肺癌的放射治療

1、肺癌的放射治療,,,全世界肺癌發(fā)病率及死亡率均在快速增長. 我國城市肺癌發(fā)病率和死亡率均占惡性腫瘤之首位. 中國90年代初肺癌死亡率17.5/10萬(占第3位). 江西90年代初肺癌死亡率9.51/10萬(占第3位). 美國2008年確診肺癌215,020例,當(dāng)年死亡161,840例. 肺癌確診后5年生存率≥15%. 在肺癌的病程中約60%以上患者需要接受放射治療.,肺癌放療適

2、應(yīng)癥 (1),一.早期肺癌的根治性放射治療. Ⅰ/Ⅱ期非小細(xì)胞肺癌(約占20-30%),首選手術(shù)治療,5年生存可達(dá)55%(Ⅰ期)和33%(Ⅱ期).因有嚴(yán)重內(nèi)科合并癥；高齡,心肺功能儲(chǔ)備不足;或患者拒絕手術(shù).選擇根治性放射治療被認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)治療. 根治性放療結(jié)果: CR33-61%,5年生存率Ⅰ期30%, Ⅱ期25%.,肺癌放療適應(yīng)癥 (2),二. 非小細(xì)胞肺癌術(shù)后輔助放射治療. 1. ⅠA/B期

3、. 術(shù)后切緣陽性者首選再手術(shù),若不手術(shù)者,必須行化放療. 2. ⅡA/B期. 術(shù)后切緣陰性,有不良因素者(縱隔淋巴結(jié)清掃不充分;包膜外侵;多個(gè)肺門淋巴結(jié)陽性和腫瘤靠近切緣)應(yīng)作術(shù)后化放療.切緣陽性亦應(yīng)行術(shù)后化放療. 3. ⅢA(N2). 術(shù)后切緣陰性→化療+縱隔放療. 術(shù)后切緣陽性→化放療.,肺癌放療適應(yīng)癥 (3),4. ⅢB期(可切除). →爭(zhēng)取手術(shù)、或新化或同步化放療→再考慮手術(shù).

4、 5. ⅢB期(不可切除). →同步化放療. 6. Ⅳ期. 對(duì)孤立的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可作局部放療. 7. 非小細(xì)胞肺癌(腺癌)經(jīng)治療后獲CR、PR者可選擇性全腦預(yù)防放射.,肺癌放療適應(yīng)癥 (4),三. 肺上溝瘤放射治療. 1. 可切除的肺上溝瘤→術(shù)前同步化放療. 2. 接近可切除的肺上溝瘤→術(shù)前同步化放療.若仍不可切除→改為根治性放療. 3. 不可切除

5、的肺上溝瘤→根治性同步放化療.,肺癌放療適應(yīng)癥 (5),四. 小細(xì)胞肺癌的放射治療. 1. 局限期→聯(lián)合化療+同期放療. 2. 廣泛期→聯(lián)合化療.若有癥狀可行對(duì)癥放 療.如上腔靜脈壓迫、脊髓壓迫、骨轉(zhuǎn)移疼痛 腦轉(zhuǎn)移等. 3. 小細(xì)胞肺癌治療后獲CR、PR者,可考慮 行預(yù)防性全腦放射(PCI).,肺癌放療適應(yīng)癥 (6),五. 晚期肺癌的放射治療. 1. 晚

6、期肺癌對(duì)原灶姑息性放射治療. 2. 晚期肺癌對(duì)癥放療: 疼痛、咯血、聲嘶、肺不張或呼吸困難、進(jìn)食困難、癌性胸水等. 3. 上腔靜脈壓迫綜合征. 4. 腦轉(zhuǎn)移的放射治療. 5. 脊髓壓迫.,非小細(xì)胞肺癌的放療原則(1),1. 對(duì)Ⅰ/Ⅱ期NSCLC可用放療±化療爭(zhēng)取根治,對(duì)N0周圍型單病灶<5cm者可考慮用立體定向放射(SBRT)技木照射

