艾滋病職業(yè)暴露的預(yù)防與管理-

1、1,職業(yè)暴露的基本概念,2,一、HIV職業(yè)暴露的定義,是指醫(yī)護(hù)人員、實驗室工作人員、預(yù)防保健人員以及監(jiān)管人員，在從事艾滋病防治工作的過程中，意外地暴露于含有HIV的血液、體液或?qū)嶒炇遗囵B(yǎng)液而具有被HIV感染可能性的情況。,3,二、加強(qiáng)職業(yè)暴露預(yù)防與管理的意義(1),HIV/AIDS對醫(yī)療服務(wù)的需求日益增加面臨艾滋病發(fā)病高峰國家“四免一關(guān)懷”政策的出臺醫(yī)務(wù)人員更多的是面對潛在的傳染源許多醫(yī)務(wù)人員缺乏對艾滋病職業(yè)暴露預(yù)防知識的了解,

2、4,二、加強(qiáng)職業(yè)暴露預(yù)防與管理的意義(2),有些醫(yī)務(wù)人員安全防護(hù)意識淡漠，增加了發(fā)生職業(yè)暴露的風(fēng)險。掌握職業(yè)暴露預(yù)防知識有助于消除社會歧視造成社會歧視的原因之一：如有些醫(yī)院拒絕為HIV/AIDS提供醫(yī)療服務(wù)，監(jiān)管場所不愿意收監(jiān)感染了HIV的犯人。,5,1、有感染性的暴露源：感染者/病人的血液、含血體液、精液、陰道分泌物；含HIV的實驗室標(biāo)本、生物制品、器官等；被含有HIV的體液/血液污染的醫(yī)療器械、物品等。2、有潛在感染性的

3、體液：感染者/病人的腦脊液，滑膜液，胸水，腹水，心包液，羊水，膿液等。,三、HIV職業(yè)暴露源的類型,6,,,7,四、職業(yè)暴露的高危人群,外科、口腔科、婦產(chǎn)科等醫(yī)生；護(hù)理人員；實驗室技術(shù)人員；尸檢人員；警務(wù)人員。,8,美國醫(yī)務(wù)工作者職業(yè)暴露后感染HIV的情況,9,對職業(yè)暴露的危險性認(rèn)識不足（不少人存在著僥幸心理，認(rèn)為艾滋病是傳染科和疾控部門的事，自己不可能接觸到HIV/AIDS）。擔(dān)心增加成本而不注意配備必要的防護(hù)設(shè)備。因怕

4、麻煩而長期養(yǎng)成一些不規(guī)范的操作習(xí)慣。缺乏職業(yè)暴露預(yù)防知識，在發(fā)生暴露后不能及時采取適當(dāng)?shù)奶幚泶胧?五、發(fā)生職業(yè)暴露的原因,10,皮膚或粘膜有傷口有體液交換發(fā)生要達(dá)到一定的病毒量,六、職業(yè)暴露感染HIV的條件,11,七、發(fā)生職業(yè)暴露后感染HIV的概率,美國曾調(diào)查艾滋病職業(yè)暴露的危險概率約為6.4/萬，顯著低于暴露于HBV刺傷的感染概率(19% )，一般而言，針刺的平均血量為1.4μl，一次針頭刺傷感染HIV的概率為0.33%；

5、粘膜表面暴露后感染的概率為0.09%，2712例無破損皮膚暴露者無感染發(fā)生；,12,七、發(fā)生職業(yè)暴露后感染HIV的概率,不同暴露途徑職業(yè)暴露感染HIV的概率,13,傷口的性質(zhì)及暴露范圍的大小是否為開放性暴露或是否刺破了靜脈或動脈；傷口的深度及是否有可見的血液從傷口溢出暴露源的類型（如血液、含血體液、針頭特性等）；感染者/病人體內(nèi)的病毒載量；暴露時間的長短；暴露后是否及時采取適當(dāng)?shù)奶幚泶胧?八、影響暴露后果的因素,14,職業(yè)

6、暴露的預(yù)防,二道防線預(yù)防暴露暴露后預(yù)防,15,一、堅持普遍性防護(hù)原則,WHO推薦的普遍性防護(hù)原則認(rèn)為，在為病人提供醫(yī)療服務(wù)時，無論是病人還是醫(yī)務(wù)人員的血液和體液，也不論他們是陽性還是陰性，都應(yīng)當(dāng)作為具有潛在傳染源加以防護(hù)。,16,二、普遍性防護(hù)原則的主要內(nèi)容,（一）安全處置銳利器具 1、在進(jìn)行侵入性操作時，一定要保證足夠的光線，盡可能減少創(chuàng)口出血。 2、 千萬不要向用過的一次性注射器針頭上蓋針頭套。

