艾滋病職業(yè)暴露處理程序及預(yù)防2016

1、艾滋病職業(yè)暴露預(yù)防艾滋病職業(yè)暴露處理程序,鞍山市CDC 姜春紅2016年9月23日,HIV職業(yè)暴露的定義,2,是指醫(yī)護(hù)人員、實(shí)驗(yàn)室工作人員、預(yù)防保健人員以及監(jiān)管人員，在從事艾滋病防治工作的過(guò)程中，意外地暴露于含有HIV的血液、體液或?qū)嶒?yàn)室培養(yǎng)液而具有被HIV感染可能性的情況。,1、有感染性的暴露源：感染者/病人的血液、含血體液、精液、陰道分泌物；含HIV的實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本、生物制品、器官等；被含有HIV的體液/血液污染的醫(yī)療器械

2、、物品等。2、有潛在感染性的體液：感染者/病人的腦脊液，滑膜液，胸水，腹水，心包液，羊水，膿液等。,3,HIV職業(yè)暴露源的類型,,,4,職業(yè)暴露的高危人群,外科、口腔科、婦產(chǎn)科等醫(yī)生；護(hù)理人員；實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員；尸檢人員；警務(wù)人員。,5,發(fā)生職業(yè)暴露的原因,對(duì)職業(yè)暴露的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足（不少人存在著僥幸心理，認(rèn)為艾滋病是傳染科和疾控部門的事，自己不可能接觸到HIV/AIDS）。不知道≠?zèng)]有≠不存在擔(dān)心增加成本而不注意配備必要的

3、防護(hù)設(shè)備。因怕麻煩而長(zhǎng)期養(yǎng)成一些不規(guī)范的操作習(xí)慣。缺乏職業(yè)暴露預(yù)防知識(shí)，在發(fā)生暴露后不能及時(shí)采取適當(dāng)?shù)奶幚泶胧?6,皮膚或粘膜有傷口有體液交換發(fā)生要達(dá)到一定的病毒量,7,職業(yè)暴露感染HIV的條件,發(fā)生職業(yè)暴露后感染HIV的概率,美國(guó)曾調(diào)查艾滋病職業(yè)暴露的危險(xiǎn)概率約為6.4/萬(wàn)，顯著低于暴露于HBV刺傷的感染概率(19% )，一般而言，針刺的平均血量為1.4μl，一次針頭刺傷感染HIV的概率為0.33%；粘膜表面暴露后感染的

4、概率為0.09%，2712例無(wú)破損皮膚暴露者無(wú)感染發(fā)生；,8,傳播危險(xiǎn)性,單次暴露于HIV陽(yáng)性血液 皮膚0.3% 粘膜0.09%單次暴露于HCV陽(yáng)性血液 1.8%單次暴露于HBV陽(yáng)性血液（未接種疫苗） 30% (HBeAg陽(yáng)性 ）

5、 〈 6% (HBeAg陰性 ）,9,10,HIV職業(yè)暴露,存在危險(xiǎn)性發(fā)生率很低,,職業(yè)暴露≠職業(yè)感染職業(yè)感染機(jī)會(huì)永遠(yuǎn)小于職業(yè)暴露機(jī)會(huì),11,影響暴露后果的因素,傷口的性質(zhì)及暴露范圍的大小是否為開放性暴露或是否刺破了靜脈或動(dòng)脈；傷口的深度及是否有可見的血液從傷口溢出暴露源的類型（如血液、含血體液、針頭特性等）；感染者/病人體內(nèi)的病毒載量；暴露時(shí)間的長(zhǎng)短；暴露后是否及時(shí)采取適當(dāng)?shù)奶幚泶胧?