7、.2. 對(duì)根治性RT者,盡量避免中斷治療和減低照射劑量,除非出現(xiàn)3度食管炎和血液毒.也應(yīng)嚴(yán)密觀察和防治毒性反應(yīng). 3. 如切緣(-),N+,術(shù)后應(yīng)先化療后RT;切緣(+),應(yīng)同期化放療;切緣靠近腫瘤,和/或縱隔淋巴受累,應(yīng)先RT后化療.4. 放療計(jì)劃應(yīng)基于與放療體位相同的CT圖像,對(duì)診斷或CT摸擬應(yīng)靜脈造影,以利勾畫靶區(qū)和正常組織,當(dāng)有肺不張時(shí),建議用PET/CT掃描,非小細(xì)胞肺癌的放療原則(2),5. 準(zhǔn)備用誘導(dǎo)化療者,應(yīng)在化療

8、前取得基線CT圖像,如有可能,開始的放療野應(yīng)包括化療前腫瘤體積.待縮野加光時(shí)包括化療后腫瘤體積.而對(duì)肺功能差,或腫瘤太大者,開始RT可只包化療后的腫瘤體積,以防過大肺毒性.6. 3D-CRT和IMRT是當(dāng)今最先進(jìn)的RT技術(shù),用3D-CRT技術(shù)治療肺癌,有必要評(píng)估肺、食管、心臟和脊髓的DVH,使正常組織毒性最小化.若有可能應(yīng)用呼吸控制技術(shù),如4DCT和呼吸門控技術(shù).7. 常選4-10MVx線照射,若縱隔腫塊大或胸前后徑超20cm,也可

9、用15或18MVx線,避免過度照射正常組織.8. 高劑量侵犯野而不照淋巴區(qū)的照射方式,巳顯示出治療毒性少,生存好,淋巴復(fù)發(fā)低.,小細(xì)胞肺癌的放療原則,1. 總劑量45Gy, 1.5Gy,2次/天;或60-70Gy/1.8-2.0GyF.2. 開始化療1-2周期(1類).3. 放療靶體積應(yīng)當(dāng)在放療時(shí)經(jīng)CT掃描確定,而化療前CT掃描獲取原灶和受侵淋巴結(jié)也應(yīng)包括在放療野內(nèi).4. 對(duì)適合的病人,同期化放療比序貫治療更好(1類).5.

10、若可能,應(yīng)采用3D-CRT技術(shù)進(jìn)行放療.6. PCI劑量 用25Gy/10F/12d.,NSCLC放療推薦劑量,治療類型 總劑量 分割劑量 術(shù)前放療 45-50Gy 1.8-2Gy/次 術(shù)后放療 ●切緣(-) 50Gy

11、 1.8-2Gy/次 ●包膜外侵或邊緣 顯微鏡下(+) 54-60Gy 1.8-2Gy/次 ●肉眼腫瘤殘留 74Gy (卡鉑+泰素為主),推薦正常組織劑量-體積參數(shù),組織 劑量體積限制 單純

12、RT 化療/放療 化療/放療/手術(shù)脊髓 50Gy 45Gy 45Gy肺 20Gy(<40%) 20Gy(<35%) V20<

13、;20% V15<30% V10<40% 心臟

14、 V40<100% V40<50% V40<50% V50<50% 食管 V60<50% V55<50% 肝 V30<40% 腎 雙

15、腎受照射時(shí),V20<50%,若一側(cè)無功能時(shí),V20<25%.,NSCLC同期化放療研究(1),山東省腫瘤醫(yī)院 1997.10-2001.11,NSCLC,200例入組(IFI/化療;ENT/化療),同期化療EP方案:VP-16 75mg/m, D1-5;DDP 25mg/m2,d1-3.q3w×4-6. 在第2周期化療后開始RT.第1周期化療后作CT模擬定位,CT掃描范圍:上起環(huán)狀軟骨,下至第2

