腫瘤放射治療總論

1、腫瘤的放射治療 趙東利2016.6.27,基本概念,腫瘤放射治療是通過(guò)放射線的電離輻射作用對(duì)良惡性腫瘤治療的一門臨床學(xué)科。,放射治療在治療惡性腫瘤中的地位,放射治療是治療惡性腫瘤的三大重要手段之一，大約70%的腫瘤病人在患病過(guò)程中的某個(gè)時(shí)期需要接受放射治療。目前世界上約45%的惡性腫瘤可以治愈。其中手術(shù)治愈率占22%，放射治療治愈率占18%，化療治愈率占5%。,臨床放射物理學(xué)放射生

2、物學(xué),放射腫瘤學(xué),腫瘤放射生物學(xué)的最基本目的，是解釋照射以后所產(chǎn)生的現(xiàn)象并建議改善臨床治療的戰(zhàn)略，是腫瘤放射治療的藥理學(xué)。,放射生物學(xué),分次照射的放射生物學(xué)基礎(chǔ),放射損傷的修復(fù)細(xì)胞周期內(nèi)細(xì)胞時(shí)相的再分布組織的再群體化乏氧細(xì)胞的再氧合,腫瘤放療后的形態(tài)學(xué)改變,腫瘤細(xì)胞:有絲分裂減少，細(xì)胞核腫脹，胞漿空泡化，進(jìn)一步退行性變，表現(xiàn)為細(xì)胞皺縮，體積縮小，細(xì)胞破碎、溶解間質(zhì)：水腫、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、異物巨細(xì)胞及吞噬細(xì)胞反應(yīng),放化綜合治療

3、的理論基礎(chǔ),空間的協(xié)同作用獨(dú)立的腫瘤殺滅效應(yīng)作用于不同的細(xì)胞周期時(shí)相腫瘤細(xì)胞再氧合選擇性作用于乏氧細(xì)胞阻止耐藥腫瘤細(xì)胞亞群出現(xiàn),腫瘤對(duì)放射線的反應(yīng),放射敏感腫瘤：淋巴瘤、精原細(xì)胞瘤等中度放射敏感腫瘤：鱗狀細(xì)胞癌、腺癌等對(duì)放射不敏感腫瘤：骨關(guān)節(jié)及間皮腫瘤等,根治性放療：其治療目的在于治愈腫瘤。姑息性放療：其治療目的在于減輕患者痛苦，盡量延長(zhǎng)病人生存時(shí)間。主要用于晚期病人的止血、止痛、解除梗阻、抑制腫瘤生長(zhǎng)。,按照治療目的

4、劃分,常用放射治療設(shè)備模擬定位機(jī)：通過(guò)CT掃描獲得連續(xù)斷層圖像，再傳送到計(jì)劃系統(tǒng)，制定治療計(jì)劃X線治療機(jī)：低能X線，治療皮膚、體表腫瘤鈷60治療機(jī)：γ射線，較體表和深部腫瘤后裝治療機(jī)：γ射線，易于在組織和自然腔道內(nèi)放置施源器的腫瘤醫(yī)用電子直線加速器： 高能X線：各種深部腫瘤 高能電子線：表淺或偏心腫瘤,常用的X射線,,,醫(yī)用直線加速器,臨床常用術(shù)語(yǔ),戈瑞（Gray,Gy)：劑量單位靶區(qū)：包

5、括臨床可見(jiàn)腫瘤、周圍潛在受侵犯的組織及臨床估計(jì)可能轉(zhuǎn)移的范圍照射野：射線中心軸垂直于模體時(shí)射線束通過(guò)模體的范圍體模：熱塑膜，固定裝置,基本概念,GTV(Gross Tumor Volume)：大體腫瘤靶區(qū)，采用以影像為主的一般診斷方法經(jīng)肉眼可以觀察到的在一定部位可確定形狀大小的可見(jiàn)腫瘤。包括腫瘤原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。,基本概念,CTV（Clinical Target Volume）：臨床靶區(qū)，包括腫瘤原發(fā)灶周圍浸潤(rùn)形成的亞臨床灶、區(qū)域

