化療藥物常見(jiàn)不良反應(yīng)及處理-胡長(zhǎng)路

1、抗腫瘤藥物的使用管理及不良反應(yīng)處理,安徽省立醫(yī)院腫瘤科胡長(zhǎng)路2013.6.7.,藥物分級(jí)管理制度,我國(guó)在2004年首次要求全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將抗菌藥物按照非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)和特殊使用級(jí)的分級(jí)方式管理，如今各地區(qū)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)均開(kāi)始執(zhí)行此制度。但分級(jí)管理目錄的制定權(quán)在各地。,關(guān)于腫瘤藥物分級(jí)管理制度,雖然沒(méi)有抗菌藥物分級(jí)管理采用的普遍，但國(guó)內(nèi)已有醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)始采用分級(jí)管理。,安徽省腫瘤醫(yī)院抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理辦法 （討論稿）,

2、鑒于抗腫瘤藥物在治療腫瘤同時(shí)，具有明顯的毒付作用，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致患者死亡，為保證抗腫瘤藥物安全有效使用，減少由于抗腫瘤藥物不合理使用引起的不良反應(yīng)和多藥耐藥的情況發(fā)生，結(jié)合本院實(shí)際情況，院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)將本院抗腫瘤藥物納入專項(xiàng)管理，監(jiān)管我院抗腫瘤藥物的合理使用，加強(qiáng)抗腫瘤藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)上報(bào)工作，防范抗腫瘤藥物不良事件的發(fā)生；確?？鼓[瘤藥物在儲(chǔ)存、保管、調(diào)配、配置、傳送、使用和處置等各個(gè)環(huán)節(jié)有完善的配套管理制度。,第一章

3、抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用基本原則,一、權(quán)衡利弊，最大獲益 抗腫瘤藥物使用前應(yīng)充分掌握患者病情，進(jìn)行嚴(yán)格的獲益和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，權(quán)衡患者對(duì)抗腫瘤藥物治療的接受能力，包括對(duì)可能出現(xiàn)的毒副反應(yīng)的耐受力和經(jīng)濟(jì)承受力。避免所謂“無(wú)效但安全”的用藥行為。,二、目標(biāo)明確，治療有據(jù)、有序,抗腫瘤藥物治療是腫瘤綜合治療的一個(gè)重要組成部分，應(yīng)根據(jù)患者所患疾病、腫瘤分期及身體狀況進(jìn)行合理治療?；熐靶枰鞔_患者的治療目標(biāo)，即

4、患者屬于根治性化療、輔助化療、姑息化療、新輔助化療還是臨床試驗(yàn)性化療。根據(jù)目標(biāo)和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)制定化療方案。,三、醫(yī)患溝通，知情同意,化療前務(wù)必與患者及其家屬充分溝通，說(shuō)明治療的目的、方案、備選方案、療效、給藥方法以及可能引起的不良反應(yīng)等，醫(yī)患雙方須達(dá)成共識(shí)，并簽署化療知情同意書(shū)。,四、治療適度，規(guī)范合理,抗腫瘤藥物治療應(yīng)行之有據(jù)，符合規(guī)范?？筛鶕?jù)衛(wèi)生部臨床診療規(guī)范（胃、腸、乳腺等）、業(yè)內(nèi)公認(rèn)的臨床診療指南、規(guī)范或?qū)＜夜沧R(shí)實(shí)施治療。在沒(méi)有

5、指南、規(guī)范可遵循時(shí)，可由多位臨床腫瘤專家根據(jù)患者具體情況決定診療方案。避免治療過(guò)度或治療不足。藥物療效相近時(shí)，治療應(yīng)舍繁求簡(jiǎn)，講求效益，切忌重復(fù)用藥。,五、熟知病情，因人而異,應(yīng)根據(jù)患者年齡、性別、種族以及腫瘤的病理類型、分期、耐受性、分子生物學(xué)特征、既往治療情況、個(gè)人治療意愿、經(jīng)濟(jì)承受能力等因素綜合制定個(gè)體化的抗腫瘤藥物治療方案，并隨患者病情變化及時(shí)調(diào)整，特殊年齡（新生兒、兒童、老年）及妊娠期、哺乳期婦女患者和有重要基礎(chǔ)疾病的患者需使

6、用抗腫瘤藥物時(shí)，應(yīng)充分考慮上述人群的特殊性，從嚴(yán)掌握適應(yīng)證，制定合理可行的治療方案。,六、不良反應(yīng)，及時(shí)處理,臨床醫(yī)生和護(hù)士應(yīng)當(dāng)熟知某些藥物的嚴(yán)重不良反應(yīng)。對(duì)可能出現(xiàn)的嚴(yán)重不良反應(yīng)應(yīng)事先進(jìn)行預(yù)防，并在使用中嚴(yán)密觀察、及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的毒副反應(yīng)。對(duì)可能出現(xiàn)的嚴(yán)重不良反應(yīng)，在藥物使用前應(yīng)有相應(yīng)的救治預(yù)案，毒副反應(yīng)一旦發(fā)生，能及時(shí)處理。,七、臨床試驗(yàn)，積極鼓勵(lì),藥物臨床試驗(yàn)是在已有常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，探索、拓展患者治療獲益的新途徑，以求進(jìn)一步改

