臟按壓 ? 喉鏡下經(jīng)口氣管插管,復(fù)蘇適宜技術(shù) 面罩復(fù)蘇儀指征： 1、無呼吸或僅喘息 2、心率 < 100次/分,自動(dòng)充氣式氣囊的構(gòu)造,,自動(dòng)充氣式氣囊,空氣入口處未接上儲(chǔ)氧器時(shí)，提供給患兒的氧濃

11、度僅為40%,,自動(dòng)充氣式氣囊 接上儲(chǔ)氧器后能提供90~100%的氧,自動(dòng)充氣式氣囊(減壓閥),當(dāng)手控壓力> 40mmHg 時(shí)減壓閥會(huì)自動(dòng)抬起,復(fù)蘇面罩,? 面罩邊緣 ：軟墊 無軟墊? 類 型 ：圓型 解剖型? 大 小 ： 小號(hào)

12、 大號(hào),,自動(dòng)充氣式氣囊 測(cè)試,? 手心有壓力抵抗 ?? 壓力計(jì)工作 ?? 減壓閥開放 ?,氣囊面罩正確位置,氣囊-面罩正壓人工呼吸通氣頻率： 40~60 次/ min操作：邊擠邊說“擠???二???三”“擠???二???三”,氣囊-面罩正壓人工呼吸,胸廓擴(kuò)張不良原因：1 面罩密閉性不好2 氣道阻塞3 壓力不足,,氣囊-面罩正壓人工呼吸,常規(guī)放置胃管 為防止面罩正壓通氣后胃擴(kuò)張，應(yīng)在正壓后2分鐘常規(guī)放置

13、一胃管，用20ml注射器吸出胃分泌物并將胃管末端打開 1 防止橫膈抬高，影響肺擴(kuò)張 2 減少返流和吸入 準(zhǔn)備：8 F 鼻管、20 ml 注射器各 1 個(gè),放置胃管的正確長度 測(cè)量插入胃管的正確距離,使用條件：1 接100%氧氣，流量5L/min2 通氣40~60次/min3 手指壓與放時(shí)間1:1.54 壓力：第1~2次正壓應(yīng)稍高2.94 ~3.92kPa (30~40 cmH2O

14、) 以后 1.96kPa（20cmH2O）,,氣囊-面罩正壓人工呼吸,胸外按壓指征：通氣15~30s 后心率 < 60 次/min,,,? 方法： 1 兩手指法 2 拇指手掌法 ? 按壓次數(shù)：120次/min ? 壓下深度：前后胸距離的1/3 ? 按壓時(shí)間：30s 后評(píng)價(jià)心率,胸外按壓作用：利用按壓的手法增加胸腔內(nèi)壓使循環(huán)血 流到全身各器官，

15、必須同時(shí)做正壓呼吸,心外按壓,兩個(gè)方法優(yōu)缺點(diǎn)：1 拇指手掌法：（1）不易疲勞 （2）易控制按壓深度2 兩手指法：（1）僅1個(gè)人搶救更方便 （2）對(duì)手小的操縱者更好 （3）有利于臍靜脈給藥,心外按壓,按壓部位： ? 胸骨下1 / 3 ? 乳線下方 ? 要避開

16、劍突,,,心外按壓,A 拇指手掌法B 兩手指法 （左手支撐在背部）心外按壓必須與面罩正壓通氣同時(shí)進(jìn)行,,心外按壓,拇指手掌法：兩拇指端壓在胸骨下1/3為正確 正確 不正確,,,胸外按壓,兩手指法：正確位置,,,心外按壓：按壓深度 按壓深度應(yīng)為前后胸直徑的 1 / 3,,心外按壓 當(dāng)胸廓

17、抬起時(shí)手指不能松開 正確 不正確,,心外按壓 并發(fā)癥 1 肝破裂 2 肋骨骨折,,心外按壓與人工通氣配合在 2s 內(nèi)（1個(gè)周期）4 次動(dòng)作，3次按壓 1次正壓呼吸，120次/min中90次按壓，30次呼吸,,胸外按壓:停止按壓指針在按壓30s后用6秒鐘發(fā)數(shù)心率，如心率>60

18、次/min 可停按壓,胸外按壓,如胸外按壓和通氣30s后，對(duì)按壓無反應(yīng)則要用腎上腺素,1 重癥窒息需要較長 時(shí)間正壓給氧 人工呼吸者 2 羊水胎糞污染且新生兒不是強(qiáng)有 力的 3 聲門下有胎糞顆粒需要吸凈者,喉鏡下經(jīng)口氣管插管氣管插管指征：,4 應(yīng)用氣囊-面罩正壓通氣效果不好 5 胸外按壓的需要 6 需要?dú)夤軐?dǎo)管內(nèi)給藥者 7 特殊指針： VLBWI ,需要給肺泡