6、淋巴轉(zhuǎn)移路徑等。,PTV(Project Target Volume)：計(jì)劃靶區(qū)，實(shí)施放射治療時(shí)實(shí)際照射的范圍。除包括臨床靶區(qū)外，還要包括由于照射區(qū)域由呼吸、心跳、空腔臟器的充盈與排空等造成的生理變化范圍，患者分次照射造成的擺位誤差，儀器設(shè)備的機(jī)械誤差等。,基本概念,,放射治療的照射方式,體外照射，亦稱遠(yuǎn)距離照射，是指放射源位于體外一定距離的照射。體內(nèi)照射，亦稱近距離照射，是將密封放射源直接放入被治療的組織內(nèi)或放入人體的天然體腔內(nèi)進(jìn)

7、行照射。 立體定向放射外科（γ刀及x刀)。,放射治療流程圖,適合的患者,體位確定及固定,,模擬CT掃描,,確定靶區(qū),,計(jì)劃設(shè)計(jì),計(jì)劃確定,,實(shí)施治療,治療,治療驗(yàn)證,劑量驗(yàn)證,,,,,準(zhǔn)備階段,,,,,禁忌證,全身情況,腫瘤情況,全身反應(yīng) 厭食、惡心、嘔吐、乏力等白細(xì)胞、血小板減少 骨髓對(duì)放射線高度敏感局部反應(yīng) 皮膚反應(yīng)：紅斑、潰瘍、纖維化 頭頸部：脫發(fā)、腦水腫

8、 胸部：食管反應(yīng)、氣管反應(yīng)、放射性肺炎,放療副反應(yīng),腫瘤放射治療的目標(biāo),增加腫瘤靶區(qū)放射劑量，提高腫瘤局部控制率。降低腫瘤周圍正常組織照射劑量，保存重要器官的正常功能，提高病人的生存質(zhì)量。,放射治療各論,放射治療前準(zhǔn)備工作,(1)病人及家屬的思想準(zhǔn)備：包括病情、治療方案、預(yù)后、治療中及治療后可能發(fā)生的反應(yīng)以及遠(yuǎn)期反應(yīng)等，并取得同意，簽訂知情同意書。 (2)醫(yī)療上的準(zhǔn)備：糾正貧血、脫水、控制感染等；頭頸部照射時(shí)保持口腔清潔、潔牙

9、、拔除照射野內(nèi)殘牙等。,放射治療選擇和目標(biāo),根據(jù)放療的方式可分為體外照射（普通照射、三維適形放療、調(diào)強(qiáng)放療）和近距離照射（腔內(nèi)照射、組織插植、術(shù)中照射、模照射），目前近距離照射多用于宮頸癌的腔內(nèi)放療。根據(jù)放療的目標(biāo)可分為根治性放療、姑息性放療和輔助性放療。,放射治療選擇和目標(biāo)(根治性放療),放射治療的劑量取決于腫瘤細(xì)胞對(duì)射線的敏感性、腫瘤的大小，腫瘤周圍正常組織對(duì)射線的耐受性等。一般情況下治療鱗癌需要60－70Gy／6－7W，腺癌需要

10、70Gy／7W以上，未分化癌約需50－60Gy／5－6W。,放射治療選擇和目標(biāo)(姑息性放療),姑息性放療是以對(duì)晚期或放療不敏感的腫瘤通過(guò)放療改善臨床癥狀達(dá)到止痛、止血、緩解腫瘤壓迫控制腫瘤生長(zhǎng)為目標(biāo)的放療，一般給于根治量的1/2--1/3。,放射治療選擇和目標(biāo)（輔助性放療）,輔助性放療一般是指輔助手術(shù)或化療，現(xiàn)多歸于綜合治療的范疇。與手術(shù)結(jié)合包括術(shù)前放療、術(shù)后放療和術(shù)中放療。與化療的綜合治療與熱療的綜合治療,放療的適應(yīng)癥,1、頭頸

11、部惡性腫瘤 大多數(shù)頭頸部惡性腫瘤都能有效接受放療。鼻咽癌以放療為主，特別是IMRT的介入，使鼻咽癌的放療有了突破性的進(jìn)展(鼻咽位置較深，周圍要害器官多且密集，照射靶區(qū)較大，常規(guī)放療無(wú)法保護(hù)和避開(kāi)這些器官，加上其療效好，生存期長(zhǎng)，對(duì)生存質(zhì)量要就高。因此在不降低控制率的前提下，最大限度的降低了周圍組織的受量是調(diào)強(qiáng)放療的優(yōu)勢(shì)之一)。,放療的適應(yīng)癥（頭頸部）,鼻咽癌放療前,放療的適應(yīng)癥（頭頸部）,鼻咽癌放療后2月,放療的適應(yīng)癥（頭頸部）,早期