7、善腫瘤患者的生活質(zhì)量和預(yù)后，應(yīng)鼓勵(lì)符合條件的患者積極參加。 進(jìn)行藥物臨床試驗(yàn)的機(jī)構(gòu)須具有國(guó)家認(rèn)可的相應(yīng)資質(zhì)，嚴(yán)格按《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》（GCP）要求進(jìn)行。嚴(yán)禁因藥物臨床試驗(yàn)延誤患者的有效治療。,第二章 抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理,一、分級(jí)管理 根據(jù)抗腫瘤藥物臨床療效、不良反應(yīng)嚴(yán)重程度、藥品價(jià)格等因素，將抗腫瘤藥物分為特殊使用級(jí)、限制使用級(jí)和一般使用級(jí)管理類藥物進(jìn)行分級(jí)管理，抗腫瘤藥物

8、分級(jí)管理目錄.,1.特殊級(jí)管理類藥物,指藥物本身或藥品包裝的安全性較低，一旦藥品包裝破損可能對(duì)人體造成嚴(yán)重?fù)p害；價(jià)格相對(duì)較高（藥品購(gòu)入單價(jià)大于5000.0元或單療程費(fèi)用大于10000元）；儲(chǔ)存條件特殊；可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗腫瘤藥物。,,特殊管理藥物應(yīng)設(shè)專柜，專人保管、標(biāo)識(shí)明顯，做到賬物相符；保存條件應(yīng)嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書(shū)要求執(zhí)行。藥品包裝上具有明確毒性藥品標(biāo)識(shí)的抗腫瘤藥物須嚴(yán)格遵循國(guó)家頒布的相關(guān)管理規(guī)定； 特殊級(jí)

9、管理類抗腫瘤藥物限于科室主任根據(jù)治療方案，臨時(shí)申請(qǐng)購(gòu)藥后，方可使用。,2、限制級(jí)管理類藥物,指藥物本身或藥品包裝的安全性較低，一旦藥品包裝破損可能對(duì)人體造成損害；價(jià)格相對(duì)較高（藥品購(gòu)入單價(jià)大于1000.0元）；儲(chǔ)存條件比較特殊；可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗腫瘤藥物。,,限制級(jí)管理類藥物應(yīng)設(shè)專柜，專人保管、標(biāo)識(shí)明顯，做到賬物相符；保存條件應(yīng)嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書(shū)要求執(zhí)行。 限制級(jí)管理類抗腫瘤藥物處方權(quán)限于高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職

10、資格醫(yī)師，并經(jīng)過(guò)相應(yīng)的?？婆嘤?xùn)且考核合格。,3.一般級(jí)管理類藥物,未納入特殊管理和限制使用級(jí)藥物，屬于一般管理范圍。 一般管理藥物應(yīng)設(shè)專柜，明顯標(biāo)識(shí)，做到賬物相符。 一般管理級(jí)抗腫瘤藥物處方權(quán)限于主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，并經(jīng)過(guò)相應(yīng)的專科培訓(xùn)且考核合格。,4.臨床試驗(yàn)用藥物,依據(jù)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布的《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》中試驗(yàn)用藥品管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。臨床試驗(yàn)用藥物處

11、方權(quán)限于高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師。,二、使用管理,1.藥品調(diào)配 調(diào)配抗腫瘤藥物須憑有資質(zhì)的醫(yī)師開(kāi)具的處方或醫(yī)囑單，經(jīng)藥師審核后予以調(diào)配；并由藥師復(fù)核藥品，確認(rèn)無(wú)誤方可發(fā)放或配置。2.用藥復(fù)核 給患者使用抗腫瘤藥物前必須核對(duì)患者信息、藥品信息，并仔細(xì)檢查藥品的外觀狀況，確認(rèn)無(wú)誤后方可給藥。特殊級(jí)管理類的抗腫瘤藥物使用時(shí)必須由護(hù)師復(fù)核。,,3.滲漏處理 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)掌握抗腫

