2018年腎衰病慢性腎功能竭慢性腎臟疾病

1、腎的生理功能,1藏精：腎藏精包括先天之精和后天之精，促進(jìn)生殖和生長發(fā)育。2主水：主腎水和水液代謝,水根據(jù)古代“水地學(xué)說”，可理解為腎藏精的功能，藏真陰的功能，組成人生命活動(dòng)中屬于陰分的精微物質(zhì)，屬于腎陰，但是又高于腎陰。3納氣：保持呼吸的節(jié)律和深度?！胺螢闅庵鳎I為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和?！?腎者水火之臟，主一身之陰陽：以命門為中心，五臟之陰氣，非此不能滋；五臟之陽氣，非此不能發(fā)”。集物質(zhì)和功能為一

2、體。,腎衰?。簝?nèi)外因共同作用下，腎臟功能不足，導(dǎo)致人體精血津液失調(diào)，臟腑經(jīng)絡(luò)損傷，水火陰陽不維。,治療原則：一、補(bǔ)腎通絡(luò)以消蛋白尿；二、補(bǔ)氣化瘀止血治血尿；三、補(bǔ)腎養(yǎng)陰利水以消腫；四、填補(bǔ)腎精以治療貧血；五、靈活化減，補(bǔ)益虛損改善腎功能；六、內(nèi)治結(jié)合外治。,跟師體會(huì)：以慢性腎炎導(dǎo)致腎衰為例,僅有血尿 僅有血尿較伴有蛋白尿者病情輕，西醫(yī)觀點(diǎn)認(rèn)為可予以觀察，不特殊治療。此時(shí)采用中藥活血化瘀治療，往往能將隱血轉(zhuǎn)陰。如:桃仁、紅花

3、、三七、丹參、當(dāng)歸、白茅根、阿膠。一般鏡下血尿都不宜采用固澀止血法。伴有蛋白尿 出現(xiàn)蛋白尿往往意味著病情比前者加重，此時(shí)中西醫(yī)都主張積極治療，對(duì)于蛋白尿的治療，可歸結(jié)到尿濁的范疇，以補(bǔ)腎固精，化瘀通絡(luò)為主，以蟲類藥物為好，如：僵蠶，地龍，全蝎，蜈蚣，土鱉蟲，水蛭等。血尿蛋白尿急性增多，肌酐升高， 說明炎癥處于相對(duì)活躍期，此時(shí)側(cè)重點(diǎn)更不在補(bǔ)，而是以化瘀通絡(luò)之法外加宣清氣，祛濁毒，如大黃，蒲公英，車前草，馬齒莧，防風(fēng)，白術(shù)，蟬蛻。

4、肌酐升高明顯者，四百以上，使用中藥應(yīng)該慎重，尤其是口服湯劑。因?yàn)橹兴帨珓┖休^多鉀離子，容易造成高血鉀。此階段可嘗試中藥保留灌腸治療。若效果不明顯，則不應(yīng)再使用中藥。總之，腎臟病治療重在早期，在腎功能沒有受損的時(shí)期進(jìn)行治療，效果比較好，中西醫(yī)結(jié)合治療，可事半功倍。,關(guān)于腎臟基本知識(shí),正常人雙側(cè)各有一個(gè)腎，特殊情況下正常人也可以出現(xiàn)單一腎，單一腎只要腎功能正常，可以滿足生理需要。腎血漿流量RPF:每分鐘流經(jīng)腎臟的血液量，約為66

5、0ml/min。腎小球?yàn)V過率GFR：單位時(shí)間（每分鐘）通過雙側(cè)腎臟的血流量在125ml左右，診斷值范圍為80-120ml/min。但其中的約百分之九十九都會(huì)被重吸收入血，一分鐘產(chǎn)生的原尿只有約1ml左右。符合每天小便1000-2000ml的實(shí)際。腎小球?yàn)V過分?jǐn)?shù)FF:（腎小球?yàn)V過率/每分腎血流量）*100%GFR =腎小球?yàn)V過率。eGFR =估計(jì)的腎小球?yàn)V過率。,關(guān)于尿蛋白的幾個(gè)問題,1尿蛋白：正常值 500 mg

6、/g 腎病值： >3500 mg/g（大量蛋白尿）2微量白蛋白尿（microalbuminuria）:尿白蛋白的排泄率超過正常范圍，但低于常規(guī)方法可檢測到的尿蛋白水平。 尿Alb排泄率（UAE）24h尿Alb定量清潔中段晨尿Alb/Cr比率（ACR）,ACR =白蛋白/肌酐比。*ACR的換算系數(shù)：1.0 mg/g = 0.113 g/mol,慢性腎功能衰竭(CRF)

