慢性腎臟疾病實踐指南詳解

1、慢性腎臟病評估及管理臨床實踐指南解讀(2013),,,K /DOQI:腎臟病預后質(zhì)量倡議 ( Kidney Disease Outcomes Quality Initiative)KDIGO :國際腎臟病組織腎臟病: 改善全球預后 ( Kidney Disease: Improving Global Outcomes),CKD定義,為腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常超過 3 個月將“腎移植病史” 新增為腎損傷的標志腎損傷持續(xù)時間不足 3 個月，

2、則需要進一步隨訪,診斷標準,腎損傷標志 ：( 1 ) 白 蛋 白 尿 ( AEＲ ≥ 30 mg /24 h; ACＲ ≥3 mg /mmol) ; ( 2) 尿沉渣異常; ( 3) 腎小管相關病變; ( 4) 組織學異常; ( 5) 影像學所見結(jié)構(gòu)異常; ( 6) 腎移植病史GFＲ 下降 GFＲ≤60 mL /( min ·1. 73 m2 ) ( GFＲ 分 期:G3a ～ G5 期)注: 1) 以上任意一項指標持

3、續(xù)超過 3 個月; 2) 至少滿足 1 項。GFＲ: 腎小球濾過率; AEＲ: 尿白蛋白排泄率; ACＲ: 尿白蛋白肌酐比值,,成人 eGFＲcreat 為45 ～59 mL /( min·1. 73m2 ) ， 但缺乏腎損傷標志時， 建議增測胱抑素 C，根據(jù)胱抑素 C( eGFＲcys) 及肌酐 －胱抑素 C( eGFＲcreat-cys) 公式估算 GFＲ。若 eGFＲ-cys 和 eGFＲcreat-cys 均 ＜

4、60 mL /( min·1. 73 m2) ，則 CKD 診斷確立,CKD 的 GFＲ 分期 GFＲ［ mL /( min·1. 73 m2) ］,G1 ≥90 正?；蛟龈逩2 60 ～ 89 輕度下降1)G3a 45 ～ 59 輕到中度下降G3b 30 ～ 44 中到重度下降G4 15 ～ 29

5、 重度下降G5 ＜ 15 腎功能衰竭注: 在缺少腎損傷證據(jù)時， G1 和 G2 期 均 不 能 診 斷 為 CKD。,CKD 進展的評估,( 1) GFＲ 分期惡化: GFＲ 分期改變， 且 eGFＲ 較基線值下降≥25% 。( 2) CKD 快速進展: eGFＲ 下降速率持續(xù)大于每年 5 mL /( min·1. 73 m2) 。 建議 CKD 患者每年至少檢測一次 GFＲ 和

6、尿白蛋白,CKD 進展的防治,生活方式 :GFＲ ＜ 30 mL /( min·1. 73 m2) 的糖尿病 或非糖尿病 CKD 成人,予0.8g/( kg·d) 的低蛋白飲食; CKD 成人鈉攝入量宜 ＜ 90 mmol /d; 高血壓［ 收縮壓( SBP) 和( 或) 舒張壓( DBP) ＞ 95th］( 注: 95th 即兒童年齡、 性別及身高所對應參考值范圍的第 95 百分位數(shù)) 和 高 血 壓 前期［

7、 90th ＜SBP 和 ( 或) DBP ＜95th］ 的 CKD 患兒也應限制鈉鹽攝入量。提倡 CKD 患者參加心血管能夠耐受的體育鍛煉( 每周至少 5 次， 每次 30 min) 、 維持健康的體重( BMI 20 ～ 25，具體根據(jù)各國人口學特征確定) 和戒煙; 鼓勵 CKD 患者參加有關病情嚴重程度及鹽、 磷、 鉀和蛋白攝入量方面的健康教育， 接受專家的飲食建議和相關資訊。,CKD 進展的防治,血壓、 血糖控制糖 化 血

8、 紅 蛋 白 ( HbA1c ) 目 標 值 為7. 0%; 有低血糖風險者， 不推薦 HbA1c 低于7. 0% ( 1B) ; 預期壽命較短、 存在合并癥或低血糖風HbA1c 的目標值可放寬至 7. 0% 以上AEＲ ＜ 30 mg /24 h 時， 維持 SBP≤140 mmHg，DBP≤90 mmHg( 1B) ; AEＲ ＞30 mg /24 h 時 SBP≤130 mmHg， DBP≤80 mmHg兒童患者血壓持續(xù)超過