16、腰椎水平,5mm/層.加靜脈造影劑. IFI(侵犯野放射): CT示腫瘤和腫大淋巴結(jié)(≥1cm)為GTV,PTV為GTV外擴(kuò)1-2cm,縱隔淋巴外擴(kuò)5mm. 總量68-74Gy/1.8-2GyF/7-9w. ENI(可選擇淋巴照射): 包上述GTV,同側(cè)肺門,縱隔(上起鎖骨頭下緣,通過隆突,下達(dá)5-8cm),同時(shí),上縱隔受侵者加照鎖上區(qū).PTV處方量先給44Gy,再作CT,對(duì)殘瘤區(qū)加量

17、16-20Gy. 總量60-64Gy/ 1.8-2GyF/6-7.5w.,NSCLC同期化放療研究(2),隨機(jī)研究結(jié)果:效果 IFI組 ENI組 P值 例數(shù) 100 100ORR 90%

18、 79% 0.0325年局控率 51% 36% 0.032生存率 1年 69.9% 60.4% NS 2年 39.4%

19、 25.4% 0.048 5年 25.1% 18.3% NS放射性肺炎 17% 29% 0.044放射性食管炎,放射性心包炎, 骨髓抑制等兩組無差異.,NSCLC同期化放療研究(3),3D-C

20、RT質(zhì)量評(píng)估: 1. 90%等劑量體積復(fù)蓋整個(gè)PTV. 2. PTV內(nèi)劑量差異限制在處方劑量的7%→ -5%. 3. 脊髓最大劑量不超過45Gy. 接受≥45Gy心臟體積小于心臟體積的2/3. 4. 剩余肺(全肺-PTV肺)V20要盡可能低,要求 <35%. -Shuanghu Yuan,et al. Am J Clin Oncol 2007,

21、30:239-244.,早期NSCLC根治性放射治療,1. 采用3D-CRT或IMRT技術(shù)照射.2. 總劑量≧60Gy,1.8-2Gy/次.爭(zhēng)取65-70Gy.3. 照射范圍. 可見腫瘤和陽性淋巴結(jié),同側(cè)肺門,縱隔照射.對(duì)側(cè)肺門可不包入靶區(qū)照射.根據(jù)病情實(shí)施個(gè)體化治療.選擇性ENI(選擇性淋結(jié)放射).4. 靶區(qū)定義. [1]. GTV: 影像學(xué)顯示可見腫瘤和轉(zhuǎn)移灶.CT顯示縱隔淋巴結(jié)短徑≧10mm作為陽性.,早期NSCLC

22、根治性放射治療,[2]. CTV: 根據(jù)腺癌外浸8mm,鱗癌外浸6mm的推論,在GTV外放8mm作為CTV邊界,中心性肺癌近主支氣管處應(yīng)外放1.5cm.沒有外浸證據(jù)時(shí),CTV不應(yīng)包胸壁或椎體. 多數(shù)人主張不做預(yù)防性淋巴結(jié)照射,但在下列情況下,采用持定區(qū)域預(yù)防照射: 1). 對(duì)右中下葉或左舌葉病變,如縱隔淋巴結(jié)受侵,隆突下淋巴結(jié)應(yīng)包在CTV中. 2). 對(duì)左上葉病變,如縱隔淋巴結(jié),隆突下淋巴結(jié)受侵,主動(dòng)脈窗淋巴結(jié)應(yīng)包

23、在CTV中.,早期NSCLC根治性放射治療,3).如縱隔淋巴結(jié),隆突下淋巴結(jié)受侵.同側(cè)肺門應(yīng)包在CTV中.[3]. PTV: 在CTV外放8-10mm為PTV,下葉病變比上葉外放要大.頭足動(dòng)度6.6mm,前后2.6mm,側(cè)方移動(dòng)度1.4mm.[4]. 肺照射劑量-體積限制: 單肺: V30≦40%; V40≦30%. 全肺: V20≦25-35%; V30≦18%.,局部晚期NSCLC的放化療(1),[1]. 同期

24、放化療對(duì)局部晚期NSCLC巳成為臨床治療模式. PE/RT→D已成為標(biāo)準(zhǔn)治療選擇: [ DDP 50mg/m2,d1,8,29,36;VP-16 50mg/m2,d1-5,29-33.于放療第1天開始化療,RT: 61Gy,1.8-2Gy/次.RT后→泰素蒂75-100mg/m2,d1.q3w×3].方案 MST 3年OS 4年OS 5年OSPE/RT→D 26月