6、12,職業(yè)暴露的預(yù)防,13,二道防線預(yù)防暴露暴露后預(yù)防,14,制度與培訓(xùn),安全工作制度或安全標(biāo)準(zhǔn)操作程序（S-SOP）意外事故處理預(yù)案，主要是生物安全意外事故，內(nèi)容包括應(yīng)急處理、登記和報(bào)告、調(diào)查和處理信息安全及保密制度：與HIV/AIDS檢測(cè)相關(guān)的所有資料均應(yīng)嚴(yán)格保密，包括送檢單、檢測(cè)記錄、樣品登記、報(bào)告單及工作人員年度檢測(cè)結(jié)果等，不得對(duì)無(wú)關(guān)人員透露檢測(cè)結(jié)果人員培訓(xùn),15,個(gè)人保健和防護(hù),遇有手部皮膚有開放性傷口及其他不適于工

7、作的情況，應(yīng)暫停工作皮膚的微小傷口、擦傷、皸裂等，應(yīng)用防水敷料嚴(yán)密覆蓋提供充足的防護(hù)服、一次性乳膠手套、口罩、帽子和覆蓋足背的工作鞋。應(yīng)設(shè)置應(yīng)急沖洗眼睛裝置工作人員上崗前必須進(jìn)行HIV抗體和乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒等肝炎病毒標(biāo)志物檢測(cè)，應(yīng)接種乙肝疫苗。應(yīng)每年對(duì)工作人員采血檢測(cè)HIV抗體，血清應(yīng)長(zhǎng)期保留,常見職業(yè)暴露的原因,? 針刺：健康的醫(yī)務(wù)人員患傳染病80～90%是由針刺傷所致，,護(hù)士占80%,? 針刺發(fā)生于：,? 注射,?

8、 抽血,? 靜脈穿刺或拔除,? 銳器處理,? 醫(yī)療廢物處理,? 外科手術(shù)縫合,,,處理銳器,嚴(yán)格垃圾分類管理，不對(duì)利器毀形；不將銳器混入被服、敷料中；使用后的污染銳器立即放入銳器盒中，不得放在桌面上；銳器盒不能超過(guò)3/4；,銳器安全處理,不應(yīng)回套污染的銳器；單手蓋帽；不應(yīng)用手直接傳遞器械；讓自己和他人遠(yuǎn)離銳器的尖端；始終保持你的雙手在銳器后面；,停止不規(guī)范使用銳器盒,停止不規(guī)范醫(yī)療廢物處置,? 注射（回套針帽）,醫(yī)療廢物二

9、次分揀,不規(guī)范醫(yī)廢處置,不規(guī)范使用銳器盒,防止銳器傷的措施,? 回套針帽,? 禁止雙手回套,? 使用后立即入,銳器盒,? 單手操作技術(shù),? 使用回帽裝置,防止銳器傷的措施,? 抽血,? 應(yīng)從容不迫,? 如患者抵抗或慌,張，可尋求幫助,? 使用真空采血系統(tǒng),規(guī)范處理銳器,防止銳器傷的措施,? 銳器盒規(guī)范使用,? Christian Medical College Hospital,1998年,大銳器盒改為小的銳器盒,銳器傷由42.1%下,

10、降到18.8%,? 美國(guó)Vanderbilt大學(xué)的研究顯示，通過(guò)改進(jìn),銳器盒，銳器傷減少了2/3 （P=0.002）。雖,然銳器盒的成本增加了，但是通過(guò)減少銳器,傷每年可以為醫(yī)院節(jié)約62000美元。,47,防止銳器傷的措施,? 手術(shù),縫合時(shí)使用工具而不是,用手指來(lái)牽引或握持組織,用持針器而非用手,建立中立區(qū),堅(jiān)持普遍性防護(hù)原則,29,WHO推薦的普遍性防護(hù)原則認(rèn)為，在為病人提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，無(wú)論是病人還是醫(yī)務(wù)人員的血液和體液，也不論他們是

11、陽(yáng)性還是陰性，都應(yīng)當(dāng)作為具有潛在傳染源加以防護(hù)。,發(fā)生職業(yè)暴露后預(yù)防處理,30,職業(yè)暴露感染艾滋病病毒處理程序規(guī)定,31,,一、起草背景,2004-2014年，全國(guó)累計(jì)報(bào)告艾滋病職業(yè)暴露8339例。主要呈現(xiàn)以下三個(gè)特點(diǎn)： 一是艾滋病職業(yè)暴露總體趨勢(shì)平穩(wěn)，自2008年起每年報(bào)告例數(shù)均在900例左右。 二是發(fā)生場(chǎng)所以醫(yī)療機(jī)構(gòu)和公安司法機(jī)構(gòu)為主。 三是