12、瘤藥物的相關(guān)不良反應(yīng)及藥液滲漏發(fā)生時(shí)的應(yīng)急預(yù)案和處置辦法。一旦出現(xiàn)給藥部位藥液漏出，需及時(shí)采取相應(yīng)的對(duì)癥處理，以減輕對(duì)患者造成的局部損害。有較大刺激性的藥物應(yīng)采取深靜脈給藥方式.,,4.安全用藥 在選擇和使用抗腫瘤藥物時(shí)，應(yīng)注意與其他藥物之間的配伍禁忌。密切關(guān)注藥物不良反應(yīng)，一旦發(fā)生應(yīng)立即對(duì)癥處理并及時(shí)上報(bào)有關(guān)部門,三、配置管理,1、靜脈用抗腫瘤藥物的配置應(yīng)依據(jù)衛(wèi)生部《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2

13、010〕62號(hào)）制定完善的靜脈用抗腫瘤藥物配置的防護(hù)措施和操作規(guī)程。抗腫瘤藥物靜脈用藥應(yīng)當(dāng)實(shí)行集中調(diào)配與供應(yīng)，應(yīng)建立符合相關(guān)規(guī)定的靜脈用藥調(diào)配中心,并經(jīng)衛(wèi)生行政部門審核、驗(yàn)收，批準(zhǔn)。相關(guān)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，應(yīng)經(jīng)過(guò)相關(guān)專業(yè)知識(shí)、操作技能、配置流程及安全防護(hù)等培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方可從事抗腫瘤藥物的集中配置工作。,,2、抗腫瘤藥物配置成品的保存條件，如放置時(shí)間、儲(chǔ)存溫度、是否需要避光等應(yīng)符合藥品說(shuō)明書(shū)要求，以保證藥效。配置成品應(yīng)由專人傳送到用藥

14、病區(qū)或部門，護(hù)理人員經(jīng)核對(duì)后接收。3、用藥過(guò)程中，應(yīng)注意抗腫瘤藥物的保存條件、給藥方式、輸注速度、輸注時(shí)間、滲漏處理等各個(gè)環(huán)節(jié)，嚴(yán)格把關(guān)。（抗腫瘤藥物的配置操作流程見(jiàn)附件3）,四、人員資質(zhì)管理,應(yīng)用抗腫瘤藥物的臨床醫(yī)師須具有主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和相應(yīng)專業(yè)資質(zhì)，并經(jīng)過(guò)相應(yīng)的專科培訓(xùn)且考核合格；特殊級(jí)、限制級(jí)管理的抗腫瘤藥物，可能造成比較嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥物，需由有經(jīng)驗(yàn)的高級(jí)醫(yī)師開(kāi)據(jù)處方，使用時(shí)須具有相應(yīng)的應(yīng)急措施和相應(yīng)的搶救

15、設(shè)備，必要時(shí)須醫(yī)師在場(chǎng)；使用特殊級(jí)管理的抗腫瘤藥，在制定化療方案時(shí)需經(jīng)分管領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)處審核方可執(zhí)行。,五、監(jiān)督管理,定期對(duì)各科抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用分級(jí)使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總，無(wú)特殊原因，對(duì)越級(jí)使用的醫(yī)生每例罰款100元。,,,腫瘤化療藥物不良反應(yīng)及處理,,,幾十年來(lái)，化學(xué)治療作為惡性腫瘤的主要治療手段之一，一直備受人們的關(guān)注。即使在如今的靶向治療時(shí)代，化學(xué)治療仍然是無(wú)法取代的。,,由于化療藥物靶向殺死癌細(xì)胞的能力差，故取得療效的同時(shí)也會(huì)損傷

16、機(jī)體的正常細(xì)胞。因而常常出現(xiàn)藥物的不良反應(yīng)。 藥物不良反應(yīng)是指正常劑量的藥物用于預(yù)防、診斷和治療疾病或調(diào)節(jié)生理功能時(shí)出現(xiàn)的有害或與用藥目的無(wú)關(guān)的反應(yīng)。 該定義排除了有意的或意外的過(guò)量用藥及用藥不當(dāng)引起的反應(yīng)。,,由于腫瘤化療藥物的治療劑量與最大耐受劑量（藥物與毒物）之間的差別很小,故時(shí)常出現(xiàn)化療的毒副反應(yīng)，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致患者死亡。因此完整的化療療效評(píng)價(jià)應(yīng)包括抗腫瘤效果和毒副反應(yīng)兩個(gè)方面，即抗癌藥的毒副反應(yīng)的

17、判定與抗腫瘤效果具有同等的重要性.。,,化療藥物引起的不良反應(yīng)有500多種，包括骨髓抑制、消化系統(tǒng)反應(yīng)、心臟毒性、口腔炎以及藥物外滲引起的靜脈炎或嚴(yán)重組織壞死等。其嚴(yán)重度可從無(wú)臨床表現(xiàn)的輕微型至危及生命的嚴(yán)重型。,化療藥物不良反應(yīng)評(píng)價(jià),1979年“WHO不良反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”發(fā)布以來(lái)，其作為化療藥物不良反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)在中國(guó)的應(yīng)用仍十分廣泛。,通用毒性標(biāo)準(zhǔn)1.0版到4.0版。,通用不良事件術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)（Common Terminology Crit

