倍他受體阻滯劑概要

1、倍他受體阻滯劑,全面保護(hù)心臟,b-阻滯劑在心血管疾病中的應(yīng)用,高血壓冠心病慢性收縮性心力衰竭心律失常-----室上性、室性肥厚性心肌病二尖瓣脫垂夾層動(dòng)脈瘤QT延長(zhǎng)綜合癥二尖瓣狹窄并快速房顫,,重要地位???,,,嚴(yán)重不足 ???,?-受體阻滯劑臨床使用的誤區(qū)？,1 不同疾病治療策略是否相同(AMI / CHF / EH)?2 種族差異，還是個(gè)體差異？3 使用劑量是否充分？4 如何對(duì)待藥物治療的正

2、、副作用的平衡？,b-受體阻滯劑的藥理學(xué)性質(zhì),藥名 b-阻滯強(qiáng)度 相對(duì)b1 選擇性 脂溶性心得安 1.0 0 +氨酰心安

3、 1.0 ++倍他樂克 1.0 ++ +比索洛爾 10.3 ++

4、 +卡維地洛 10.0 0 +艾司洛爾 0.02 ++ +常用的b-受體阻滯

5、劑： 美托洛爾 比索洛爾 卡維地洛,選擇性B1受體阻滯劑 β1 / β2 選擇性 美托洛爾（倍他樂克） 75倍 比索洛爾（康可 博蘇） 120倍 b 2 體作用保留（強(qiáng)心和擴(kuò)血管）耐受性較好非選擇性b、a1受體阻滯劑－－卡維地洛達(dá)利全、絡(luò)德 選擇性： β1 / β2

6、約7倍； b1/a1 約2~3倍中度血管擴(kuò)張作用起始治療或加量時(shí)，易有體位性低血壓,,,高血壓的治療目標(biāo),,降低血壓、緩解癥狀預(yù)防或緩解左心室肥厚緩解動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程保護(hù)腎臟功能預(yù)防腦卒中預(yù)防心肌梗死預(yù)防心衰預(yù)防猝死降低住院率和死亡率,治療高血壓的一線藥物,b-受體阻滯劑ACEIARBCCB利尿劑,b-受體阻滯劑的作用機(jī)制,抗高血壓反應(yīng)與β1-腎上腺素能受體多態(tài)性的關(guān)系,,控制血壓所需的倍他樂克劑

7、量可由于β1-受體的遺傳變異而不同,,治療高血壓理想的藥物組合,如果需要兩種藥物:β1-受體阻滯劑 或 CCB + ACEI或 ARB 如果需要三種藥物:β1-受體阻滯劑 + ACEI 或 ARB + CCB如果需要四種藥物:β1-受體阻滯劑 + ACEI或 ARB + CCB + 利尿劑,,哪些高血壓患者需要特別考慮β1-受體阻滯劑?,心梗后患者糖尿病患者左心室肥厚患者左心室功能不全患者心衰患者室上性和室性心

8、律失常非心臟手術(shù)前,治療II型糖尿病時(shí)對(duì) 選擇性β1受體阻滯劑的誤區(qū),因此對(duì)于這些患者常常不用β受體阻滯劑實(shí)際上這些患者接受β受體阻滯劑治療得益最大,增加嚴(yán)重低血糖的危險(xiǎn)性需要增加胰島素的劑量外周循環(huán)惡化,1型和2型糖尿病患者死亡原因,心血管事件 52 46,隨訪期間死亡原因,1型糖尿病患者伴糖尿病腎病(%),2型糖尿病患者 (%),腦血管事件 18 15,敗血癥 9

9、 11,惡性腫瘤 0 8,低血糖血癥 6 0,β受體阻滯劑治療慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者的療效,,倍他樂克降低心臟性猝死,,,應(yīng)激,迷走神經(jīng) +,交感神經(jīng)－,b1,b1,b1,,,,促進(jìn)迷走神經(jīng)興奮，減少交感神經(jīng)興奮,倍他樂克降低室顫發(fā)生率,室顫的病人數(shù),,,安慰劑,倍他樂克,,,,,P<0.05,Ryden L, et al., NEJM 1981,倍他樂克降低心