9、90th 時即開始降壓治療， 在不至低血壓的情況下， 建議維持血壓在50th 或以下。 KDIGO 指南尚未提出明確的血壓下限值,ACEI 或 AＲB,推薦尿白蛋白中度升高的糖尿病患者使用 ACEI 或 AＲB。尿白蛋白重度升高時， 無論是否存在糖尿病， 均推薦使用 ACEI 或AＲB應 用ACEI、 AＲB 等 ( ＲAAS) 阻斷劑時需注意: ( 1) 避免用于功能性腎動脈狹窄者; ( 2) GFＲ ＜ 45 mL/( min&

10、#183;1. 73 m2 ) 者宜從小劑量開始; ( 3) 初始運用或加量時， 應在 1 周內(nèi)監(jiān)測 GFＲ 和血清鉀; ( 4) 偶發(fā)其他疾病、 擬靜脈造影、 腸鏡前腸道準備或手術前暫停用藥; ( 5) GFＲ ＜30 mL/( min·1. 73 m2 ) 2 ) 時可能仍具有腎臟保護作用，不一定中止用藥 。,謹慎用藥,( 1) G3a ～ G5 期患者因某些暫時性疾病狀態(tài)導致發(fā)生 AKI 風險增高時，應暫 停 具 有 潛

11、 在 腎 毒 性 和 經(jīng) 腎 排 泄 的 藥 物， 如ＲAAS 阻斷劑、 利尿劑、 非甾體抗炎藥、 二甲雙胍、 鋰劑、 地高辛等; ( 2) CKD 患者應在醫(yī)生或藥師 的指導下使用非處方藥或蛋白營養(yǎng)品 ; ( 3) 不推薦 CKD 患者接受中藥治療; ( 4) G1 ～ G3a 期患者 可 以 繼 續(xù) 服 用 二 甲 雙 胍， G3b 期 則 要 慎 用，G4 ～ G5 期禁用; ( 5) 接受腎毒性藥物治療者，應經(jīng)常監(jiān)測 G

12、FＲ、 電解質(zhì)、 藥物濃度等。值得一提的是: 指南明確提出不推薦 CKD 患者接受中藥治療，這主要是考慮很多中藥含有馬兜鈴酸等腎毒性成分。就國內(nèi)臨床實際而言， 尚有一定比例的CKD 患者采取中藥為主的方案治療， 并顯示出一定效果; 且已有 Meta 分析顯示中藥黃芪的腎臟保護作用，故中藥在 CKD 患者中的應用似有待進一步探討。,造影劑,G3a ～ G5 期患者行擇期靜脈內(nèi)含碘造影劑，造影時應堅持以下原則: ( 1) 避免高滲造影劑

13、;( 2) 用可能的最低劑量; ( 3) 檢查前后暫停具有潛在腎毒性的藥物; ( 4) 檢查前、 檢查中和檢查后充分水化; ( 5) 檢查后48 ～ 96 h 檢測 GFＲ。除非沒有替代品，不推薦 G5 期患者運用含釓造影劑( 1B) 。G4 ～G5 期患者需用含釓造影劑時，應事先予以大環(huán)螯合物。隨著 CKD 分期的升高， 腎臟的鈣磷調(diào)節(jié)能力相應降低， 需要腸道準備， G3a ～ G5 期或存在磷酸鹽腎病風險的患者不宜口服含磷腸道準

14、備劑,感染預防,除非有禁忌證， 所有 CKD成人宜每年接種流感疫苗; G4 ～ G5 期和肺炎高危人群( 如腎病綜合征、 糖尿病或接受免疫抑制劑治療者) 應接種多價肺炎疫苗; 所有接種肺炎疫苗者宜 5 年內(nèi)復種; G4 ～ G5 期患者應接種乙肝疫苗， 并用血清學檢測證實接種成 功 ；在使用活疫苗之前應充分評估患者的免疫狀態(tài)兒童預防接種也應遵循針對 CKD 患兒的國際和地方文件。,貧血管理,貧血評估：( 1) G1 ～ G2 期

15、， 存在貧血癥狀;( 2) G3a ～ G3b 期， 至少每年檢測 1 次; ( 3) G4 ～ G5期，至少每年檢測 2 次。CKD 貧血診斷標準: 成人或大于 15 歲的兒童: 男性血紅蛋白濃度( Hb) ＜ 130 g/L; 女性 Hb ＜ 120 g/L; 0. 5 ～ 5歲: Hb ＜ 110 g/L; 5 ～ 12 歲: Hb ＜ 115 g/L; 12 ～ 15歲: Hb ＜ 120 g/L。貧 血 治 療 的 具 體