7、 3、 在創(chuàng)口縫合時，要特別注意減少意外刺傷。 4、 把用過的注射器直接放到專門的桶中，統(tǒng)一處理。 5、 勿將銳利廢棄物同其他廢棄物混在一起。 6、 勿將銳利廢棄物放在兒童可以接觸到的地方。,17,（二）對所有器具嚴(yán)格消毒,1、HIV對理化因子的抵抗力HIV的體外生活力弱，對理化因子的耐受力不及HBV，凡是用于滅活HBV的方法均可將HIV滅活。HIV對熱和化學(xué)試劑敏感，對紫

8、外線不敏感。0.2％的漂白粉溶液、0.2％的次氯酸鈉、0.3％的雙氧水、0.5％的來蘇爾、75％的酒精處理5分鐘既可滅活病毒。5630分鐘既可將病毒滅活。pH值小于6或大于10的溶液，在10分鐘內(nèi)可滅活病毒。,18,（二）對所有器具嚴(yán)格消毒,2、常用環(huán)境表面化學(xué)消毒劑 0.6%次氯酸鈉溶液 40%乙烷酒精 0.1%戊二醛 30%異丙基乙醇 2%甲醛,19,（三）認(rèn)真洗手在離開實驗室之前，工

9、作人員必須用肥皂水清洗雙手。（四）嚴(yán)格遵守安全防護(hù)措施當(dāng)進(jìn)行直接接觸HIV感染者血液、體液的操作時應(yīng)戴雙層手套，避免直接接觸血液標(biāo)本。婦產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員接生時應(yīng)穿防水圍裙及戴防護(hù)眼鏡，以避免羊水噴濺的污染 。實驗室工作人員要熟悉生物學(xué)安全操作和消毒技術(shù)。,20,實驗室工作完畢，用0.6%次氯酸鈉溶液擦拭工作臺表面，并干燥20分鐘。盡可能用塑料物品，少用玻璃器皿，以減少刺傷機(jī)會。在丟棄或洗滌時，對沾有血液或體液的圍裙、工作服、隔離

10、衣要高壓處理。不在實驗室內(nèi)喝飲料、吸煙、吃食物或化妝打扮。（五）安全處置廢棄物能焚燒的物品要在焚燒爐內(nèi)焚燒，不能焚燒的要進(jìn)行消毒后再處理。,21,三、艾滋病實驗室生物安全防護(hù)－1,1、實驗室生物安全級別血清學(xué)檢測、免疫學(xué)和核酸檢測：在符合Ⅱ級生物安全實驗室中進(jìn)行。HIV分離、細(xì)胞培養(yǎng)及研究：在符合Ⅲ 級生物安全實驗室中進(jìn)行。,22,三、艾滋病實驗室生物安全防護(hù)－2,2、實驗室安全防護(hù)用品防護(hù)服：白大褂、隔離衣、一次性工作服。

11、防滲性圍裙一次性手套、一次性口罩、安全防護(hù)眼鏡眼鏡沖洗裝置,23,三、艾滋病實驗室生物安全防護(hù)－3,3、建立安全制度安全工作制度或安全操作標(biāo)準(zhǔn)程序制定意外事故處理預(yù)案4、人員培訓(xùn)和管理預(yù)防知識及技能提高安全意識,24,四、建立職業(yè)暴露安全藥品儲備點－1,1、藥品儲備點市職業(yè)暴露安全藥品常備儲備點：株洲市疾控中心職業(yè)暴露安全藥品區(qū)域儲備點：9縣（市）、區(qū),25,六、職業(yè)暴露藥品的管理省性艾中心負(fù)責(zé)向各儲備點發(fā)放和更新

12、藥品。常備儲備點可應(yīng)急處理2-5次事故的用藥量儲備，區(qū)域儲備點可應(yīng)急處理1-2次事故的用藥量儲備。職業(yè)暴露藥品只用于全市各級醫(yī)療衛(wèi)生、公安、司法、科研等單位發(fā)生的職業(yè)暴露事件，并實行免費，不得擅自用于非職業(yè)性暴露事件。,四、建立職業(yè)暴露安全藥品儲備點－2,26,五、職業(yè)暴露事故的登記和報告－1,（一）登記制度事故發(fā)生的時間、地點及經(jīng)過；暴露方式、暴露的具體部位及損傷程度；暴露源種類（培養(yǎng)液、血液或其他體液）和含有HIV情況；