10、臟性猝死發(fā)生率,,,,,,5040302010,累積死亡病人數(shù),P=0.017,,隨訪時(shí)間 (年),,,,,,,,01234567891011,,,,,,,,利尿劑 (n=1625),倍他樂克 (n=1609),降低高血壓合并左心肥厚猝死率,猝死率%,動(dòng)物試驗(yàn) (狗),,,,高血壓+左心肥厚未服藥(N=17),高血壓+左心肥厚倍他樂克 (N=12),高血壓+左心肥厚依那普利 (N=15),De

11、llsperger KC, 1990,,,,,,,,P<0.05,,P<0.05,影響心肌需氧和供氧量的因素,缺血性心臟病,心絞痛,心力衰竭,心律失常,猝死,死亡,心肌梗死,心源性休克,,,,,,,,,,,,,,,2004：?-阻滯劑治療冠心病新進(jìn)展,,穩(wěn)定性心絞痛患者必須使用的保護(hù)心臟藥物不穩(wěn)定性心絞痛患者必須使用的保護(hù)心臟藥物急性心肌梗死患者必須使用的保護(hù)心臟藥物心肌梗死后患者必須使用的保護(hù)心臟藥物預(yù)防冠心病猝死

12、必須使用的保護(hù)心臟藥物冠心病心力衰竭患者必須使用的保護(hù)心臟藥物介入年代冠心病患者仍然必須使用的保護(hù)心臟藥物手術(shù)前使用的保護(hù)心肌缺血藥物,,,,b-受體阻滯劑改善心肌缺血缺氧,心率,,心肌收 縮力,,心肌耗 氧量,,延長(zhǎng)心肌舒張期使心肌血流灌注充分,血流從非缺血區(qū)進(jìn)入缺血區(qū)心肌血流重新分布,降低心肌對(duì)心內(nèi)膜下層壓力改善血流灌注,β受體阻滯劑對(duì)心肌梗塞的影響,減輕心肌缺氧降低心肌缺血區(qū)的代謝減輕由于缺血引起的胸痛

13、減輕室上性心律失常提高纖維顫動(dòng)閾值降低梗塞后死亡率,AMI時(shí)?-受體阻滯劑的治療策略,,急性心梗時(shí)要爭(zhēng)取在最短的時(shí)間內(nèi)達(dá)到 最大的 ?-受體阻斷作用 冠脈閉塞6小時(shí)之內(nèi)，形成 50% 的梗死心?。?1 2小時(shí)， 75%； 18-24小時(shí)， 幾乎100%。 室顫等惡

14、性心律失常的也最常發(fā)生在起病的最初數(shù)小時(shí)內(nèi)。,要取得較為完全的?受體阻斷作用（即心率下降幅度達(dá)15%左右）倍他樂克的日用劑量為200毫克/天,治療AMI時(shí)倍他樂克劑量的選擇,β受體阻滯劑治療急性心肌梗塞治療方案CCS-2,起始 5＋5＋5 mg 倍他樂克 靜注，間隔2分鐘 靜注15分鐘后 50 mg 倍他樂克口服，每6小時(shí)，共48小時(shí) 隨后

15、100 mg bid 倍他樂克口服,心力衰竭——心臟病最后的大戰(zhàn)場(chǎng) E Braunwald ACC 2003心力衰竭正在成為 21 世紀(jì) 最重要的心血管病癥,β受體阻滯劑治療心力衰竭 －從禁忌癥到常規(guī)治療,b- 阻滯劑是一很強(qiáng)的負(fù)性肌力藥 以

16、往一直被禁用于心衰的治療 b- 阻滯劑治療心衰的臨床試驗(yàn)亦表明 治療初期對(duì)心功能有明顯的抑制作用，LVEF降低 但長(zhǎng)期治療(>3月時(shí))則一致改善心功能，LVEF明顯增加,美托洛爾提高擴(kuò)張型心肌病的左室射血分?jǐn)?shù),左心室射血分?jǐn)?shù)(％),4035302520,,,,,,,,,,,基線 第一天 第一月 第三月,,,標(biāo)準(zhǔn)治療美托洛爾,心衰

17、時(shí)神經(jīng)體液的代償機(jī)制,交感神經(jīng)（SNS） 興奮性增強(qiáng)腎素－血管緊張素系統(tǒng)（RAS) 激活,心衰時(shí)的惡性循環(huán),SNS↑RAS↑,心肌重塑,,,神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑?ACEI 和β- 受體阻滯劑 臨床治療效果 早期－－ 對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的改變不明顯，甚至惡化； 長(zhǎng)期－－ 逆轉(zhuǎn)心肌重塑；改善心肌的生物學(xué)功能；

