胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩的診治

1、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩的診治,中山大學(xué)附屬二院 王蘊慧,一、概念,胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩（Intrauterine growth retardation，IUGR）胎兒生長受限（Fetal growth restriction，F(xiàn)GR）小于胎齡兒（Small for gestation age，SGA） 以上均表示胎兒體重低于同胎齡平均體重的第10百分位或2個標(biāo)準(zhǔn)差I(lǐng)UGR與FG

2、R意義相近，表示有結(jié)構(gòu)或功能異常SGA結(jié)構(gòu)功能可正常，所謂“健康小樣兒”,二、分類,（一）內(nèi)因性均稱型FGR 原發(fā)性FGR，有害因素于孕早期發(fā)揮作用（1）體重、頭圍、身長成比例減小 （2）外觀無營養(yǎng)不良，器官成熟與孕周相符（3）無胎兒缺氧表現(xiàn)，但有輕度代謝不良（4）腦重量輕，神經(jīng)元功能不全（5）胎盤小，但無組織異常（感染除外）（6）胎兒畸形發(fā)生率高（7）新生兒生長發(fā)育多有障礙,（二）外因性不均稱性IU

3、GR 有害因素于妊娠晚期作用于胎兒，基本原因為胎盤功能不足，常見于妊娠并發(fā)癥及合并癥 （1）頭圍及身長與孕周相符，而體重偏低（2）常有宮內(nèi)缺氧及代謝障礙（3）胎盤有缺血缺氧病理表現(xiàn)（4）外表有營養(yǎng)不良或過熟表現(xiàn)（5）各臟器細(xì)胞數(shù)正常但細(xì)胞體積縮?。?）肝臟體積明顯縮小，易患低血糖（7）腦神經(jīng)受損（圍產(chǎn)期缺氧）（8）新生兒出生后身體發(fā)育正常,（三）外因性均稱性IUGR 以上兩型的混合型，致病因素作用

4、于整個孕期，如營養(yǎng)物質(zhì)缺乏 特點：（1）體重、頭圍、身長均減少，發(fā)育均勻但營 養(yǎng)不良（2）各器官體積、細(xì)胞數(shù)均?。?）胎盤小，DNA含量小 發(fā)生率：2.75-15.53% 其中內(nèi)因性：18.18%，外因性非均稱性67.27%，混合性14.55%,三、病因,（一）母體因素,體質(zhì)狀況營養(yǎng)狀況: 蛋白質(zhì)、維生素、葉酸、微量元素不良生活習(xí)慣妊娠合并癥及并發(fā)癥,（二）胎兒

5、因素,1、胎兒生長調(diào)節(jié)因素異常：臍血生長激素、胰島素水平下降2、染色體異：大約17%的IUGR有染色體異常，如13、18、21三體，Turner綜合征等3、宮內(nèi)感染：風(fēng)疹、巨細(xì)胞、弓形體、B19病毒、梅毒、瘧疾等4、多胎妊娠,（三）胎盤因素,1、胎盤血流量減小 絨毛表面積及絨毛毛細(xì)血管表面積減小2、子宮胎盤床血管異常 第二次絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞遷移未完成，發(fā)生機(jī)制可能與免疫失調(diào)有關(guān)，或與血管內(nèi)皮生長因子表達(dá)失衡有關(guān)3

6、、凝血機(jī)制異常 血小板數(shù)增加，血小板壽命縮短，降解產(chǎn)物增加，螺旋小動脈末端纖維沉著及血栓形成，此病理生理變化比臨床癥狀早出現(xiàn)數(shù)周4、絨毛炎和絨毛發(fā)育遲緩5、其他: 轉(zhuǎn)運氨基酸能力下降，胎盤梗死等,四、診斷,（一）病史及高危因素,營養(yǎng)不良、吸煙、吸毒、妊娠期感染、不良工作居住環(huán)境、妊娠合并癥及并發(fā)癥、不良孕產(chǎn)史,（二）確定孕周,（三）孕婦體重,整個孕期平均增重12.5kg，13-40周平均每周增0.35kg，28周后連續(xù)2周體

7、重未增應(yīng)警惕,（四）子宮高度,妊娠28周以后，連續(xù)2-3次產(chǎn)前檢查，子宮長度若小于第10百分位時，應(yīng)考慮有IUGR的可能胎兒生長發(fā)育指數(shù)=子宮長度-3x(孕周+1），正常為-3~+3之間,表1 妊娠28周后子宮的長度,（五）B超測量,1、雙頂徑（BPD）平均每周增長速度 早期：3.6-4.0mm，中期2.4-2.8mm，晚期2mm 妊晚期BPD每周增長<1.7mm，考慮有IUGR可能，每3周增長<4mm或每4