18、eria Adverse Events，CTCAE）的發(fā)展過(guò)程： 1984年，美國(guó)NCI制定了最初的CTC v1.0，共包含49項(xiàng)不良反應(yīng)條目，對(duì)治療腫瘤時(shí)涉及的13種器官共18種不良反應(yīng)進(jìn)行了評(píng)價(jià)，但僅限于化療藥物所致的急性不良反應(yīng)。,,1988年，NCI與歐洲癌癥研究與治療組織、美國(guó)食品藥品管理局及其他眾多小組成立了NCI-CTC修訂委員會(huì)，對(duì)CTC標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂和更新，制訂了CTC v2.0。,,2003年，美國(guó)

19、NCI對(duì)CTC v2.0進(jìn)行了修訂，發(fā)布了CTCAE v3.0，共包含1059項(xiàng)不良反應(yīng)條目。CTCAE v3.0增加了不良反應(yīng)的簡(jiǎn)稱，并對(duì)每一種不良反應(yīng)的嚴(yán)重度從1～5級(jí)進(jìn)行了特定的臨床描述，新增了“死亡”這一級(jí)別。,,2008年7月—2009年5月，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院和美國(guó)NCI-生物醫(yī)學(xué)信息學(xué)和信息技術(shù)中心（Center for Biomedical Informatics and Information Technology，C

20、BIIT）對(duì)CTCAE v3.0進(jìn)行了修訂，發(fā)布了CTCAE v4.0。CTCAE v4.0共包含790項(xiàng) 不良反應(yīng)條目。2010年6月，美國(guó)NCI又發(fā)布了CTCAE v4.03最新版本。,,,,與CTCAE v3.0相比較，CTCAE v4.0無(wú)較大變動(dòng)，仍采用5級(jí)評(píng)分系統(tǒng)對(duì)不良反應(yīng)的嚴(yán)重度進(jìn)行評(píng)價(jià)，并對(duì)每一種不良反應(yīng)的嚴(yán)重度從1～5級(jí)進(jìn)行了特定的臨床描述。,,1級(jí)不良反應(yīng)是指較輕微的不良反應(yīng)，通常無(wú)癥狀，且不需要對(duì)機(jī)體進(jìn)行干預(yù)

21、治療，也不需要進(jìn)行介入或藥物治療； 2級(jí)不良反應(yīng)是指中等程度的不良反應(yīng)，通常有臨床癥狀，且需要在當(dāng)?shù)剡M(jìn)行藥物或其他方面的干預(yù)治療，這類反應(yīng)可能影響機(jī)體的功能，但是不損害日常生活與活動(dòng)；,,3級(jí)不良反應(yīng)是指較為嚴(yán)重的不良反應(yīng)，可能造成不良后果，通常癥狀復(fù)雜，需要進(jìn)行外科手術(shù)或住院治療等積極的干預(yù)治療； 4級(jí)不良反應(yīng)是指可能對(duì)生命構(gòu)成潛在威脅的不良反應(yīng)，這類反應(yīng)往往可致殘，甚至導(dǎo)致器官損害或器官功能的喪失

22、； 5級(jí)不良反應(yīng)是指死亡。 2012年2月第32卷第2期 TUMOR Vol. 32, February, 2012,,CTCAE v4.0采用MedDRA（國(guó)際醫(yī)學(xué)用語(yǔ)詞典）對(duì)不良反應(yīng)進(jìn)行更加詳細(xì)的分類，并且對(duì)每一種不良

23、反應(yīng)都給出了定義，加強(qiáng)了CTCAE v4.0的可操作性和區(qū)分度，有助于對(duì)腫瘤治療中的不良反應(yīng)報(bào)道和監(jiān)測(cè)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化從而促進(jìn)臨床工作人員更好地采取相應(yīng)的干預(yù)措施以提高患者的生活質(zhì)量，同時(shí)更加有效地推動(dòng)不良反應(yīng)研究的發(fā)展。,化療藥物的分類,,抗腫瘤藥物的分類,按細(xì)胞周期分,細(xì)胞周期特異性藥,細(xì)胞周期非特異性藥,,按來(lái)源和藥理學(xué)分,烷化劑,抗腫瘤抗生素,抗代謝藥,植物堿類,其它（鉑類、激素）,對(duì)生物大分子的作用靶點(diǎn)分,,,,,,,,,,,,,,

