受體阻滯劑在冠心病中的應(yīng)用

1、腎上腺-----腎上腺素交感神經(jīng)末梢-----去甲腎上腺素,兒茶酚胺：腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺,b阻滯劑在心血管疾病中的應(yīng)用,高血壓心律失常-----室上性、室性心力衰竭-----II、III(I、IV)冠心病、心肌缺血肥厚性心肌病、肥厚消退二尖瓣脫垂夾層動脈瘤洋地黃中毒QT延長綜合癥二尖瓣狹窄,冠狀動脈缺血性心臟病,穩(wěn)定性心絞痛無痛性心肌缺血不穩(wěn)定性心絞痛心肌梗塞后二級預(yù)防 ? 死亡率

2、 ? 再梗塞急性心肌梗死,心絞痛、心肌缺血臨床應(yīng)用>30年 (Lancet 1962)是心絞痛、心肌缺血的一線基本治療藥物美托洛爾、心得胺、氨酰心胺、美司洛不 (AHA/ACC),冠狀動脈缺血性心臟病,冠狀動脈缺血性心臟病,急性心肌梗死急性心肌梗死治療27項隨機(jī)、臨床試驗薈萃分析27000例 (ISIS-1，MIAMI等)靜脈心肌梗死b阻滯劑靜脈同藥后，與安慰劑相比ST?心肌

3、酶?心肌梗塞范圍? 非致死性再梗塞?死亡率? 心律失常、猝死?與溶栓結(jié)合治療，缺血發(fā)作? 再梗塞? 死亡率? (< 2h)GUSTO-1?劑量大 LV功能?,美國50個州 234769例 AMI 回顧性研究,住院期間：CABG:8482例PTCA:13997例一年死亡率統(tǒng)計(P<0.001) ：使用BB治療患者：12.3%未接受BB治療患者：23.6%,結(jié)論：接受冠狀

4、動脈血運重建術(shù)患者使用BB能明顯降低一年死亡率。,Chen J et al. Archives of Internal Medicine 2000, 160:947,靜脈b受體阻滯劑治療,指征：急性心肌梗死后12小時內(nèi)，無bB禁忌癥，不論是否溶栓或直接PTCA非ST段抬高的心肌梗死、非Q波心梗(IIa)不穩(wěn)定性心絞痛,尤其適用于：,急性心梗后早期給藥，2-4小時內(nèi)最好竇性心動過速、高血壓 (sp)(Hyperdynamic

5、 Status)反復(fù)缺血疼痛、心肌酶顯著?急性心梗合并心房顫動伴快速心室率,用法：美托洛爾注射液 5mg，靜脈緩慢注射(2’-3’)，2’-5’ 后重復(fù)，共3次，總劑量15mg每次注射后測心率、血壓。如心率、血壓?，停用15’ 后口服，50mg q6h×2天 ，然后100 mg Bid安全性：27項隨機(jī)臨床薈萃分析，結(jié)論是安全的3% 誘發(fā)心衰或CAVB 2% 心源性體克心率減慢（&l

6、t;45/ 分）,作用機(jī)理,降低心肌氧耗心率?，心肌收縮力?，血壓?增加冠脈血流灌注心率?，冠脈舒張充盈時間延長增加心內(nèi)膜下缺血心肌血流再分布心外膜－心內(nèi)膜分流 (Cir. 1971)改善心肌能量代謝b1刺激，脂肪分介?，游離脂肪酸?促心律失常，氧耗?,降低動脈粥樣斑塊破裂危險 (AJC, 1990)降低了心室破裂(AMI)可能的發(fā)生(ISIS-I)抗心律失常作用其它：微血管損傷?，溶酶體膜

7、穩(wěn)定血小板聚集?,作用機(jī)理(續(xù)),?-受體阻滯劑治療冠心?。鹤钚轮改?ACC/AHA 2002年慢性穩(wěn)定性心絞痛治療指南 ACC/AHA 2002年 UA/NSTEMI 治療指南 ACC/AHA 2004年 STEMI 治療指南 ESC 2003年 STEMI 治療指南 ESC 2004年 ?-受體阻滯劑專家共識文件,ACC/AHA指南：慢性穩(wěn)定性心絞痛藥物治療 (2002年版，推薦水平“Class I”）,阿斯

8、匹林（無禁忌證者）?-阻滯劑：作為首選抗心絞痛藥（無禁忌證者）ACE抑制劑：用于合并糖尿病和（或）左室收縮功能異常的確診冠心病患者降膽固醇藥：LDL-C >130mg/dl的冠心病患者（目標(biāo) <100mg/dl）硝酸甘油舌下或噴霧：用于迅速緩解心絞痛發(fā)作鈣拮抗劑或長效硝酸鹽：?-阻滯劑有禁忌證的患者,ACC/AHA 穩(wěn)定性心絞痛治療指南（2002）,最有效的抗心絞痛抗心肌缺血的藥物是 ?-阻滯劑、鈣拮抗劑和硝酸鹽

9、?-阻滯劑還能預(yù)防心肌梗死和心臟猝死,?-阻滯劑治療慢性穩(wěn)定性冠心病：指南（ESC 2004 ?-阻滯劑專家共識）,美托洛爾治療顯著減少心絞痛發(fā)作,Gilfrich, 1984: Open, multicentre trial in 13966 patients. One Durules® of metoprolol (200 mg) daily.Howe, 1982: Open, multicentre trial in

10、618 patients. One Durules® of metoprolol (200 mg) daily.Arauic et al, 1978: Double-blind, cross-over trial in 38 patients. 200 mg daily.Chaudron et al, 1978: Open trial in 28 patients. 200 mg daily.Taylor and Tha