13、事故處理方法或經(jīng)過（包括赴現(xiàn)場專家或領(lǐng)導(dǎo)活動）；是否實施預(yù)防性用藥、首次用藥時間、藥物毒副作用及服藥依從性等；定期檢測及隨訪情況。,27,(二）報告制度各級CDC于每年7月5日前和1月5日前分別將上半年和下半年填寫的“艾滋病職業(yè)暴露人員個案登記表” 報至省艾性中心。省性艾中心于每年7月10日前和1月10日前，分別將 “艾滋病職業(yè)暴露人員事故匯總表” 報至省衛(wèi)生廳，并抄報中國性艾中心。,五、職業(yè)暴露事故的登記和報告－2,28,發(fā)生

14、職業(yè)暴露后預(yù)防處理,29,一、職業(yè)暴露后應(yīng)遵循的處理原則,及時處理原則； 及時報告原則； 保密原則； 知情同意原則。,30,二、暴露發(fā)生后處理程序,HIV職業(yè)暴露,局部緊急處理,危險性評估,不選用藥,選用藥,HIV監(jiān)測及隨訪心理咨詢,藥物副作用監(jiān)測,報告,,,,,,,,,31,（一）現(xiàn)場緊急處理,如血液等濺灑于皮膚表面：應(yīng)立即先用肥皂和流動水清洗污染的皮膚。如血液等濺入口腔、眼睛等粘膜：應(yīng)當(dāng)用生理鹽水或清水反復(fù)長時間沖洗。禁

15、止用氯霉素等眼藥水沖洗。如發(fā)生皮膚針刺等等出血性損傷：應(yīng)當(dāng)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進(jìn)行沖洗，禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓。在沖洗傷口后，立即用消毒液（75%酒精、0.5%碘伏、0.2%-0.5%過氧乙酸等）浸泡或涂抹消毒，并包扎傷口。,32,（二）事故報告－1,1、報告的目的 發(fā)現(xiàn)處理中的疏漏之處，使處理盡量完善妥當(dāng)。以便專家進(jìn)行風(fēng)險評估和確定是否采取預(yù)防性服藥。職業(yè)暴露后的一些善后措施。2、向

16、誰報告事故單位負(fù)責(zé)人當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制中心,33,3、報告內(nèi)容事故發(fā)生的時間、地點及經(jīng)過；暴露方式和暴露的具體部位及損傷程度；暴露源種類（培養(yǎng)液、血液或其他體液）和含 有HIV的情況；處理方法或處理經(jīng)過。,（二）事故報告－2,34,（三）暴露后評估,1、評估的目的確定是否需要進(jìn)行預(yù)防性服藥2、評估內(nèi)容確定暴露級別（1－3級暴露）確定暴露源級別（輕度、重度、不明型）,35,暴露物是否是傳染性物質(zhì)，如體液、含血體液、

17、其他傳染性物質(zhì)或其污染的器械,是,否,暴露的類型,不需暴露后預(yù)防,粘膜或可能有損傷的皮膚,只沾染完整的皮膚,刺、割傷皮膚,暴露量,危險度,不需暴露后預(yù)防,量小，暴露時間短,量大，暴露時間長,1級暴露,2級暴露,低危，表皮擦傷、實心針頭刺傷等,2級暴露,高危，傷口較深、儀器上可見血液等,3級暴露,,,,,,,,,,,,,,,,,,,確定暴露級別,,,,,,36,暴露源是否含有HIV,HIV陽性,HIV陰性,HIV感染情況不明,暴露源的H

18、IV滴度低（無癥狀、 CD4 計數(shù)高）,暴露源的HIV滴度低（有癥狀、 CD4 計數(shù)低）,HIV暴露源級別1（輕度）,HIV暴露源級別2（重度）,HIV暴露源級別不明,不需暴露后預(yù)防,,,,,,,,,,,,確定暴露源級別,,37,（四）預(yù)防性服藥,預(yù)防性用藥的推薦方案,38,HIV職業(yè)暴露后的預(yù)防性ART方案,療程：兩種用藥方案的療程均為28天；劑量：使用常規(guī)劑量,39,暴露源HIV感染狀態(tài)不明如何預(yù)防,結(jié)合