8、周增長<6mm可診斷,2、頭圍（HC）、腹圍（AC）及其比值 28周后正常頭圍與腹圍比值隨孕周增加而逐漸縮小，從1.12減至0.95，IUGR時由于肝臟縮小，故HC/AC比值無縮小3、小腦橫徑（TCD） 妊娠中期平均每周增加1-2mm，38周后 平均每周增長0.7mm，小腦橫徑與胎兒體重有良好的相關(guān)性，可用來估計胎兒體重 胎兒體重=-5002.6998+163.1263xTCD值,4、臍動脈血流與頻

9、譜圖 收縮期最大流速S與舒張末期血流流速D比值S/D，正常足月妊娠<3，≥3為異常，越高，說明胎盤循環(huán)阻力越大，新生兒體重越低。,（六）生化測定,1、表皮生長因子（epithelial growth factor，EGF），促進(jìn)細(xì)胞增長分化及器官成熟，IUGR時孕婦血漿、胎兒臍血及羊水中EGF濃度明顯低于正常妊娠2、胰島素樣生長因子（insulinlike growth factors，IGFs），促進(jìn)細(xì)胞有絲分裂和肽的合

10、成代謝，母體血漿及臍血中的IGFs均隨孕周增加而增加。IUGR兒臍血中IGF-1低于正常兒,3、胎盤生乳素（HPL） 母血HPL值與胎兒體重成正相關(guān)，足月兒HPL<3ug/L時，IUGR發(fā)生率為81.48%4、雌三醇（E3） 內(nèi)因性均稱性IUGR，E3值正常，而外因性不均稱性IUGR，E3呈低值，提示有胎盤功能不足5、母血及羊水甲胎蛋白（AFP） 母血及羊水AFP值均與胎兒體重呈高度負(fù)相關(guān),（七）出生后診斷,新生

11、兒體重與全國15城市不同胎齡新生兒體重表相比較，體重在同胎齡平均體重的第10 百分位以下者稱為SGA，如合并有宮內(nèi)缺氧或其他異常者為IUGR.,表2 我國15城市不同胎齡新生兒出生體重值（g），兒科學(xué)P95,五、孕期及產(chǎn)時監(jiān)測,IUGR圍生兒病死率比正常高4-6倍宮內(nèi)缺氧、酸血癥、胎死宮內(nèi)是主要原因 辨認(rèn)“正常的小胎兒”還是危險的IUGR兒監(jiān)護(hù)焦點為胎盤功能狀態(tài)和胎兒儲備能力,(一) 生物物理檢測,1、胎動

12、 胎動的形式有：全身運動，上下肢單獨運動，肢體的陣攣性動作，呼吸運動，打嗝動作，顫動等。 體會胎動的規(guī)律及變化比機(jī)械性計數(shù)更重要，胎動的多少因孕周和“個性”而異，需自身對照，胎動減少時需用客觀的方法進(jìn)行評估,2、羊水量 羊水的主要來源為胎兒尿液及肺液，32周之前羊水量逐漸上升，32-39周平均700-800ml，40周之后每周下降8%左右。 羊水量少，胎盤過早進(jìn)入Ш期對IUGR的診斷和預(yù)后評估很有價值

13、 羊水過多：最大羊水深度≥8cm 羊水過少：最大羊水深度<3cm，羊水指數(shù)≤ 5 羊水偏少：羊水指數(shù)5.1-8 正常足月妊娠羊水過少發(fā)生率為1%,3、電子胎心監(jiān)護(hù)（NST、CST） （1）NST：IUGR胎兒應(yīng)盡早施行 28周后，65%的正常胎兒可表現(xiàn)為有反應(yīng)型，34周時約有95%的胎兒表現(xiàn)為NST反應(yīng)型。反應(yīng)型NST是胎兒健康的可信指標(biāo)，1周內(nèi)胎死宮內(nèi)的發(fā)生率為4-5 ‰ 。無反應(yīng)型NST