12、經(jīng)過(guò)及時(shí)處置和預(yù)防性用藥（約77.4%的暴露者經(jīng)評(píng)估后服用了抗病毒藥物），尚沒(méi)有報(bào)告暴露者在規(guī)定的隨訪期內(nèi)感染艾滋病的病例。,32,,2013年，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委、人力資源社會(huì)保障部、安全監(jiān)管總局、全國(guó)總工會(huì)調(diào)整印發(fā)了《職業(yè)病分類和目錄》，將“艾滋病（限于醫(yī)療衛(wèi)生人員及人民警察）”納入職業(yè)性傳染病類別,33,,為規(guī)范職業(yè)暴露感染艾滋病病毒的處理程序，并為艾滋病職業(yè)暴露診斷提供依據(jù)，保障醫(yī)療衛(wèi)生人員及人民警察等人群權(quán)益，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委組織有關(guān)專

13、家，在廣泛征求各方面意見的基礎(chǔ)上，制定了《職業(yè)暴露感染艾滋病病毒處理程序規(guī)定》（以下簡(jiǎn)稱《處理程序規(guī)定》），作為《職業(yè)病診斷與鑒定管理辦法》的配套文件。,34,職業(yè)病分類和目錄,一、職業(yè)性塵肺病及其他呼吸系統(tǒng)疾病 二、職業(yè)性皮膚病 三、職業(yè)性眼病 四、職業(yè)性耳鼻喉口腔疾病 五、職業(yè)性化學(xué)中毒 六、物理因素所致職業(yè)病 七、職業(yè)性放射性疾病 八、職業(yè)性傳染病 九、職業(yè)性腫瘤 十、其他職業(yè)病,八、職業(yè)性傳染病1.炭疽2.

14、森林腦炎3.布魯氏菌病4.艾滋?。ㄏ抻卺t(yī)療衛(wèi)生人員及人民警察）5.萊姆病,二、主要內(nèi)容,《處理程序規(guī)定》包括總則、職責(zé)分工、處置、調(diào)查、附則等五章20條和3個(gè)附件。 第一章 總則。明確了《處理程序規(guī)定》的目的、適用范圍、主要 內(nèi)容和工作原則。,38,,第二章 職責(zé)分工。明確了艾滋病職業(yè)暴露處置、調(diào)查的機(jī)構(gòu)和職責(zé)。明確中國(guó)疾病預(yù)防控制中心和省級(jí)疾病預(yù)防控制中心在處置、調(diào)查中的技術(shù)指導(dǎo)職責(zé)。 第三章 處置。明確

15、了發(fā)生職業(yè)暴露后用人單位及處置機(jī)構(gòu)開展處置的程序、內(nèi)容及相關(guān)要求。,39,,第四章 調(diào)查。明確了暴露者在隨訪期內(nèi)發(fā)生艾滋病病毒抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)后調(diào)查機(jī)構(gòu)開展調(diào)查的程序、內(nèi)容及相關(guān)要求。 第五章 附則。 對(duì)《處理程序規(guī)定》的生效時(shí)間、職業(yè)暴露、隨訪期限和暴露源范圍做了明確規(guī)定。,40,三、重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)問(wèn)題,（一）《處理程序規(guī)定》規(guī)定了艾滋病病毒職業(yè)暴露調(diào)查處理工作的程序包括處置和調(diào)查2個(gè)部分。強(qiáng)調(diào)處置、調(diào)查工作必須嚴(yán)格按照程序進(jìn)行，保證收集