19、表面活性物質(zhì)時(shí)，擬診膈疝者,,喉鏡下經(jīng)口氣管插管氣管插管指針：,喉鏡下經(jīng)口氣管插管,? 器械需要清潔 和消毒隨時(shí)能 應(yīng)用狀態(tài) ? 需直徑一致、 大小不同內(nèi)徑 的氣管導(dǎo)管 ? 準(zhǔn)備胎糞吸引 管,,導(dǎo)管選擇 類型? 根據(jù)體重選擇導(dǎo)管大小,導(dǎo)管內(nèi)徑（mm） 體重(g) 孕周(w) 2.5

20、 1,000 28 3.0 1,000-2,000 28-34 3.5 2,000-3,000 34-38 3.5-4.0 3,000

21、 38,,,,,喉鏡下氣管插管 解剖結(jié)構(gòu),喉鏡下氣管插管,插管體位,左手持喉鏡鏡柄的方法,喉鏡下氣管插管,調(diào)正體位，穩(wěn)定頭部，準(zhǔn)備好氣囊-面罩復(fù)蘇儀、氧源、低壓吸引器、胎糞吸引管針芯、蝶型膠布等,步驟 1,喉鏡下氣管插管,步驟 2 插入喉鏡鏡片，推舌至口的左側(cè)，將鏡片推進(jìn)至?xí)捾浌枪葍?nèi),喉鏡下氣管插管步驟 3 暴露聲門采用一提一壓的方法,? 提起鏡片

22、（一提）? 可見咽部? 不要向上搖動(dòng)? 操作者或助手的小指壓（一壓）患兒環(huán)狀軟骨使氣管下移幫助暴露聲門,,喉鏡下氣管插管步驟 4,? 取得最佳暴 露， 可見插入標(biāo)記? 聲帶像垂直帶或像倒 ? 型? 可能需要局部吸引,氣管導(dǎo)管插入的正確深度,確定導(dǎo)管正確位置的方法 ? 胸骨上切跡摸管法 ? 體重法（7~8~9）-1公式 ? 聲帶線法 ? 鼻-耳屏法：鼻-耳屏距離+1,導(dǎo)管位置

23、氣管插管導(dǎo)管管端應(yīng)位于氣管中點(diǎn)，其骨性標(biāo)致為胸骨上切跡，鎖骨中點(diǎn)連接或第二胸椎（T2）水平,氣管導(dǎo)管的正確位置 正確 不正確,? 聲帶線法,,? 聲帶線法,? 胸 骨上切跡摸管法,,? 胸 骨上切跡摸管法,體 重 法 體重 經(jīng)口插管 經(jīng)鼻插管 唇端距離(cm)

24、 鼻端距離(cm) 1 7 7+1=8 2 8 8+2=10 3 9 9+3=12 4 10 10+4=14 7-8-9公式

25、 (7-8-9)+體重 實(shí)際深度 (7-8-9)-1 (7-8-9)+體重-1,,,,體重法 唇端距離(cm) 實(shí)際距離(cm) 1000g 7-1 6 2000g 8-1 7 3000g 9-1 8 4000g

26、10-1 9指咀唇至導(dǎo)管管端的距離,,,,喉鏡下氣管插管步驟 5插入導(dǎo)管,,? 右手持導(dǎo)管? 待聲帶開放時(shí)? 插入導(dǎo)管直到 聲帶線在聲帶水平? 上述步驟要求在 20s 內(nèi)完成,喉鏡下氣管插管步驟 6,? 退出喉鏡鏡 片 ? 用右手食指 固定導(dǎo)管在 硬腭上 ? 取出針芯,檢測(cè)導(dǎo)管位置,正確位置（氣管內(nèi)） 錯(cuò)誤位置（胃） 胸廓

27、 隨呼吸上升 不上升肺呼吸音 可聽及 無胃擴(kuò)張 無 有，有響聲呼氣時(shí) 導(dǎo)管內(nèi)有霧氣 無CO2檢測(cè)器

28、 改變顏色或呼氣 不指示CO2呼 測(cè)出>2%~3% 出新生兒表現(xiàn) 病情好轉(zhuǎn) 青紫心率慢,,,,胎糞吸入（例數(shù)） 嬰兒總數(shù) 1000 胎糞污染 88 經(jīng)吸引的

29、 80 氣管內(nèi)胎糞 無 有 34 46x線異常 正常27 異常7 正常23 異常23 MAS 0 0

30、 0 10,,,,,,,,,,,胎糞吸引方法比較,Bloom RS,et al. Textbook of Neonatal Resuscitation. 1ed.1987.2-18.,復(fù)蘇時(shí)用藥目的 ? 刺激心跳 ? 增加組織灌注量 ? 保持酸緘平衡,復(fù)蘇用藥途徑臍靜脈： 注射或?qū)Ч懿迦胪庵莒o脈：復(fù)蘇現(xiàn)場(chǎng)難于建立氣管滴注: 導(dǎo)管注入立即加壓