18、 左室射血分?jǐn)?shù)增加； 臨床情況改善； 提高生活質(zhì)量 并能成功地降低心衰的死亡率和病殘率?地高辛－ － 獨(dú)立于正性肌力作用以外的神經(jīng)內(nèi)分泌作用 唯一不增加心衰死亡率的正性肌力藥,,,

19、,神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑和常規(guī)治療的比較 治療早期 長(zhǎng)期治療 常規(guī)治療 癥狀改善 心室重塑

20、 死亡率增加 神經(jīng)內(nèi)分泌 癥狀改善不明顯 改善心室重塑 拮抗劑 甚至惡化 改善心功能,,,,,新的標(biāo)準(zhǔn)治療,1. 利尿劑ACEI（或ARB） ?受體阻滯劑 4. 地高辛,Β-受體阻滯劑的選擇,選擇性β1

21、 阻滯劑（美托洛爾、比索洛爾） 非選擇性β/? 阻滯劑（卡維地洛）均可用于 治療心力衰竭 應(yīng)將β受體阻滯劑盡可能多地應(yīng)用于有適應(yīng)證 的病人 選擇何種β阻滯劑是次要的,起始劑量(mg) 靶劑量(mg.day-1) 比索洛爾 1.25 10美托洛爾普通片

22、 5 150美托洛爾緩釋片 200卡維地洛 3.125 50,,β受體阻滯劑的起始劑量和靶劑量,β阻滯劑在心衰的應(yīng)用,所有慢性收縮性心衰 NYHA II、III級(jí)患者

23、 LVEF < 35~ 40％ 病情穩(wěn)定者均必需應(yīng)用B受體阻滯劑除非有禁忌癥或不能耐受,,β阻滯劑不能應(yīng)用于 “搶救” 急性心衰患者 包括難治性心衰需靜脈給藥者NYHA IV級(jí)心衰患者 需待病情穩(wěn)定：4天內(nèi)未靜脈用藥； 無液體潴留并體重

24、恒定 在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下由?？漆t(yī)師指導(dǎo)應(yīng)用,,支氣管痙攣性疾病心動(dòng)過緩 (心率 < 60 次 / 分) II 度及以上房室傳導(dǎo)阻滯 除非已按裝起搏器有明顯液體潴留，需大量利尿者 暫時(shí)不能應(yīng)用,β受體阻滯劑的禁忌癥,β阻滯劑的起始和維持治療,,起始治療前病人必須具備： 無明顯液體潴留， 體重

25、恒定(干體重) 利尿劑維持在最合適劑量盡早開始使用必須從 極小 劑量開始 倍他樂克（緩釋片） 12.5mg qd 比索洛爾 1.25mg qd 達(dá)利全 3.125mg bid,每2~4周劑量加倍達(dá)到

26、 最大耐受量 或 目標(biāo)劑量 后長(zhǎng)期維持 不按照病人臨床癥狀的改善來確定劑量 高劑量療效優(yōu)于低劑量 低劑量仍可降低死亡率 最大耐受量 達(dá)到β受體有效阻滯的劑量: 清醒靜息心率 ≈ 60次/分 不宜＜55次/分勿使用超過臨床試驗(yàn)的最大劑

27、量 限制劑量的副作用： 心動(dòng)過緩、無力、胃腸道癥狀,β受體阻滯劑應(yīng)用時(shí)的監(jiān)測(cè),低血壓液體潴留和心衰惡化心動(dòng)過緩和房室阻滯,低血壓： 特別是有 a- 阻滯作用的制劑易于發(fā)生 一般在首劑或加量的 24~48 小時(shí)發(fā)生 可將 ACEI 或擴(kuò)血管劑減量或 與B阻滯劑在每日不同時(shí)間應(yīng)用 一般不將利尿劑減量,液體潴留和心衰惡化：常

28、在起始治療 3~5 天體重增加 如不處理，1~2周后常致心衰惡化應(yīng)告知病人每日秤體重如體重增加 立即加大利尿劑或 ACEI 用量 無效時(shí)，B 阻滯劑減量或暫停。,心動(dòng)過緩和房室阻滯： 與 β -阻滯劑劑量大小成正比增量過程中，發(fā)生率增加如果心率<55次/分 II、III度房室阻滯 應(yīng)將β阻滯劑減量,