11、dani, 1976: Double-blind trial in 16 patients. 400 mg daily.,86%,82%,94%,92%,81%,1,2,3,4,5,UA/NSTEMI 指南：如何使用?-阻滯劑（ACC/AHA 2002）,若無禁忌證，?-阻滯劑應(yīng)早期開始使用高?；颊咭约袄^續(xù)胸痛的患者， ?-阻滯劑先靜脈注射再繼以口服中、低?；颊呖诜o予?-阻滯劑急性期不應(yīng)使用?-阻滯劑的患者：PR>0.24

12、s、2~3度房室阻滯、哮喘、嚴(yán)重心力衰竭顯著竇緩（<50bpm）或低血壓患者（SBP<90mmHg）通常不宜使用?-阻滯劑靜脈給予負(fù)荷量之后，應(yīng)轉(zhuǎn)為口服方案休息時的目標(biāo)心率為50~60bpm，除非發(fā)生限制性副作用,STEMI 急診室處理：?-阻滯劑治療（ACC/AHA Guidelines 2004）,CLASS I無禁忌證的患者應(yīng)立即給予?-阻滯劑口服治療，不管是否同時接受溶栓治療或直接PCI 治療（A級證據(jù)）

13、CLASS IIa無禁忌證的患者立即給予?-阻滯劑靜脈治療是合理的特別是伴有快速心律失常或高血壓的患者（B級證據(jù)）,STEMI = ST段抬高急性心肌梗死,心肌梗死急性期處理：?-阻滯劑治療（ESC 2004 ?-阻滯劑專家共識）,?-阻滯劑限制梗死面積、減少威脅生命的心律失常、緩解疼痛、降低死亡率（包括心臟猝死）心肌梗死急性期中，所有無禁忌證患者都有口服?-阻滯劑指征以下患者應(yīng)考慮給予?-阻滯劑靜脈治療胸痛（給予嗎啡后仍未緩

14、解）反復(fù)發(fā)作缺血需要控制高血壓、心動過速或心律失常（持續(xù)室速或室上性心動過速）,STEMI 住院期處理：?-阻滯劑治療（ACC/AHA Guidelines 2004）,CLASS I最初24小時內(nèi)接受?-阻滯劑治療且沒有明顯副作用的患者，應(yīng)繼續(xù)接受?-阻滯劑治療（A級證據(jù)）最初24小時內(nèi)未接受?-阻滯劑治療且沒有禁忌證的患者，應(yīng)盡早開始?-阻滯劑治療（A級證據(jù)）最初24小時內(nèi)因為有禁忌證而未接受?-阻滯劑治療的患者，應(yīng)重新評

15、價能否接受?-阻滯劑治療（C級證據(jù)）,STEMI：?-阻滯劑的相對禁忌證問題（ACC/AHA Guidelines 2004）,現(xiàn)有證據(jù)提示： ?-阻滯劑降低再梗死和死亡率的效益實際上超過其危險，包括非活動期輕度哮喘、胰島素依賴糖尿病、COPD、嚴(yán)重外周血管疾病、PR>0.24s、中度心力衰竭的患者。上述患者使用?-阻滯劑時需加強(qiáng)監(jiān)測，避免發(fā)生不良反應(yīng)。大多數(shù)哮喘患者能夠耐受心臟選擇性的?-阻滯劑。,Göteborg

16、 Metoprolol Trial 倍他樂克顯著減少心?；颊咚劳雎?Lancet 1981, ii:823-827,,,,,70605040302010,,,,,,,,,,,,,,,,,累計死亡例數(shù),10 20 30 40 50 60 70 8090,入選后天數(shù),安慰劑 p=0.024*倍他樂克,死亡率降低3

17、6%,* 矯正基線差異后，p<0.015,STEMI 的二級預(yù)防：?-阻滯劑治療（ACC/AHA Guidelines 2004）,CLASS I除非有禁忌證或低危（心室功能正?；蚪咏?、再灌注成功、沒有明顯室性心律失常），所有STEMI 后的患者都應(yīng)該接受?-阻滯劑治療。這種治療是無限期的。（A級證據(jù)）伴有中~重度心力衰竭的患者，?-阻滯劑治療應(yīng)采用逐步上調(diào)劑量的方案。（B級證據(jù)）CLASS IIa無禁忌證的低危患者采

18、用?-阻滯劑治療是合理的。（A級證據(jù)）,二級預(yù)防： ?-阻滯劑的受益人群（ACC/AHA 2004 STEMI Guidelines ）,接受或未接受再灌注治療的患者病程早期或較遲開始接受?-阻滯劑治療的患者所有各種年齡組的患者高?；颊叩靡孀畲螅ㄋ劳雎式档停鹤笫夜δ墚惓！⑹倚孕穆墒С！⑽唇邮茉俟嘧⒅委煹幕颊咭呀?jīng)接受冠狀動脈重建治療（介入或搭橋手術(shù)）的患者，仍然需要長期?-阻滯劑治療；因為?-阻滯劑能夠進(jìn)一步降低死亡率。,心肌梗

19、死后的二級預(yù)防：?-阻滯劑治療（ESC 2004 ?-阻滯劑專家共識）,?-阻滯劑降低老年心肌梗死患者死亡率,?-阻滯劑長期治療對死亡率的影響糖尿病患者 vs 非糖尿病患者,,,,,,,,0 6 12 18 24 201,752 173,906 162,745

20、 152,298 138,077,Months,Proportion Surviving,No.Alive,1.00.80.60.40.20.0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Adjusted Probability of Sur

21、vival among Patients with or without a History of Chronic ObstructivePulmonary Disease (COPD) Who Received or Did Not Receive Beta-Blockers.Patients with chronic obstructive pulmonary disease had a larger absolute bene