31、呼吸 以助藥物彌散吸收,復(fù)蘇用藥途徑,經(jīng)氣管導(dǎo)管給藥? 可直接注入氣管 導(dǎo)管（左）? 可用5F 胃管注入后給正壓通氣,,復(fù)蘇用藥途徑,經(jīng)臍靜脈給藥,,? 推薦途徑? 3.5~5F管端有 洞的導(dǎo)管? 無菌操作,復(fù)蘇用藥途徑 臍靜脈插管,,? 進(jìn)入2cm ,早產(chǎn)兒深度更要淺? 插入肝可引起損害,窒息復(fù)蘇用藥,復(fù)蘇用藥：腎上腺素,作用： ? 增加心臟收縮的強(qiáng)度和頻率

32、 ? 周圍血管收縮，血壓增高可每3~5min重復(fù)使用，首次劑量經(jīng)氣管導(dǎo)管注入，重復(fù)用考慮經(jīng)臍靜脈推入如對(duì)腎上腺素效果不好，心率< 60次/min,檢查以下措施的效果：通氣；胸外按壓；氣管插管；腎上腺素的效果。要考慮： ? 低血容量 ? 嚴(yán)重代謝性酸中毒,,復(fù)蘇用藥：擴(kuò)充血容量,低血容量體征 擴(kuò)充血容量? 給氧后仍蒼白

33、 （可接受液體）? 脈搏弱（快或慢心率） ? 生理鹽水（首選） ? 對(duì)復(fù)蘇反應(yīng)不好 ? 林格氏液? 低血壓 / 低灌注 ? 與母血交叉配合 陰性的O型血,,藥物治療無改善,,重新檢測(cè)效果?通氣 ?心外按壓?氣管插管

34、 ?腎上腺素使用考慮可能：?低血容量 ?嚴(yán)重代謝性酸中毒,,,考慮? 氣胸? 膈疝? 先心病,心率< 60,或,,,無,考慮停止復(fù)蘇,正壓呼吸不能產(chǎn)生足夠的通氣,氣道機(jī)械阻塞 ? 胎糞或黏液 ? 后鼻孔閉鎖 ? 氣道畸形 ? 其他罕見情況,氣道機(jī)械性堵塞: 后鼻孔閉鎖,診斷：導(dǎo)管不能通過鼻孔插入到鼻咽,處置：需要插入一 塑料口腔氣道 使空氣經(jīng)口腔進(jìn)入或

35、經(jīng)口腔插入氣管導(dǎo)管,措施：先使患兒俯臥位，經(jīng)鼻腔插入大號(hào)導(dǎo)管（12F)或小號(hào)氣管導(dǎo)管（2.5mm),管端放在后咽深處會(huì)使新生兒無需正壓人工呼吸就可自行呼吸空氣或可用喉面罩氣道改善通氣 。,Robin綜合征,正壓呼吸不能產(chǎn)生足夠的通氣,肺功能受損,? 氣胸? 胸膜滲出? 先天性膈疝? 肺發(fā)育不良? 超極低出生體重兒,氣胸：右肺受壓,氣胸的診斷和處置,張力氣胸會(huì)阻止肺部擴(kuò)張，同時(shí)阻塞血液流入肺里，從而導(dǎo)致呼吸窘迫，紫紺和

36、心動(dòng)過緩。 診斷：氣胸一側(cè)胸廓隆起, 叩診呈鼓音,呼吸音減低?？捎肵-片做最后診斷，作為篩選的程序，胸透可能更好。（左胸?zé)o呼吸音也可能是氣管導(dǎo)管插入太深。） 處置：應(yīng)用針頭或胸管從第IV肋間腔沿肋骨上緣在前腋線上將針頭插入胸膜腔或閉式引流來緩解癥狀。,,先天性膈疝,先天性膈疝：表現(xiàn)持續(xù)的呼吸窘迫, 通常舟狀腹, 疝側(cè)呼吸音會(huì)變?nèi)?有持續(xù)肺動(dòng)脈高壓,確診或疑似膈疝患兒應(yīng)立即做氣管插管，并插入大號(hào)（10F

37、）胃管抽出胃內(nèi)容物。給發(fā)育不完全的肺臟正壓輸氧，可能造成氣胸。,盡管正壓人工呼吸有效，但新生兒持續(xù)紫紺或心動(dòng)過緩，可能為先天性心臟病。有先天性心臟病的患兒很少在出生后立即發(fā)病。因此, 所有無法成功復(fù)蘇 的原因幾乎 都是通氣問題。,無法成功復(fù)蘇的原因 幾乎都是通氣問題,窒息并發(fā)癥及繼續(xù)監(jiān)護(hù) 接受復(fù)蘇的新生兒受到嚴(yán)重應(yīng)激，可能有多器官損害的危險(xiǎn)。應(yīng)繼續(xù)監(jiān)護(hù)，包括溫度管理、生命體征及并發(fā)癥早期發(fā)現(xiàn)。繼續(xù)監(jiān)測(cè)氧飽和度、心率和