24、,化學(xué)治療藥物,作用于DNA化學(xué)結(jié)構(gòu)的藥物：烷化劑、鉑類、絲裂霉素,影響核酸合成的藥物：抗嘌呤、嘧啶合成藥，阿糖胞苷,作用于核酸轉(zhuǎn)錄的藥物：放線菌素D、蒽環(huán)類,干擾微管蛋白質(zhì)合成藥：長(zhǎng)春堿、紫杉類、鬼臼堿,TOPO異構(gòu)酶抑制劑：VP16、HCPT、CPT-11,激素類藥,抗雌激素類藥：三苯氧胺、法樂(lè)通,孕激素類藥：甲羥孕酮、甲地孕酮,抗雄激素類藥：氟它胺,LH-RH激動(dòng)劑/拮抗劑：諾雷德、依那通,生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑,干擾素、白介素、腫瘤壞死

25、因子、胸腺肽,單克隆抗體類,美羅華、赫賽汀,其它,抗新生血管生成劑,酪氨酸酶抑制劑：吉非替尼、格列衛(wèi),細(xì)胞分化誘導(dǎo)劑：維甲酸,細(xì)胞凋亡誘導(dǎo)劑,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,抗腫瘤藥物的分類,嘌呤,核苷酸,嘧啶,6－巰基嘌呤硫鳥(niǎo)嘌呤,,,脫氧核苷酸,,,,DNA,,RNA（tRNA、mRNA、核蛋白體）,,蛋白質(zhì),,微管,酶類,,,抑制嘌呤合成,抑制核苷酸轉(zhuǎn)變,氨甲喋呤,,抑制嘌呤合成,,抑制dTMP合

26、成,氟尿嘧啶,阿糖胞苷,,抑制DNA聚合酶,,,抑制RNA功能,博萊霉素,,損傷DNA,阻礙修復(fù),烷化劑、順鉑、絲裂霉素,,與DNA交叉聯(lián)接,三尖杉酯堿,,抑制蛋白質(zhì)合成,L－門冬酰胺酶,,VP16、HCPT、ADM,,,抑制TOPO酶Ⅰ或Ⅱ,放線菌素D,,抑制RNA合成,,嵌入DNA,長(zhǎng)春堿類,,促使微管解聚,紫杉類,,促使微管聚合,,,,羥基脲、脫氧胞苷,,抑制核苷酸還原酶,,,,,,,,,,,,,,作用機(jī)理,化療不良反應(yīng)及防治,

27、化療藥物的毒付作用,化療藥物在殺滅腫瘤的同時(shí)，對(duì)增生活躍的骨髓、胃腸道粘膜、生殖細(xì)胞、毛發(fā)和肝、腎等臟器均有不同程度的損傷。有報(bào)告，因化療副反應(yīng)及并發(fā)癥引起的死亡率為3%～10%?；瘜W(xué)治療是個(gè)無(wú)形的“手術(shù)刀”，使用時(shí)需要十分慎重。,注：﹡全身用藥的毒性高于局部給藥,與不良反應(yīng)發(fā)生有關(guān)的因素,化療不良反應(yīng)的分類,局部刺激性 主要表現(xiàn)為血管外滲漏和化學(xué)性靜脈炎，抗腫瘤藥物滲漏后可局部應(yīng)用相關(guān)解毒劑緩解疼痛，避免潰瘍形成，促進(jìn)損

28、傷的恢復(fù)?；瘜W(xué)性靜脈炎的治療，目前尚無(wú)有效的方法，主要依靠預(yù)防。,根據(jù)靜脈炎的臨床表現(xiàn)可分為三類：紅熱型：沿靜脈血管走向區(qū)域發(fā)熱、腫脹及疼痛；栓塞型：沿靜脈走向處變硬，呈條索狀硬結(jié)；外觀皮膚 有色素沉著；血流不暢伴疼痛； 壞死型：沿靜脈穿刺部位疼痛加劇，皮膚發(fā)黑壞死， 甚至深達(dá)肌層。,§用藥前仔細(xì)觀察注射部位的組織完整性及其狀態(tài)；§注藥

29、前先向血管內(nèi)注入5~10ml生理鹽水，以確保靜脈 血管通暢；§應(yīng)選擇前臂大靜脈，切勿靠近肌腱、韌帶和關(guān)節(jié)，避免 在有皮下血管或淋巴管部位穿刺，24小時(shí)內(nèi)被穿刺過(guò)的靜脈穿刺點(diǎn)遠(yuǎn)端避免再次穿刺化療；§注射化療藥物時(shí)應(yīng)注意觀察注射部位有無(wú)紅斑、水腫或 疼痛。,化療外滲和化學(xué)性靜脈炎預(yù)防措施：,立即停止注射，制動(dòng)并保留注射針頭,盡量回抽殘留藥物,可