16、的信息、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果真實(shí)、可信。,41,,（二）強(qiáng)調(diào)發(fā)生暴露后處置的時(shí)效性和科學(xué)性。規(guī)定了發(fā)生職業(yè)暴露后職業(yè)暴露者報(bào)告用人單位以及用人單位報(bào)告處置機(jī)構(gòu)的時(shí)限要求。為了明確艾滋病感染與職業(yè)暴露的關(guān)系，規(guī)定處置機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在發(fā)生暴露24小時(shí)內(nèi)采集暴露者血樣并進(jìn)行艾滋病病毒抗體檢測(cè)，樣品采集現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)當(dāng)至少有2名見證人。,42,,（三）強(qiáng)調(diào)調(diào)查工作的公正性和權(quán)威性。規(guī)定同一家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)原則上不得同時(shí)被指定為處置機(jī)構(gòu)和調(diào)查機(jī)構(gòu)。規(guī)定調(diào)查機(jī)構(gòu)判斷艾滋

17、病病毒職業(yè)暴露感染的依據(jù)，對(duì)于可能有線索顯示暴露者感染的病毒不是來(lái)自本次職業(yè)暴露的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)需要進(jìn)行分子流行病學(xué)檢測(cè)，調(diào)查結(jié)論作為職業(yè)病診斷的重要依據(jù)。,43,處置機(jī)構(gòu),承擔(dān)職業(yè)暴露的現(xiàn)場(chǎng)處置、處置指導(dǎo)、暴露后感染危險(xiǎn)性評(píng)估咨詢、預(yù)防性治療、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)、收集、保存接觸暴露源的相關(guān)信息、信息登記報(bào)告以及隨訪檢測(cè)等工作,44,,醫(yī)療衛(wèi)生人員及人民警察等在職業(yè)活動(dòng)中發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)就近到醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行局部緊急處理，并在1小時(shí)內(nèi)

18、報(bào)告用人單位。用人單位應(yīng)當(dāng)在暴露發(fā)生后2小時(shí)內(nèi)向轄區(qū)內(nèi)的處置機(jī)構(gòu)報(bào)告，并提供相關(guān)材料，配合處置工作。,45,局部處理措施,用肥皂液和流動(dòng)水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗；禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈,46,艾滋病病毒職業(yè)暴露級(jí)

19、別分為三級(jí),發(fā)生以下情形時(shí)，確定為一級(jí)暴露：（一）暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；（二）暴露類型為暴露源沾染了有損傷的皮膚或者粘膜，暴露量小且暴露時(shí)間較短。發(fā)生以下情形時(shí)，確定為二級(jí)暴露：（一）暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；（二）暴露類型為暴露源沾染了有損傷的皮膚或者粘膜，暴露量大且暴露時(shí)間較長(zhǎng)；或者暴露類型為暴露源刺傷或者割傷皮膚，但損傷程度較輕，為表皮擦傷或者針刺傷。發(fā)生以下

20、情形時(shí)，確定為三級(jí)暴露：（一）暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；（二）暴露類型為暴露源刺傷或者割傷皮膚，但損傷程度較重，為深部傷口或者割傷物有明顯可見的血液,47,暴露源類型,暴露源的病毒載量水平分為輕度、重度和暴露源不明三種類型。經(jīng)檢驗(yàn)，暴露源為艾滋病病毒陽(yáng)性，但滴度低、艾滋病病毒感染者無(wú)臨床癥狀、CD4計(jì)數(shù)正常者，為輕度類型。經(jīng)檢驗(yàn)，暴露源為艾滋病病毒陽(yáng)性，但滴度高、艾滋病病毒感染者有臨床癥狀、CD4計(jì)數(shù)

21、低者，為重度類型。不能確定暴露源是否為艾滋病病毒陽(yáng)性者，為暴露源不明型,48,49,HIV暴露后預(yù)防用藥方案,妊娠婦女如發(fā)生職業(yè)暴露，如處于孕期前三月應(yīng)避免使用依非韋倫，因其具有致畸作用,預(yù)防性用藥的注意事項(xiàng),知情同意原則。給事故當(dāng)事人講明利弊，并由其本人作出選擇。第一次用藥時(shí)間盡可能要早。最好在2－4小時(shí)內(nèi)進(jìn)行預(yù)防服藥，最好不超過(guò)24小時(shí)；即使超過(guò)24小時(shí)，也建議實(shí)施預(yù)防性用藥。育齡婦女使用EFV作為預(yù)防用藥期間應(yīng)避免或終止妊娠