19、臨床病歷、流行病學(xué)資料、暴露的類型進(jìn)行綜合分析，如有HIV感染的可能性，但尚未對暴露源進(jìn)行HIV檢測，可實施基本用藥方案，如被證實為HIV陰性，應(yīng)停止預(yù)防服藥。如暴露源被證實為HIV陽性，應(yīng)重新評估暴露的危險性，并根據(jù)結(jié)果調(diào)整預(yù)防用藥方案。,40,預(yù)防性用藥的注意事項,知情同意原則。給事故當(dāng)事人講明利弊，并由其本人作出選擇。第一次用藥時間盡可能要早。最好在2－4小時內(nèi)進(jìn)行預(yù)防服藥，最好不超過24小時；即使超過24小時，也建議實施預(yù)防

20、性用藥。育齡婦女使用AZT作為預(yù)防用藥期間應(yīng)避免或終止妊娠。動物實驗表明AZT可使懷孕的小鼠增加癌癥的危險。如出現(xiàn)主觀的或客觀的毒副作用，應(yīng)在專家的指導(dǎo)下，減少劑量或換用藥物，并詳細(xì)記錄藥物毒副作用情況。,41,HIV暴露后藥物預(yù)防的效果,雖然暴露后有些藥物可以預(yù)防HIV感染，但并不是100%有效。有些資料報道，服藥后可以減少81%（43％－94％）的危險。美國已經(jīng)至少有21例預(yù)防失敗的報道。最重要的是盡量減少暴露。,42,影

21、響暴露后用藥失敗的原因,HIV有多種亞型，如果暴露于一個耐藥的HIV病毒株，預(yù) 防用藥可能失敗。在暴露嚴(yán)重的情況下預(yù)防可能失敗。用藥開始時間延遲，病毒已經(jīng)在靶細(xì)胞內(nèi)大量繁殖或病毒已經(jīng)在外周血中出現(xiàn)，藥物的預(yù)防作用會減低。服藥的依從性差（用藥劑量不夠，療程過短）。,43,44,（五）HIV監(jiān)測及隨訪,暴露源檢測：最好做快速試驗，如暴露源有急性HIV綜合癥的癥狀，應(yīng)同時檢測VL。本底檢測：發(fā)生職業(yè)暴露后應(yīng)立即抽取被暴露者的血樣做

22、HIV抗體本底檢測，以排除是否有既往HIV感染。定期檢測：即使本底檢測結(jié)果陰性，且未選擇暴露后預(yù)防服藥，均應(yīng)在事故發(fā)生后立即、4周、8周、12周和6月后時分別進(jìn)行HIV抗體檢測，以明確是否發(fā)生感染。預(yù)防性服藥的毒副作用檢測：全血、肝功能、腎功能等。,45,（六）咨詢與關(guān)懷,在職業(yè)暴露發(fā)生后以及處理的每個階段，要及時對暴露者提供咨詢、心理輔導(dǎo)與關(guān)懷。在每次性交時使用安全套；育齡婦女暫緩懷孕；孕婦要權(quán)衡利弊，決定是否終止妊娠；哺

23、乳期女性應(yīng)將母乳喂養(yǎng)改用人工喂養(yǎng)；避免與他人有血液或感染性體液接觸或交換；定期進(jìn)行HIV抗體檢測的意義。今后如何預(yù)防HIV職業(yè)暴露等。,46,(七)知情同意原則,鑒于職業(yè)暴露預(yù)防性藥物均有一定的毒副作用；預(yù)防性服藥效果不是100％；育齡婦女涉及到懷孕和妊娠問題因此，在采取預(yù)防性用藥前，工作人員應(yīng)事先向事故當(dāng)事人告知有關(guān)預(yù)防性用藥的利弊，由當(dāng)事人自己做出是否用藥的選擇，并簽訂知情同意書。,47,（八）做好保密和登記工作,?做好

24、保密工作－避免社會歧視現(xiàn)象的發(fā)生。?做好登記工作－防止今后可能出現(xiàn)的法律訴訟 事件（備查）。 登記內(nèi)容－風(fēng)險評估＋專家建議＋在場的相關(guān)人員＋事故當(dāng)事人簽字。,48,四、職業(yè)暴露處理案例分析－案例1,（一）暴露事故過程 馬某是艾滋病定點醫(yī)院的護(hù)士，她將所有的廢棄物都混裝在一個編織袋中，在處理污物時，不小心被一根混在污物中的穿刺針刺破手指，當(dāng)時有可視性出血。住院病人均為晚期艾滋病人。