30、在滲漏部位皮下多點(diǎn)注射止痛藥物、相應(yīng)解毒劑，避免局部按壓,注入皮質(zhì)激素，并拔掉針頭,據(jù)所用抗癌藥物進(jìn)行冷敷或熱敷,密切觀察及隨訪，出現(xiàn)潰瘍時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)治療,疼痛劇烈者可用2%利多卡因局封，可反復(fù)多次直至疼痛消失,抬高患肢,,,,,,,,,,,化療藥物外滲的處理,,物理治療、中醫(yī)藥治療、功能鍛煉,,抗腫瘤藥物外滲后解毒劑的應(yīng)用,局部表現(xiàn)：蕁麻疹、藥疹、剝脫性皮炎；全身表現(xiàn)：Ⅰ型~ Ⅳ型過(guò)敏反應(yīng)，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致死亡。處理原則： ●對(duì)于過(guò)

31、敏反應(yīng)發(fā)生率較高，程度較嚴(yán)重的化療藥物需 要預(yù)防性抗過(guò)敏治療。如：紫杉類、博萊霉素、L－ 門冬酰胺酶，無(wú)論劑量大小、滴注時(shí)間長(zhǎng)短，均必須 行抗過(guò)敏預(yù)處理； ●局部蕁麻疹并非停藥指征，但需要嚴(yán)密觀察或治療好 轉(zhuǎn)后繼續(xù)用藥； ●如有全身過(guò)敏表現(xiàn)，應(yīng)立即停藥，聯(lián)合應(yīng)用H1、2-受體 拮抗劑，并根據(jù)病情變化適當(dāng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、升壓 藥或支氣管擴(kuò)張藥。,化療藥物的過(guò)敏反應(yīng)及處理原則

32、,常見(jiàn)引起過(guò)敏反應(yīng)的抗腫瘤藥物,,,化療藥物引起的消化道反應(yīng)分類,化療藥物,胃腸道嗜鉻細(xì)胞,與5-HT3受體結(jié)合,5-羥色胺（5-HT）,嘔吐信號(hào)通過(guò)迷走神經(jīng),嘔吐中樞（孤束核、小細(xì)胞性網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、 內(nèi)臟軀體運(yùn)動(dòng)核）,惡心嘔吐,恐懼、焦慮等情緒,血小板,攝取↓,胃腸道,延髓化學(xué)感受體激發(fā)區(qū)（CTZ）5-HT3受體,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,直接刺激,化療引起惡心嘔吐的機(jī)制,常用止吐藥物分類及作用機(jī)理,●急性嘔

33、吐在化療或嘔吐之前予以預(yù)防性應(yīng)用傳統(tǒng)止吐藥物：胃復(fù)安，或5-HT3受體拮抗劑與地塞米松配合；●遲發(fā)性嘔吐尚缺少有效的防治方法，多在發(fā)生后予以治療；●預(yù)期性嘔吐常規(guī)止吐藥物無(wú)效，可選用抗焦慮或抗抑郁藥。,化療引起嘔吐的處理原則,抗腫瘤藥物,粘膜完整性破壞,小腸吸收面積減少,腸絨毛受損或剝脫,腸粘膜萎縮、變短,糖類等食物腸內(nèi)發(fā)酵,消化功能障礙,腸內(nèi)滲透壓增加,吸收障礙,細(xì)胞間質(zhì)外液體滲透至腸腔,腹瀉,腸痙攣,腸脹氣,,,,,,,,,,,

34、,,,,,,,,,,,,,,,,,化療引起腹瀉的機(jī)制,,發(fā)生率75%,●每日超過(guò)5次或出現(xiàn)血性腹瀉時(shí)應(yīng)立即停止化療并需要 及時(shí)對(duì)癥治療；●輕者停止化療或應(yīng)用止瀉藥即可停止；●腹瀉次數(shù)較多或年老體弱患者需要補(bǔ)充足夠的能量， 維持水及電解質(zhì)平衡，尤其要防止低鉀的發(fā)生；●大便培養(yǎng)陽(yáng)性者應(yīng)予抗感染治療，主要是針對(duì)大腸桿 菌感染?！駥?duì)于由5-Fu、CPT-11、HCPT、導(dǎo)致的腹瀉 可能會(huì)引 起嚴(yán)重的并發(fā)

35、癥，應(yīng)積極治療；其它化療藥物引起的 腹瀉大多會(huì)自行緩解。關(guān)鍵點(diǎn)：注意粒細(xì)胞的變化,化療藥物引起腹瀉的治療原則,接受化療后口腔炎的發(fā)生率約為40%。早期表現(xiàn)為輕度紅斑和水腫，嚴(yán)重的口腔炎可引起潰瘍、感染和出血，并且由于疼痛而影響進(jìn)食。多在化療后5~14天出現(xiàn)，持續(xù)7~10天可愈合。,●向患者介紹有關(guān)口腔衛(wèi)生及護(hù)理的常識(shí)，每天觀 察患者口腔內(nèi)感覺(jué)及味覺(jué)有無(wú)變化；●保持口腔衛(wèi)生，用軟牙刷刷牙，選用非刺激性潔 牙劑；●