29、β受體阻滯劑使用注意事項(xiàng),應(yīng)避免突然撤藥，因可引起病情顯著惡化如用藥期間，心衰有輕或中度加重: 首先應(yīng)調(diào)整利尿劑和 ACEI 用量 以達(dá)到臨床穩(wěn)定 如病情惡化需靜脈用藥時(shí) 可將β受體阻滯劑暫時(shí)減量或停用 但應(yīng)盡量避免停用，以免產(chǎn)生反跳,減量過程也應(yīng)緩慢 每2-4天減一次量 2周內(nèi)減完 病情穩(wěn)定后再加量或繼續(xù)應(yīng)用

30、 -- 如需靜脈應(yīng)用正性肌力藥時(shí): 磷酸二酯酶抑制劑 米力農(nóng),高血壓冠心病慢性收縮性心力衰竭心律失常-----室上性、室性肥厚性心肌病二尖瓣脫垂夾層動(dòng)脈瘤QT延長(zhǎng)綜合癥二尖瓣狹窄并快速房顫,b-阻滯劑在心血管疾病中的應(yīng)用,,尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速

31、 QT間期正 QT間期延長(zhǎng)（LQT） 腎上腺素依賴型LQ T 間歇依賴性LQT 遺傳性 藥物 非典型

32、 電解質(zhì)紊亂 二脫 嚴(yán)重心肌缺血 顱內(nèi)病變 嚴(yán)重的心動(dòng)過緩 影響自主神經(jīng)

33、平衡治療,,LQT是一種常染色體遺傳性疾病心肌細(xì)胞復(fù)極化異常心電圖上表現(xiàn)為QT間期延長(zhǎng)當(dāng)QTc＞0.50s以上 易致尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速 TdP運(yùn)動(dòng)相關(guān)性暈厥和心臟猝死的病因之一,遺傳性QT延長(zhǎng)綜合征,癥狀體征 1 可有聽力障礙。2 眩暈、黑蒙、暈厥及猝死 激烈運(yùn)動(dòng)或精神、情緒波動(dòng)均可誘發(fā)3 不發(fā)作時(shí)無體征 發(fā)作前可聽到早搏、心律不齊或聽不到心音4 心電圖示Ｑ－Ｔ延長(zhǎng)

34、， Ｔ寬大切跡、高尖、雙向或倒置常伴異常 可有 TdP、室顫或停搏，亦常伴有竇性心動(dòng)過緩5 需除外低血壓、低血鈣、低血鎂、 奎尼丁暈厥反應(yīng)及心肌病等,治療原則 1 避免各種誘發(fā)因素2 抗心律失常藥物治療3 對(duì)癥治療4 必要時(shí)手術(shù)治療該綜合征目前病因不明，且死亡率較高，故有原因不明暈厥者要注意本綜合征。如發(fā)現(xiàn)心電圖有Ｑ－Ｔ間期延長(zhǎng)，即使無癥狀，亦應(yīng)注意定期復(fù)

35、查隨訪。如合并有眩暈、暈厥等癥狀則應(yīng)給予β受體阻滯劑，同時(shí)注意排除電解質(zhì)紊亂、藥物因素影響，必要時(shí)可行手術(shù)治療。,AMI時(shí)β受體阻滯劑的治療策略是：1 從極小或小劑量開始每2－4周劑量加倍， 3個(gè)月左右達(dá)到靶目標(biāo)劑量2 要求在最短的時(shí)間達(dá)到完全的β受體阻斷作用3 6.25mg每日2次/維持治療4 12.5mg每日3次/維持治療,選擇題,β受體阻滯劑治療AMI的急性期作用包括：縮小梗

36、死面積，挽救缺血心肌， 減少室顫等惡性心律失常的發(fā)生減輕心梗病人的胸痛癥狀； 預(yù)防急性心肌梗死早期的心臟破裂和電、機(jī)械分離3 降低血中游離脂肪酸濃度，進(jìn)一步減少心肌耗氧4 以上都是,AMI時(shí)梗死心肌面積與發(fā)病時(shí)間的關(guān)系：冠狀動(dòng)脈閉塞6h之內(nèi)，梗死面積的50%形成冠狀動(dòng)脈閉塞12h之內(nèi)，相應(yīng)區(qū)域75%的梗死面積形成冠狀動(dòng)脈閉塞18-24h之內(nèi)，相應(yīng)區(qū)域梗死面積幾乎形成100%冠狀動(dòng)脈閉塞時(shí)