胃癌放射治療鞠

1、胃 癌 放 射 治 療,洛陽市中心醫(yī)院 放療科 鞠文翠,流行病學(xué),我國發(fā)病率是全世界發(fā)病最高的國家之一,42%的胃癌患者(2002)發(fā)生在中國；農(nóng)村的發(fā)病率是城市的1.6倍，農(nóng)村的死亡率是城市的1.9倍； 發(fā)達(dá)國家及國內(nèi)大城市的發(fā)病率持平或逐漸降低 胃食管結(jié)合部腺癌(賁門癌)的發(fā)病率正呈現(xiàn)上升的趨勢,世界胃癌發(fā)病率（2005 WHO）,,胃癌的分期（AJCC 7th 2012.v2）,

2、原發(fā)腫瘤（T）Tx 原發(fā)腫瘤無法評估T0 原發(fā)腫瘤的證據(jù)Tis 原位癌：上皮內(nèi)腫瘤，未侵及固有層T1 腫瘤侵犯固有層、粘膜肌層或粘膜下層 T1a 腫瘤侵犯固有層或粘膜肌層 T1b 腫瘤侵犯粘膜下層T2 腫瘤侵犯固有肌層*T3 腫瘤穿透漿膜下結(jié)締組織，而尚未侵犯臟層腹膜或鄰近結(jié)構(gòu)T4 腫瘤侵犯漿膜（臟層腹膜）或鄰近結(jié)構(gòu) T4a 腫瘤侵犯漿膜（臟層腹膜） T4b 腫瘤侵犯

3、鄰近結(jié)構(gòu),胃癌的分期（AJCC 7th 2012.v2）,區(qū)域淋巴結(jié)（N）Nx 區(qū)域淋巴結(jié)無法評估N0 區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移N1 1-2個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N2 3-6個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N3 7個(gè)或7個(gè)以上區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N3a 7-15個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N3b 16個(gè)或16個(gè)以上區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移,胃癌的分期（AJCC 7th 2012.v2）,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）M0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移組

4、織學(xué)分級（G）Gx 分級無法評估G1 高分化G2 中分化G3 低分化G4 未分化,臨床分期,0期 Tis N0 M0IA期 T1 N0 M0IB期 T2 N0 M0 T1 N1 M0IIA期 T3 N0 M0 T2 N1 M0 T1 N

5、2 M0IIB期 T4a N0 M0 T3 N1 M0 T2 N2 M0 T1 N3 M0IIIA期 T4a N1 M0 T3 N2 M0 T2 N3 M0IIIB期 T4b N0 M0

6、 T4b N1 M0 T4a N2 M0 T3 N3 M0IIIC期 T4b N2 M0 T4b N3 M0 T4a N3 M0IV期 任何T 任何N M1,賁門右賁門左沿小彎側(cè)沿大彎側(cè)幽門上區(qū)幽門下區(qū)胃左動(dòng)脈周圍肝總動(dòng)脈周圍腹腔干周圍脾門

7、脾動(dòng)脈干周圍胰十二指腸韌帶內(nèi)胰頭十二指腸后腸系膜血管根部結(jié)腸中動(dòng)脈旁腹主動(dòng)脈旁,4sa. 胃短 4sb.網(wǎng)膜左 4d.網(wǎng)膜右110. 下胸部食管旁淋巴結(jié) 111.膈上淋巴結(jié),胃癌的治療,★根治性手術(shù)是目前唯一可以治愈胃癌的手段，胃癌診斷一旦確立，力爭盡早行根治性手術(shù)根據(jù)胃癌的不同期別選擇以手術(shù)為主的綜合治療：早期胃癌★外科根治性切除術(shù)： 目前唯一治愈手段?！锕孟⑶谐g(shù)：減少負(fù)荷，緩解癥

8、狀★術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后輔助化療、放療晚期胃癌化療★化療、放療、介入治療★姑息切除術(shù)：減少負(fù)荷，緩解癥狀,,胃癌術(shù)后預(yù)后（5年生存率—分期）,胃癌的預(yù)后,三高（發(fā)病率高30－70/10萬、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高>50%、死亡率高>30/10萬）；三低（早診率低<10%、根治切除率低<50%、5年生存率低≤50% ）,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院/中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué),王鑫, 等. 中華放射腫瘤學(xué)雜志, 20:133, 2011,胃癌根