36、進(jìn)食后30分鐘用復(fù)方硼酸溶液、3%碳酸氫鈉或 3%雙氧水含漱；●忌煙酒、避免食用過(guò)熱、過(guò)涼、辛辣、粗糙的刺 激性食物。,預(yù)防措施,化療后口腔炎,●用0.2%的洗必泰或地塞米松10mg、慶大霉素16萬(wàn)U的生理鹽水進(jìn)食前含漱，每次10~15ml，在口內(nèi)保留0.5~1分鐘，每天2~3次，可減輕吞咽或咀嚼時(shí)的疼痛，降低感染發(fā)生的機(jī)會(huì)，有利于粘膜上皮的修復(fù)；●若疑有霉菌感染則應(yīng)予5%碳酸氫鈉或制霉菌素漱口；若疑有厭氧菌感染可用

37、3%雙氧水含漱；●進(jìn)食對(duì)口腔粘膜刺激性低、胃腸道易于消化吸收并富含維生素、高蛋白的流質(zhì)飲食，以促進(jìn)促進(jìn)粘膜組織增生，加速潰瘍愈合；●口腔潰瘍出血嚴(yán)重者可用G-CSF或GM-CSF口含及錫類散等外敷治療。,,,口腔炎護(hù)理措施,臨床最常見(jiàn)引起便秘的藥物是長(zhǎng)春堿類和止吐藥物尤其是5-HT3受體拮抗劑。其他因素包括：腫瘤腸道內(nèi)、外梗阻、飲食因素、長(zhǎng)期臥床等?！穸嗍掣缓w維性食物，有助于軟化糞便；●進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，有助于胃腸道蠕動(dòng)；●

38、適當(dāng)補(bǔ)充液體，防止嘔吐和腹瀉所導(dǎo)致的脫水；●對(duì)于有便秘史的患者應(yīng)用長(zhǎng)春堿類化療藥或/和合 并應(yīng)用5-HT3受體拮抗劑，可預(yù)防性應(yīng)用糞便軟 化劑或緩瀉劑，如酚酞、番瀉葉、開(kāi)塞露等。,便秘的原因,防治便秘的措施,●白細(xì)胞尤其是中性粒細(xì)胞下降的程度與所用抗腫瘤藥物的種 類、劑量、用法、患者的一般狀態(tài)以及以往接受治療的情況 等許多因素有關(guān)?！裰行粤＜?xì)胞減少的程度和持續(xù)時(shí)間與化療后發(fā)生感染的危險(xiǎn) 性呈

39、正相關(guān)，最常引起感染的病原菌多為革蘭氏陰性菌， 感染的部位主要為消化道和呼吸道。●中性粒細(xì)胞減少是化療最常見(jiàn)的死亡原因，是腫瘤化療的主 要?jiǎng)┝肯拗菩远拘?。,,化療后白細(xì)胞減少癥,注意口腔、會(huì)陰及皮膚清潔衛(wèi)生,保持室內(nèi)空氣新鮮，經(jīng)常通風(fēng)，室溫、濕度適宜,避免去公共場(chǎng)所以減少感染機(jī)會(huì)，如果必須外出最好戴口罩,嚴(yán)格按醫(yī)囑服用升白血球藥物，定期復(fù)查血常規(guī),,,,,,不宜食用生、冷及有刺激性的食物,,,,,一般護(hù)理,簡(jiǎn)易隔離

40、,入住簡(jiǎn)易的層流床并更換床罩，消毒床單位,每日對(duì)房間進(jìn)行紫外線消毒2～4次，每次30 min，室內(nèi)用具用0.05％肝炎靈消毒液擦洗一遍,進(jìn)入房間接觸患者前用肝炎靈消毒液泡手3～5min,宜食用潔凈、易于消化的半流質(zhì)或流質(zhì),層流室隔離,隔離房間潔凈度為100級(jí)無(wú)菌層流房間，入住時(shí)需全身擦洗，換上消毒衣服，按層流要求進(jìn)行隔離,,,,常規(guī)應(yīng)用抗菌素，最好兩種或以上聯(lián)合應(yīng)用,,,對(duì)于疑有感染者進(jìn)行血等分泌物培養(yǎng),,,,,,,,,,,,,,,,當(dāng)

41、WBC≤0.5×109/L 或ANC*≤0.5×109/L時(shí),保護(hù)性隔離措施,皮膚護(hù)理,嚴(yán)格無(wú)菌操作技術(shù)，進(jìn)入隔離房間前用消毒液洗手,注意清潔腋窩、腹股溝、會(huì)陰部、臀部、乳房下方等容易出現(xiàn)皮膚損傷感染部位,大便后用1：5000高錳酸鉀坐浴，以預(yù)防肛周感染,保留鎖骨下或頸靜脈插管時(shí)，插管處每周消毒換藥3次并等換藥處干燥后再蓋上敷料,飯后用0.03%呋喃西林和3%碳酸氫鈉交替漱口,用軟毛牙刷刷牙，一旦出現(xiàn)口腔潰瘍改用棉簽