22、。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明EFV可使懷孕的小鼠增加癌癥的危險(xiǎn)。如出現(xiàn)主觀的或客觀的毒副作用，應(yīng)在專家的指導(dǎo)下，減少劑量或換用藥物，并詳細(xì)記錄藥物毒副作用情況。,50,HIV監(jiān)測(cè)及隨訪,暴露源檢測(cè)：最好做快速試驗(yàn)，如暴露源有急性HIV綜合癥的癥狀，應(yīng)同時(shí)檢測(cè)VL。本底檢測(cè)：發(fā)生職業(yè)暴露后應(yīng)立即抽取被暴露者的血樣做HIV抗體本底檢測(cè)，以排除是否有既往HIV感染。定期檢測(cè)：即使本底檢測(cè)結(jié)果陰性，且未選擇暴露后預(yù)防服藥，均應(yīng)在事故發(fā)生后立即、4周、8

23、周、12周和6月后時(shí)分別進(jìn)行HIV抗體檢測(cè)，以明確是否發(fā)生感染。預(yù)防性服藥的毒副作用檢測(cè)：全血、肝功能、腎功能等。,51,咨詢與關(guān)懷,在職業(yè)暴露發(fā)生后以及處理的每個(gè)階段，要及時(shí)對(duì)暴露者提供咨詢、心理輔導(dǎo)與關(guān)懷。在每次性交時(shí)使用安全套；育齡婦女暫緩懷孕；孕婦要權(quán)衡利弊，決定是否終止妊娠；哺乳期女性應(yīng)將母乳喂養(yǎng)改用人工喂養(yǎng)；避免與他人有血液或感染性體液接觸或交換；定期進(jìn)行HIV抗體檢測(cè)的意義。今后如何預(yù)防HIV職業(yè)暴露等。,

24、52,知情同意原則,鑒于職業(yè)暴露預(yù)防性藥物均有一定的毒副作用；預(yù)防性服藥效果不是100％；育齡婦女涉及到懷孕和妊娠問(wèn)題因此，在采取預(yù)防性用藥前，工作人員應(yīng)事先向事故當(dāng)事人告知有關(guān)預(yù)防性用藥的利弊，由當(dāng)事人自己做出是否用藥的選擇，并簽訂知情同意書。,53,做好保密和登記工作,?做好保密工作－避免社會(huì)歧視現(xiàn)象的發(fā)生。?做好登記工作－防止今后可能出現(xiàn)的法律訴訟 事件（備查）。 登記內(nèi)容－風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估＋

25、專家建議＋在場(chǎng)的相關(guān)人員＋事故當(dāng)事人簽字。,54,職責(zé)分工,處置機(jī)構(gòu)：負(fù)責(zé)艾滋病職業(yè)暴露應(yīng)急處置 指定單位：鞍山市疾控中心和鞍山市傳染病醫(yī)院、縣（市）區(qū)疾控暴露人員所在單位： 1、按時(shí)上報(bào)暴露事件 2、暴露后應(yīng)急處理 3、積極配合疾控部門調(diào)查工作及時(shí)上報(bào)個(gè)案調(diào)查表 4、保密,職業(yè)暴露處置流程,1、局部應(yīng)急處理— 醫(yī)護(hù)人員發(fā)生暴露后醫(yī)院院內(nèi)處理 警務(wù)人員到就近

26、醫(yī)院處理2、報(bào)告 立即（1小時(shí)內(nèi)）向所在單位主管部門及領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告； 再由單位2小時(shí)內(nèi)上報(bào)縣區(qū)疾控性艾科； 縣區(qū)疾控再逐級(jí)上報(bào)。報(bào)告內(nèi)容：時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過(guò)、方式、部位、損傷程度、暴露源種類、緊急處理方法、有關(guān)器具的型號(hào)等注意：發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)接觸事件后，當(dāng)事人及科室負(fù)責(zé)人應(yīng)盡快報(bào)告控感科，控感科報(bào)告疾控中心請(qǐng)求專家對(duì)暴露級(jí)別進(jìn)行評(píng)估,,職業(yè)暴露處置流程,3、評(píng)估 發(fā)生職業(yè)接觸后，應(yīng)先確定源患者是