25、 （二）處理過程 立即用流動的自來水沖洗，并使勁輕擠出血部位，然后給予碘酒、酒精消毒皮膚；在24小時后服用抗病毒藥物，采用強(qiáng)化用藥方案，服用28天；分別在6周、3個月和6個月時檢測HIV抗體，均為陰性。,49,（三）案例1提示 1、在處理一次性醫(yī)療用品時，要將針頭、刀片等銳器與其它物品分開存放和處理，銳器等要裝在耐刺的朔料桶中，以免發(fā)生被混在污物中的銳器扎傷等事故。 2、暴露級別為2級，暴露源級別為重度類型

26、； 3、在發(fā)生職業(yè)暴露后馬上進(jìn)行局部緊急處理是對的，但不能使勁擠壓傷口； 4、發(fā)生職業(yè)暴露后，最好在4小時內(nèi)服藥，即使超過了24小時仍然要服藥。,50,（一）暴露事故過程 某院艾滋病門診，有一位病人在門診就診中突然發(fā)生上消化道大出血，以大量嘔血為主，劉醫(yī)生在搶救過程中，突然病人嘔吐的血液噴射到了她的眼睛和臉上。當(dāng)時，病人是否為HIV感染者尚不知。 （二）處理過程 她立即用清水洗臉，并用氯霉

27、素眼藥水點眼。后經(jīng)專家指導(dǎo)，用生理鹽水沖洗眼睛，然后服用雙汰芝進(jìn)行預(yù)防，第二天，對暴露源進(jìn)行HIV檢測，結(jié)果為陽性，CD4檢測為100個/ul，隨即增加了IDV。,四、職業(yè)暴露處理案例分析－案例2,51,（三）案例2提示 1、在臨床工作中，尤其在為艾滋病人的醫(yī)療操作中，一要注意戴口罩，二要戴防護(hù)眼鏡。 2、這屬于粘膜的暴露，不要用眼藥水滴眼，否則容易損傷粘膜，增加感染的機(jī)會。 3、在暴露源不明時，先采

28、取必要的預(yù)防措施，待暴露源明確后，要根據(jù)暴露級別和暴露源類型重新調(diào)整用藥方案。,52,三、職業(yè)暴露處理案例分析－案例3,（一）暴露事故過程 某市婦產(chǎn)科醫(yī)生劉某，在為一位急產(chǎn)孕婦接生時施行人工破水，使孕婦順利產(chǎn)下一男嬰。隨后，劉某在術(shù)后常規(guī)洗手脫下手套時發(fā)現(xiàn)自己的右手中指有一刺破的傷口，立即進(jìn)行了沖洗，但無法確認(rèn)傷口何時產(chǎn)生。該孕婦經(jīng)檢測證明是HIV感染者。,53,（二）處理過程 劉某所在單位領(lǐng)導(dǎo)當(dāng)即向當(dāng)?shù)谻DC作

29、了報告，CDC負(fù)責(zé)事故處理的同志對劉某作了詳細(xì)了解，發(fā)現(xiàn)她情緒低落，當(dāng)即提供了咨詢。對局部創(chuàng)傷程度進(jìn)行了評估，認(rèn)定為輕度。又觀察該孕婦除了HIV陽性外，無艾滋病臨床癥狀，確定暴露源為1級。由于劉某發(fā)現(xiàn)傷口及時，創(chuàng)傷程度輕，又作了徹底洗手，專家認(rèn)為不必預(yù)防性服藥。但劉某堅決要求用藥，在向其說明藥物副作用及相關(guān)事宜后，讓當(dāng)事人簽訂了知情同意書，采用基本用藥方案，并給劉某抽血檢測，囑其在4周、8周、12周和6月做HIV檢測。有關(guān)人員當(dāng)著劉某和

30、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的面，將所有信息登記在“艾滋病職業(yè)暴露人員個案登記表”中，并請劉某和她的領(lǐng)導(dǎo)確認(rèn)記錄情況屬實，在登記表中簽字。,54,（三）案例2提示 1、當(dāng)事人在發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)盡快進(jìn)行局部緊急處理； 2、對當(dāng)事人提供咨詢與心理支持很重要； 3、在事故處理的整個過程中均應(yīng)注意做好保密工作（包括陽性孕婦）； 4、所有檢測標(biāo)本均需按統(tǒng)一要求采集、留樣備用，并做好記錄； 5、做好醫(yī)學(xué)隨訪， 6、職業(yè)暴露的處理涉及今后的法律