7、 慢性腎臟病引起的腎小球?yàn)V過率下降以及與此有關(guān)的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合征。,因?yàn)槟I臟有 排泄 和 分泌 的功能,定義,慢性腎臟疾病(CKD) 美國腎臟基金會(huì)在NKF,2002年制訂的K／DOQI《慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南》規(guī)定，有下面一項(xiàng)異常即能診斷CKD：(1)腎臟損傷(血、尿成分異?；蛴跋駥W(xué)檢查異常或病理學(xué)檢查異常)≥3個(gè)月，有或無腎小球?yàn)V過率(GFR)異常。F:\教材文件\柳葉刀中文全文：慢性腎臟病.pdf

8、(2)GFR<60 mL／(min·1．73 m2)的時(shí)間≥3個(gè)月，有或無腎臟損傷的證據(jù)。故該指南強(qiáng)調(diào)了腎臟損傷證據(jù)及早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)的意義，將腎臟病領(lǐng)域進(jìn)一步擴(kuò)大，從而使更多的患者從中受益。改善全球腎臟病預(yù)后組織（Kidney Disease：Improving Global Outcomes,KDIGO)透析預(yù)后及生存質(zhì)量指導(dǎo)小組（Dialysis Outcome Quality Initiative，K

9、/DOQI）,中國分期,我國一直根據(jù)血肌酐水平將慢性腎功能不全分為4個(gè)階段：腎功能代償期、 133-177umol/L腎功能失代償期、186-442腎功能衰竭期、 451-707尿毒癥期 707-但是，這種分期已不利于評(píng)價(jià)患者的腎功能情況，不利于CKD的早期防治。,,,,國際分期,美國K／DOQI專家組提出的標(biāo)準(zhǔn)，按照對(duì)GFR的評(píng)估結(jié)果將CKD分為如下5期。l期：腎功能

10、正常；GFR>90 mL，伴有慢性腎損傷的證據(jù)，與非cKD患者相比更容易出現(xiàn)高血壓。2期：腎功能輕度異常；GFR 60一89 mL，通常有高血壓；甲狀旁腺素(PTH)輕度升高。3期：腎功能中度異常；GFR 30—59 mL，常見高血壓，鈣吸收減少，磷排出減少，脂蛋白代謝發(fā)生改變，腎勝貧血，左心室肥厚。4期：腎功能重度異常；GFR 15—29 mI，上述癥狀更為顯著，并出現(xiàn)代謝性酸中毒、高血鉀、性欲減退,透析前準(zhǔn)

11、備。5期：已確定有腎功能衰竭(ERF/ESRD)；GFR 0—14 mL，或正在接受透析治療，出現(xiàn)上述所有癥狀且更加重。,,,,,為什么慢性腎臟病如此可怕？,發(fā)病率高，在許多國家年發(fā)病率高達(dá)200例/100萬，美國、中國臺(tái)灣和墨西哥的一些地區(qū)的年發(fā)病率甚至接400/100。腎臟慢性纖維化和硬化的不可逆的一面，一旦出現(xiàn)微量白蛋白，約10-20%進(jìn)展到ESRD?；ㄙM(fèi)大，以成都為例，透析病人一般在7-10萬/年。存活時(shí)間堪憂，

12、可在數(shù)月、數(shù)年，也可在數(shù)十年不等。,那么問題來了,慢性腎臟病是怎么造成的？,病因：（雙重打擊） 腎實(shí)質(zhì)疾病原因 原發(fā)性急慢性腎小球腎炎、腎小管和腎間質(zhì)病變、腎血管病變、多囊腎、遺傳等 其他疾病造成 糖尿病、高血壓、高尿酸血癥、乙肝等感染、尿路梗阻、藥物、自身免疫性疾病等,主要發(fā)病機(jī)制,1腎單位高濾過狀態(tài)——細(xì)胞基質(zhì)和系膜增多，腎小球硬化范圍擴(kuò)大。2殘存腎單位高代謝——高耗氧量和增多的自由基，損傷