9、治術(shù)后復(fù)發(fā)類型,定義為首次復(fù)發(fā)部位:145例 (48.8%),降低復(fù)發(fā)率提高生存率,擴(kuò)大手術(shù)范圍？,,輔助治療？新輔助治療?,,,,,D2切除,化療放化療？,放療如何參與胃癌的治療,輔助治療 1、術(shù)前放療 2、術(shù)中放療 3、術(shù)后放療單獨(dú)治療 1、根治治療 2、姑息放療,,胃癌的術(shù)后放療,,,SWOG 9908/INT0116多中心試驗(yàn)是

10、一項(xiàng)標(biāo)志性的臨床試驗(yàn)。該試驗(yàn)入組對象為T3和(或)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胃癌或胃食管結(jié)合部癌患者，在接受了切緣陰性的手術(shù)切除后，603例患者被隨機(jī)分為觀察組和術(shù)后聯(lián)合放化療組,,1-5天,,,,,,1-4天,1-3天,1-5天,1-5天,,,,RT前后 ：5-FU 425mg/m2 RT期間 ：5-FU 400mg/m2 RT ：45Gy/25次范圍：瘤床、吻合口/殘胃、局部淋巴結(jié)N1-N2,INT-0116 治療方案,單純手術(shù)

11、 術(shù)后放化療 P值 病例數(shù) 275 281 中位生存期 27月 36月 0.005 3年FSR 31% 48% 〈0.001 3年OS 41% 50% 〈0.005 中位復(fù)發(fā)時(shí)間 19月 30月

12、〈0.001 局部復(fù)發(fā)率 29% 19%,INT-0116結(jié)果,,,,盡管有學(xué)者認(rèn)為試驗(yàn)中手術(shù)存在D0/D1/D2各種不同的處理，淋巴結(jié)清掃的標(biāo)準(zhǔn)也未進(jìn)行良好的控制，造成的偏倚可能影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果，但此研究仍然提示我們治療手段綜合應(yīng)用的重要性。也影響著胃癌的治療和進(jìn)一步的胃癌綜合治療的研究。,,2004年INT0116更新了資料：中位隨訪7年，不僅證實(shí)了放化療的獲益，而且證實(shí)放化療并沒有產(chǎn)生長期毒性反應(yīng)，20

13、04年開始美國腫瘤臨床學(xué)會(ASCO)提出中晚期胃癌術(shù)后同步放化療作為標(biāo)準(zhǔn)的治療方案。,INT 0116 對美國胃癌治療的影響,Kozak KR, et al. IJROBP, 72:517-512, 2008,SEER數(shù)據(jù)1995-2004 22982例病人INT-0116條件放療從6.5%→13.3%, p<0.0001 7009例病人類似INT-0116條件放療從15.4%→34.9%, p<0.0001,,,

14、Kim S, et al. IJROBP, 63:1279-1285, 2005,隨機(jī),D2根治術(shù)IB~IV期M0胃腺癌,XP 組順鉑 60 mg/m2 卡培他濱 2000 mg/m2/d x 6 cycles,XP/RT/XP 組XP *2+Xeloda-CCRT*5+XP *2,ARTIST 研究,主要研究終點(diǎn)：3年DFS次要研究終點(diǎn)：安全性,Lee et al. JCO.2011.39.1953,淋巴結(jié)陽性患者,所有

15、患者,N+患者可能從術(shù)后同步放化療中獲益,3年DFS 78.2%,3年DFS 74.2%,3年DFS 77.5%,3年DFS 72.3%,Lee et al. JCO.2011.39.1953,,,結(jié)果顯示: D2術(shù)后同步放化療不優(yōu)于單純輔助化療， 但在N+組（86.5% LN+）同步放化療優(yōu)于單純輔助化療。,,,,ARTIST trial 明確放化療對D2術(shù)后降低局部區(qū)域復(fù)發(fā)的作用，最先出現(xiàn)的局部區(qū)域復(fù)發(fā)