42、沾生理鹽水擦拭牙齒，并在潰瘍處涂抹消炎膏每日3～5次,口腔護(hù)理,可指導(dǎo)患者進(jìn)行咳嗽、深呼吸練習(xí),嚴(yán)禁有感染性疾病的醫(yī)護(hù)人員或家屬進(jìn)入隔離房間,上呼吸道護(hù)理,囑咐患者多飲水，保持患者每日尿量在2000～3000ml，注意觀察患者尿液顏色的變化,泌尿道護(hù)理,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,特殊護(hù)理,導(dǎo)致白細(xì)胞減少的抗腫瘤藥物大多會(huì)同時(shí)引起血小板降低，以血小板減少為劑量限制性毒性的藥物主要有卡鉑、健擇、亞硝脲類等，絲裂霉素反復(fù)應(yīng)用

43、時(shí)常可至慢性血小板減少。,●血小板減少主要是防止出血，應(yīng)用造血生長(zhǎng)因子和輸注血小板●某些細(xì)胞因子IL-3、IL-6、IL-11、TPO具有升高血小板的作用，其中 IL-11和TPO的臨床應(yīng)用，使化療后血小板減少的時(shí)間顯著縮短●血小板低于40～60×109/L并有可能繼續(xù)下降時(shí)，可考慮使用IL-11或 TPO；低于20～40×109/L并有出血傾向時(shí)除了IL-11和TPO還應(yīng)輸注血 小板。,

44、,化療后血小板減少,●穿柔軟、棉質(zhì)內(nèi)衣褲，忌用刺激性強(qiáng)的肥皂洗澡；●男性病人剃須最好使用電動(dòng)剃須刀，避免皮膚傷口；●刷牙時(shí)用軟質(zhì)毛刷，避免牙齦出血；●避免進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬的食物。●注意查看皮膚有無(wú)瘀點(diǎn)、瘀斑，出現(xiàn)的部位、時(shí)間，有無(wú)消化道及 呼吸道出血的情況；●能口服的藥物盡量不要注射，如必須進(jìn)行注射，常用棉球按壓針眼直至 出血停止。特別是當(dāng)血小板≤1.0×109/L時(shí)，輸液結(jié)束拔針后一定要壓迫 血管2～4min

45、?！裼檬炗屯烤植恳苑揽?、鼻粘膜干裂引起出血。,,護(hù)理措施,,預(yù)防措施,抗腫瘤藥物心臟毒性的分型,常用蒽環(huán)類藥物的推薦累積量,藥物引起肝功能損的類型及機(jī)制,藥物性肝功能損害主要表現(xiàn)為血清酶學(xué)改變，如ALT、AKP、γ-GT等顯著升高，而臨床癥狀不甚明顯。短期內(nèi)出現(xiàn)的肝功能損害多為一過(guò)性，停藥后可自行恢復(fù)。防治肝功能損害措施有：●了解患者以往用藥史、飲酒史以及有無(wú)肝功能不全情況，化療前、后定時(shí)檢查肝功能并與原發(fā)或轉(zhuǎn)移性肝癌、病毒性肝炎

46、等鑒別；●化療時(shí)注意飲食調(diào)節(jié)，多進(jìn)清淡并富含維生素、礦物質(zhì)及高蛋白的飲食，避免高糖、高脂肪飲食以加重肝臟負(fù)擔(dān)；●保肝藥物的應(yīng)用：聯(lián)苯雙酯有助于降低轉(zhuǎn)氨酶，但應(yīng)緩慢減量以防“反跳”；類固醇激素對(duì)改善癥狀、防止肝纖維化有一定幫助；其他可選用維生素B、大劑量維生素C等。,,化療藥物肝損傷的防治,●用藥前對(duì)患者身體狀況進(jìn)行全面評(píng)估，高齡、肺功能不良 慢性支氣管炎患者應(yīng)禁用或慎用博萊霉素等肺毒性發(fā)生率 高的藥物；●嚴(yán)格掌握藥

47、物應(yīng)用量，BLM累積量不宜超過(guò)300mg； BCNU、CCNU不宜超過(guò)1200mg/m2和1100mg/m2； BUS的閾值為500mg；●BLM、BUS、MMC等肺毒性發(fā)生率高的藥物避免聯(lián)合使用 或與放療同時(shí)應(yīng)用；●一旦發(fā)生肺毒性應(yīng)立即停藥，應(yīng)用大劑量皮質(zhì)類固醇激素 ，逐漸減量并維持足夠長(zhǎng)時(shí)間，配合有效抗生素預(yù)防可能 發(fā)生的感染以及低氧流量吸入均有助于肺毒性的治