16、 方 案 可 參 照KDIGO 的 CKD 貧血臨床實踐指南 。強調(diào)幾點: ( 1) CKD 貧血的診斷應評估某些繼發(fā)因素， 如缺鐵。( 2) 鐵劑補充通常是 CKD 貧血初始治療的有效方法， 給藥途徑由醫(yī)生、 患者和當?shù)氐尼t(yī)療資源情況共同決定。( 3) 不推薦將 ESAs（促紅細胞 生 成 素 制 劑 ） 用于活動性惡性腫瘤者或近期有惡性腫瘤病史者。( 4) 大多數(shù) CKD 患者應用ESAs 時，HGB 不宜超過 115 g/L。

17、( 5) CKD 患兒開始 ESAs治療的 HGB 濃度應個體化，需權(quán)衡利弊。,慢性腎臟疾病 － 礦物質(zhì) － 骨代謝異常 CKD-MBD,包括腎性骨營養(yǎng)不良( 纖維性骨炎、 骨軟化癥、 無動力性骨病) 和骨代謝異常 相 關 性 異 位 鈣 沉 積。 GFＲ ＜ 45 mL/( min·1. 73 m2) 的成人至少檢測一次血清鈣、 磷、 甲狀旁腺激素( PTH) 、 堿性磷酸酶活性， 不建議常規(guī)行骨密度測試， 因為雙能 X

18、 射線雖然能檢測骨密度，卻不能顯示骨皮質(zhì)和骨小梁的微細結(jié)構(gòu)，得出的數(shù)據(jù)可能具有誤導性或?qū)χ委煕]有參考價值。,,建議血清磷的濃度維持在當?shù)貙嶒炇艺⒖贾捣秶鷥?nèi); 建議 iPTH 水平超過正常上限時，進行高磷血癥、 低鈣血癥和維生素 D( VitD) 缺乏的評估。非透析患者， 若缺乏癥狀或輔助檢查證據(jù)支持的 VitD 缺乏， 不建議常規(guī)補充 VitD 或類似物。雙磷酸鹽治療的適應證包括: 骨質(zhì)疏松、 糖皮質(zhì)激素治療、 惡性疾病、 佩吉

19、特病。若缺乏強有力的臨床證據(jù)， 不建議對 G4 ～ G5 期患者給予雙磷酸鹽治療( 2B) 。,心血管疾病,當出現(xiàn)缺血性心臟病或心力衰竭時， 不要因并存 CKD 而處理力度不夠; 出現(xiàn)胸痛時， 應針對潛在的心臟疾病或病變，采取與非 CKD 患者一樣的篩查和處理措施; 存在動脈硬化事件風險的 CKD 患者，除非出血風險大于心血管獲益， 應予以抗血小板藥物治療; CKD 并發(fā)心力衰竭者，在治療措施調(diào)整和( 或) 臨床癥狀惡化時， 應加

20、強 eGFＲ 和血清鉀的監(jiān)測。 1 ) BNP/NT-proBNP 在G3a ～ G5 期患者中診斷心力衰竭和評估容量負荷的可靠性相應降低。2) 不存在急性冠狀動脈綜合征( ACS) 的 CKD 患者肌鈣蛋白也有升高; 在透析人群中發(fā)現(xiàn)肌鈣蛋白升高與無癥狀性心肌缺血導致的亞臨床心肌損傷或左心室肥大時心肌重構(gòu)有關。因此， 肌鈣蛋白用于診斷 CKD 患者 ACS 時需慎重。周圍血管疾?。≒AD) ：CKD 患者的 PAD風險顯著增

21、加， 合并糖尿病者尤甚。,轉(zhuǎn)診,( 1) AKI 或者 GFＲ突然下降; ( 2) GFＲ ＜ 30 mL /( min·1. 73 m2 ) ; ( 3)持續(xù)大量蛋白尿( ACＲ ＞ 300 m /g 或 AEＲ ＞ 300 mg /24 h；( 4) 進展性 CKD，1 年內(nèi)腎功能衰竭風險達到或超過 10 ～ 20% 的進展性 CKD 患者宜即時轉(zhuǎn)診，行腎臟替代治療準備; ( 5) 持續(xù)尿紅細胞管型，ＲBC ＞ 20 /

22、Hp 且不能用其他原因解釋; ( 6) 需要 4 種及以上藥物治療的難治性高血壓; ( 7) 持續(xù)血鉀異常; ( 8) 復發(fā)性或多發(fā)性腎結(jié)石; ( 9) 遺傳性腎病。,綜合保守治療模式,綜合保守治療應包括對癥治療、 疼痛處理、 心理治療、 精神支持、 人文關懷( 在家、 醫(yī)院或臨終關懷機構(gòu)) ，以及符合當?shù)匚幕尘暗膯视H支持， 主要著力于延緩腎功能惡化、 積極控制癥狀及提前護理規(guī)劃等。終末期 CKD 患者，身體狀況和情緒狀態(tài)與臨終關懷