16、在 XP 組明顯高于 XPRT組 (13% v 7%; P.0033),結(jié)論: 放化療明顯改善分期高、淋巴結(jié)陽性、腸型胃癌DFS、OS建議：在分期高、淋巴結(jié)陽性、腸型胃癌考慮術(shù)后放化療。,胃癌根治術(shù)后同步化放療結(jié)果,總結(jié),術(shù)后放療適應(yīng)癥： 1. <D2手術(shù)/R0，術(shù)后放化療是標(biāo)準(zhǔn)治療 2. D2手術(shù)/非R0切除/脈管侵犯； 3. D2手術(shù)淋巴結(jié)陽性; 4. D2手術(shù)，手術(shù)大夫認(rèn)為有局部高危

17、因素,,胃癌的術(shù)前放療,,術(shù)前放療的作用,1、使腫瘤縮小、降期，使一些不可切除病例成為可切除病例。2、破壞血管、淋巴管的內(nèi)皮細(xì)胞，使小血管、淋巴管閉 塞，減少血行和淋巴途徑擴(kuò)散；3、消滅漿膜層的癌細(xì)胞，減少對周圍組織、器官的浸潤和 破壞范圍，有利于手術(shù)切除和減少手術(shù)過程中引起的腫 瘤擴(kuò)散。4、殺死或抑制胃癌腫瘤細(xì)胞，減少腫瘤生物因子分泌，從 而減輕對人體的不利影響；,胃賁門癌術(shù)前放療隨機(jī)對照研究RCT

18、,CAMS/PUMC: 入組條件（中科院）RT Dose: 40 Gy/20f,組織學(xué)證實(shí) <65 歲 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 一般狀態(tài)好，能耐受手術(shù) 重要器官功能正常,Zhang ZX, et al. IJROBP, 42:929-934, 1998,CAMS/PUMC: 總生存率 (全組病人),胃賁門癌術(shù)前放療隨機(jī)對照研究RCT,Zhang ZX, et al. IJROBP, 42:929-934, 1998,CAMS/PUM

19、C: 生存率 (不能手術(shù)切除病人),胃賁門癌術(shù)前放療隨機(jī)對照研究RCT,Zhang ZX, et al. IJROBP, 42:929-934, 1998,CAMS/PUMC: 手術(shù)結(jié)果(提高R0切除),,,,,Zhang ZX, et al. IJROBP, 42:929-934, 1998,CAMS/PUMC: 手術(shù)結(jié)果：降低臨床分期,,CAMS/PUMC:降低淋巴結(jié)陽性率,,,,CAMS/PUMC: 并發(fā)癥,,,,術(shù)前放化療與單純

20、手術(shù)對比研究,,,,,研究 病例數(shù) CRT 3年OS % pWalsh(1996) 113 45Gy/5FU/DDP 32 6 0.01,CALGB9781(2008) 56 50Gy/5FU/DDP 39 16 0.008,

21、CRT S,可切除胃癌術(shù)前同步化放療II期臨床,Lowy AM, et al. Ann Surg Oncol, 8:519-524, 2001, Ajani JA, et al. JCO, 22:2774-2780, 2004Ajani JA, et al. JCO, 23:1237-1244, 2005, Ajani JA, et al. JCO, 24:3953-3958, 2006,

22、,,術(shù)前放療總結(jié),術(shù)前放療能提高胃癌患者的R0切除率，并使部分患者達(dá)到PCR，NCCN推薦：T2及以上，N+患者，外科醫(yī)生評價(jià)切除有困難者，均應(yīng)行術(shù)前放療。,謝謝！,48,術(shù)前、術(shù)后放療的范圍,直 接 侵 犯,1、近端腫瘤： 左膈、前腹壁、肝下面; 向后可侵犯腹腔動(dòng)脈、胰體（前上部 ）、大動(dòng)脈、肋膈角。2、遠(yuǎn)端腫瘤： 向后—侵犯胰頭或肝門結(jié)構(gòu); 向下—侵犯橫結(jié)腸系

23、膜和結(jié)腸。,直 接 侵 犯,3、胃體腫瘤： 向前—侵犯前腹壁或肝; 側(cè)面—侵犯胃脾韌帶或脾; 向后—侵犯胰體、尾; 向上—侵犯胃脾韌帶或小網(wǎng)膜; 向下—侵犯橫結(jié)腸、腸系膜或大網(wǎng)膜。,淋 巴 擴(kuò) 散,N1淋巴結(jié)：胃大小彎和胃周，但在胃切除 術(shù)時(shí)被切除； N2淋巴結(jié)：胃左動(dòng)脈淋巴結(jié)、肝動(dòng)脈、腹