13、腎小管-間質(zhì)損傷。3自身細(xì)胞不正常轉(zhuǎn)化——從上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)榧〕衫w維細(xì)胞。4細(xì)胞異常生長因子——促進(jìn)基質(zhì)的增多。5神經(jīng)體液的調(diào)節(jié)失衡——如醛固酮增多。,治療,1病因治療2加重因素和危險(xiǎn)因素治療3對(duì)癥治療，保護(hù)參與腎單位4營養(yǎng)治療5糾正水電解質(zhì)酸堿平衡6替代治療,血糖、血壓、血脂控制要求,血糖,1、推薦HbA1c目標(biāo)～7.0%，來預(yù)防和延緩伴有CKD的糖尿病微血管并發(fā)癥。2、不推薦低血糖風(fēng)險(xiǎn)的患者HbA1c7%。在C

14、KD3-5期者由于腎功能減退，容易造成藥物蓄積，有低血糖風(fēng)險(xiǎn)，要調(diào)整劑量；也應(yīng)避免使用完全經(jīng)腎臟排泄的藥物，可考慮使用胰島素。2012KDOQI指南推薦,血壓推薦一 在≥60歲的一般人群中，在收縮壓（SBP）≥150mmHg或舒張壓（DBP）全90mmHg時(shí)起始藥物治療，將血壓降至SBP<150mmHg和DBP<90mmHg的目標(biāo)值。 強(qiáng)烈推薦——A級(jí) 推薦二 在<60歲的一般人群中，在DBP≥90mmHg

15、時(shí)起始藥物治療，將血壓降至DBP<90mmHg的目標(biāo)值。 30～59歲，強(qiáng)烈推薦——A級(jí)。18~29歲，專家意見——E級(jí) 推薦三 在<60歲的一般人群中，在SBP≥140mmHg時(shí)起始藥物治療，將血壓降至SBP<140mmHg的目標(biāo)值。 專家意見——E級(jí) 推薦四 在≥18歲的慢性腎臟?。–KD）患者中，在SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg時(shí)起始藥物治療，將血壓降至SBP<140mmHg和DBP&

16、lt;90mmHg的目標(biāo)值。 專家意見——E級(jí) 推薦五 在≥18歲糖尿病患者中，在SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg時(shí)起始藥物治療，將血壓降至SBP<140mmHg和DBP<90mmHg的目標(biāo)值。 專家意見——E級(jí) 1、對(duì)血壓正常無蛋白尿的糖尿病患者不推薦ACEI或ARB藥物。2、建議血壓正常且尿蛋白水平≥30mg/g的糖尿病患者使用ACEI或ARB藥物。 2014年美國高血壓指南（JNC8）推薦意見

17、,血脂1、推薦使用降低LDL-C的藥物(如他汀或他汀聯(lián)合貝特類藥物)來降低糖尿病和CKD患者的主要?jiǎng)用}粥樣硬化事件，其中包括接受腎移植的患者。2、不推薦接受透析治療的糖尿病患者起始他汀治療。2012KDOQI指南推薦除降脂外，他汀類藥物還可減輕腎小球系膜細(xì)胞增殖和系膜基質(zhì)增生，減緩腎小管間質(zhì)纖維化，延緩糖尿病患者GFR下降。降低心血管事件。,,關(guān)鍵建議： 在年齡≥50歲、eGFR <60 ml/min

18、/1.73 m2但未接受慢性透析或腎移植（G3a-G5）的患者中，推薦應(yīng)用他汀類藥物或他汀聯(lián)合依折麥布治療（1A）。其他建議：1、年齡≥50且eGFR ≥60 ml/min/1.73 m2的CKD患者中（G1-G2），推薦應(yīng)用他汀類治療（1B）;2、18~49歲、eGFR<60 ml/min/1.73 m2、未接受透析或腎臟移植的患者，如已合并冠心病、糖尿病、缺血性卒中病史、估算10年冠脈死亡或非致死性心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)超過1

19、0%，應(yīng)服用他汀（2A）；3、接受透析治療的CKD患者不該用他?。?A）；4、腎臟移植術(shù)后患者需服用他汀，因其冠脈事件風(fēng)險(xiǎn)顯著增加（2B）；5、開始透析時(shí)已用他汀者應(yīng)繼續(xù)用他?。?C）；6、對(duì)于CKD患者，低密度脂蛋白膽固醇水平不足以用來評(píng)估心血管風(fēng)險(xiǎn)（1C）；2013 KDIGO慢性腎病血脂管理臨床實(shí)踐指南,2013 KDIGO慢性腎病血脂管理臨床實(shí)踐指南,以低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）為主要治療目標(biāo)，以矯治不