25、 40% 29% 29%PE/RT→PE 15月 17% 17% 17%,局部晚期NSCLC的放化療(2),[2]. 序貫化放療. 對(duì)腫塊大,一般情況差,開始不宜行同期放化者,可先用化療,適當(dāng)時(shí)再RT.治療方式 MST 2年OS 3年OS 5年OS化療→RT 461天 36% 29% 9.7%單純

26、化療 447天 9% 3.1% 3.1% 化療→RT組效果明顯優(yōu)于單化療組.,局部晚期NSCLC的放化療(3),[3]. 可手術(shù)Ⅲ期(N2)NSCLC綜合治療. 同期放化療→手術(shù)模式(三聯(lián)模式)結(jié)論: 1. 加手術(shù)組5年P(guān)FS22%,mPFS 12.8月(不手術(shù)組分別為11%和10.5月.P=0.008). 2. 手術(shù)后病理pN0預(yù)后好.

27、 3. 加手術(shù)組5年生存有提高趨勢(shì)(27.2%對(duì) 20.3%). 4. 對(duì)手術(shù)行全肺切除者不宜用本法！,NSCLC術(shù)后放射治療(1),[1]. Ⅰ、Ⅱ期NSCLC根治術(shù)后不提倡做RT.[2]. 對(duì)N1,N2作術(shù)后RT可降低局部復(fù)發(fā)率,但遠(yuǎn)期生存沒有明顯差異.治療方式 例數(shù) 局部復(fù)發(fā)率 5年生存率 S 162 33.2%

28、 40.2% S+RT 134 12.7% 42.9% P值 <0.01 0.56,NSCLC術(shù)后放射治療(2),[3]. 術(shù)后RT指征: 1. 術(shù)后腫瘤殘瘤. 2. N2(同側(cè)縱隔和/或隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移); T3-4N1期(N1-支氣管周圍或同側(cè)肺門淋巴

29、結(jié)轉(zhuǎn)移,包括直接侵犯).[4]. 照射技術(shù)和劑量: 1. 采用3D-CRT技術(shù). 2. DT≦60Gy.,Ⅰ期NSCLC根治術(shù)后RT？,意大利2002年對(duì)Ⅰ期NSCLC根治術(shù)后RT.照射范圍: 支氣管殘端和同側(cè)肺門.同側(cè)縱隔受量在90%等劑量線內(nèi).照射劑量50Gy,1.8Gy/次.平均照射面積50cm2.結(jié)果:治療方式 局部復(fù)發(fā)率 5年DFS 5年OS S

30、 23% 60% 58% S+RT 2.2% 71% 67% P值 0.001 0.039 0.048,SCLC放射治療,[1]. 條件許可,放射治療應(yīng)盡早進(jìn)入.[2]. 若腫塊大,肺功能差,有肺不張,在化療2周期后行同期放化療.[3]. 劑量. 對(duì)

31、胸部 60Gy/30-33次,1.8-2Gy/次.[4]. 靶區(qū): 腫瘤1.5-2cm.同側(cè)肺門,縱隔入口至隆突下區(qū).不包對(duì)側(cè)肺門和雙鎖上預(yù)防照射.化療前腫塊范圍盡可能在靶區(qū)內(nèi).[5]. 治療模式: 早期: CT/RT→CT→CT→CT;中期: CT→CT→CT/RT→CT;晚期: CT→CT→CT→CT/RT.,SCLC預(yù)防全腦RT研究,EORTC22003-08004,RTOG0212.1999.9-2005.12,720

32、例SCLC-LD治后行PCI.,隨訪38月. 標(biāo)準(zhǔn)放射 高劑量放射 P值例數(shù) 360 360放療方法 25Gy/10F/12d 36Gy/18F/24d腦轉(zhuǎn)移率 30% 24%

33、 0.13他處轉(zhuǎn)移 41% 42% 0.16胸部復(fù)發(fā) 40% 48% 0.02總生存率 42% 37%