24、 腔動(dòng)脈、脾動(dòng)脈； N3淋巴結(jié)：肝十二指腸、胰腺周圍、腸系 膜根部淋巴結(jié)； N4淋巴結(jié)：大動(dòng)脈周圍、結(jié)腸中部淋巴結(jié),賁門右賁門左沿小彎側(cè)沿大彎側(cè)幽門上區(qū)幽門下區(qū)胃左動(dòng)脈周圍肝總動(dòng)脈周圍腹腔干周圍脾門脾動(dòng)脈干周圍胰十二指腸韌帶內(nèi)胰頭十二指腸后腸系膜血管根部結(jié)腸中動(dòng)脈旁腹主動(dòng)脈旁,4sa. 胃短 4sb.網(wǎng)膜左 4d.網(wǎng)膜右

25、110. 下胸部食管旁淋巴結(jié) 111.膈上淋巴結(jié),,胃食管交界以外的胃體近端1/3胃癌相應(yīng)的預(yù)防照射淋巴結(jié)區(qū),,胃體中1/3胃癌相應(yīng)的預(yù)防照射淋巴結(jié)區(qū),,胃體遠(yuǎn)端1/3胃癌相應(yīng)的預(yù)防照射淋巴結(jié)區(qū),,對于GEJ腫瘤，根據(jù)腫瘤的位置不同分為三型：1型：腫瘤中心位于食管胃交界1cm以上；2型：腫瘤中心位于食管胃交界上1cm以內(nèi)，下2cm以內(nèi)；3型：腫瘤中心位于食管胃交界以下2cm以外，5cm以內(nèi)。,,胃食管交界癌（1型）相應(yīng)的預(yù)防

26、照射淋巴結(jié)區(qū),,胃食管交界癌（2型）相應(yīng)的預(yù)防照射淋巴結(jié)區(qū),,胃食管交界癌（3型）相應(yīng)的預(yù)防照射淋巴結(jié)區(qū),治療計(jì)劃：劑量限制性器官的耐受量,肝臟 60%的體積<30Gy 腎臟 相當(dāng)于1個(gè)3/4的腎臟不受照射脊髓 最高劑量45Gy心臟 受到40Gy照射的心臟輪廓體積<30%,胃癌原發(fā)腫瘤CTVT定義為：（1）近1/3胃癌，CTV=除了幽門和胃竇以外的胃，最少要包括腫瘤外3cm邊緣。（2）中1/3胃癌，C

27、TV=除賁門，幽門以外的胃。（3）下1/3胃癌，CTV=除賁門和胃底以外的胃，最少要包括腫瘤外3cm邊緣，如侵犯幽門或十二指腸，應(yīng)沿十二指腸包腫瘤外3cm。ITV應(yīng)按1CRU62報(bào)告包在治療計(jì)劃內(nèi)，為靶區(qū)移動(dòng)，CTV各個(gè)方向加1-1.5cm為ITV。PTV應(yīng)根據(jù)ICRU50、62報(bào)告確定，PTV定義為ITV加系統(tǒng)外擴(kuò)邊緣，通常PTV為IVT+0.5cm邊緣。,預(yù)防淋巴結(jié)區(qū)CTV：與相應(yīng)的腫瘤部位有關(guān)CTV體積應(yīng)包括相應(yīng)血管外5

28、mm。對于上1/3胃癌，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移>10%的區(qū)域是脾動(dòng)脈，脾門，腹腔干，胃左動(dòng)脈，胃大小彎，賁門周圍;對于中1/3胃癌為肝總動(dòng)脈，胃左動(dòng)脈，幽門上，胃大小彎;對于下1/3，為腹腔干，肝總動(dòng)脈，胃左動(dòng)脈，胃右動(dòng)脈，幽門上下，胃大小彎，胃十二指腸韌帶。,術(shù)后放療的區(qū)域?yàn)椋毫龃?、吻合口、淋巴結(jié)引流區(qū)。與術(shù)前放療一樣，照射的淋巴引流區(qū)與原發(fā)腫瘤的位置有關(guān)，可參照術(shù)前放療。如為R0切除，照射區(qū)均定義為CTV，如為R1-2切除，除