14、預(yù)測異常結(jié)局的假陽性性率50-80%，可延長監(jiān)護(hù)時間，加做CST或BPP后補實驗,（2）CST 指征：NST無反應(yīng)型而孕周≥ 34周，了解胎兒對宮縮的耐受能力 CST（+）定義：在不伴有過度宮縮（每10分鐘≥ 6次）或每10分鐘有3次宮縮時LD連續(xù)出現(xiàn)3次或超過宮縮的20% 意義：胎盤功能不足 假陽性率：25-30%,4、胎兒生物物理評分 內(nèi)容: 呼吸運動, 胎動，肌張力, 羊水量 評分：8分正常，1周內(nèi)胎死

15、宮內(nèi)者占1 ‰ 6分伴羊水減少，為慢性宮內(nèi)缺氧 4分以下胎兒窘迫高度可能，應(yīng)立 即分娩,5、多普勒超聲血流圖 正常≥ 36周S/D < 3，如胎盤灌注阻力增加，舒張末期血流缺失，D值可明顯下降到零，S/D增加，提示嚴(yán)重宮內(nèi)缺氧,6、產(chǎn)程中胎兒頭皮血氣分析 分娩后臍血血氣分析，可與CST結(jié)果對照，積累診治經(jīng)驗,IUGR胎兒的評價與處理,

16、六、預(yù)防,1、戒除不良嗜好 吸煙、飲酒、偏食、吸毒2、不用對胎兒有害藥物 避孕藥、抗癲癇藥、抗甲亢藥、四環(huán)素類、喹諾酮類、腎上腺皮質(zhì)激素、安定、奎寧、雙香豆素、華法令、開普通,3、防止感染 風(fēng)疹、巨細(xì)胞、弓形蟲、單純皰疹、B19病毒、TORCH篩查 弓形蟲（+）可進(jìn)行治療，螺旋霉素0.5 q6h*2周，間歇2周后再用一療程 病毒感染無特效藥物，早期妊娠感染應(yīng)行產(chǎn)前診斷，晚期妊娠感染可應(yīng)用干擾素，加服阿昔洛韋4、治

17、療妊娠并發(fā)癥和合并癥 妊高征、慢性高血壓、妊娠晚期出血、心臟病、糖尿病、腎病、甲亢,七、治療,1、臥床休息2、補充營養(yǎng)：氨基酸、葉酸、微量元素（鋅、鈣、鐵、碘等） 途徑：① 口服 ② 靜脈注射 ③ 羊膜腔注射葡萄糖、復(fù)方氨基 酸，胎 兒有吞咽功能 IUGR時胎盤灌注不良，胎兒經(jīng)羊水吞咽過程吸收氨基酸, 增加了胎兒獲取營養(yǎng)的途徑

18、,3、改善子宮血流,① 阿司匹林，可糾正前列環(huán)素/血栓素A2的比例失衡，但效果各家報道不一 Wallenburg研究，在一項非隨機(jī)的實驗中，Asprin治療組IUGR發(fā)生率為13.3%，對照組為61.5%。在歐洲的一個多中心隨機(jī)對照研究顯示，對高危妊娠病人使用阿司匹林及阿司匹林+潘生丁IUGR發(fā)生率為13%，對照組為26%。 意大利的一項研究，對妊高征或有中度風(fēng)險的孕婦隨機(jī)給予50mg/d As

19、prin或安慰劑，結(jié)果兩組無差異。 有一組研究認(rèn)為60mg/d Asprin不能降低IUGR發(fā)生率，但有增加胎盤早剝的危險,② 肝素：可糾正孕婦凝血機(jī)制的異常，減輕胎盤纖維蛋白沉積，防止微血栓形成 25mg+低右500ml，iv drip，qd*7③ 硝酸甘油：可提供NO，一種血管舒張因子，對抗內(nèi)皮素（ET）的縮血管作用，糾正NO/ET的平衡失調(diào)β 受體興奮劑 硫酸舒喘靈2.4-4.8mg/次

20、，3-4次/d，舒張血管，降低子宮張力，改善子宮胎盤血流,4、供氧5、適時終止妊娠 指征： ① 嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥及合并癥，繼續(xù)妊娠 危害母兒健康者 ② 胎兒窘迫 ③ B 超檢查羊水過少，胎盤超前老化 ④ 胎兒已經(jīng)成熟或孕齡已達(dá)36-37周者 ⑤ 產(chǎn)前診斷提示胎兒結(jié)構(gòu)或染色體異常,分娩方式的選擇： ① 陰道分娩：母兒情況良好，羊水量正常，胎位正常，宮頸成熟 ② 剖宮產(chǎn)：羊水少，胎盤功能下降，胎兒窘迫者,