12、喉癌首選放療，手術(shù)可作為挽救性治療。早期口腔癌手術(shù)和放療療效相似。上頜竇癌以術(shù)前放療為好，不能手術(shù)者行單純放療，一部分患者可以治愈。對(duì)中晚期頭頸部惡性腫瘤，應(yīng)行放療和手術(shù)綜合治療。對(duì)無(wú)法手術(shù)的晚期和復(fù)發(fā)者，應(yīng)根據(jù)腫瘤的病例種類，侵犯范圍及機(jī)體的具體情況，有計(jì)劃的綜合應(yīng)用現(xiàn)有的各種治療手段，較好的減輕患者的痛苦和延長(zhǎng)生命。,放療的適應(yīng)癥（消化系統(tǒng)腫瘤）,2、消化系統(tǒng)腫瘤早期食管癌以手術(shù)為主，中晚期以放療為主，其中早期上中段食管癌的

13、放療可以達(dá)到根治療效。胃癌T3-4術(shù)后同步放化療可以提高長(zhǎng)期生存率，降低復(fù)發(fā)率。結(jié)腸癌和直腸癌術(shù)前放療可能有益，術(shù)后放療可以降低復(fù)發(fā)率。肝癌和胰腺癌放療有一定的姑息作用。,放療的適應(yīng)癥（消化系統(tǒng)腫瘤）,食管中段癌放療前與放療14d后,放療的適應(yīng)癥,3、呼吸系統(tǒng) 早期非小細(xì)胞肺癌(Ⅰ、Ⅱ期)首選手術(shù)切除，完全切除后應(yīng)用輔助性化療。對(duì)于不能手術(shù)或不愿手術(shù)的患者可根據(jù)期別及病理分型行放療及放化療綜合治療。局部晚期非小細(xì)胞肺癌放療是經(jīng)

14、典手段，近十年的臨床研究顯示，放化療綜合治療是局部晚期非小細(xì)胞肺癌治療的基本模式。不能手術(shù)的局限期小細(xì)胞肺癌的基本模式也是放化療綜合治療，已有研究結(jié)果顯示，放療介入越早越好。廣泛期以化療為主，可選擇地給與胸部放療和轉(zhuǎn)移部位的姑息性放療。,,中心型肺癌放療前后,,,放療的適應(yīng)癥,泌尿生殖系統(tǒng)腎透明細(xì)胞癌以手術(shù)為主，術(shù)后放療有益處。早期膀胱癌以手術(shù)為主，中期術(shù)前放療有一定好處，晚期可姑息放療。腎母細(xì)胞瘤以手術(shù)、術(shù)后放療和化療的綜合治

15、療為好。睪丸腫瘤可先行手術(shù)，然后行術(shù)后放療。放射治療是局限期和局限晚期前列腺癌的根治性治療手段，局限期前列腺癌行三維適形放療或調(diào)強(qiáng)放療，局限晚期考慮放療加綜合治療。早期宮頸癌手術(shù)與放療療效相同，Ⅱb期以上行根治性放療。子宮體癌以術(shù)前放療為好，不能手術(shù)者也可采用放療。,,,放療的適應(yīng)癥,5、乳腺癌乳腺癌以手術(shù)治療為主，早期乳腺癌保乳術(shù)后行全乳切線野加區(qū)域淋巴結(jié)放療或調(diào)強(qiáng)放療同時(shí)還應(yīng)輔以化療和內(nèi)分泌治療。DT45-50GY/23-

16、25f，原發(fā)灶追加10GY 。根治術(shù)或防根治術(shù)后化療及內(nèi)分泌治療同時(shí)也行胸壁及鎖骨上區(qū)的預(yù)防照射。DT45-50GY/23-25f。,放療的適應(yīng)癥,6、神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤腦瘤大部分要術(shù)后放療，顱內(nèi)生殖細(xì)胞瘤髓母細(xì)胞瘤則以放療為主神經(jīng)母細(xì)胞瘤手術(shù)后也要行放療或化療。垂體瘤可放療或術(shù)后加放療。 對(duì)于不能手術(shù)的腦瘤采用立體定向放療也能較長(zhǎng)期生存。,腦瘤治療前后對(duì)比,,放療的適應(yīng)癥,7、皮膚及軟組織惡性腫瘤早期皮膚癌或放療均可，晚期可行放

17、療。肉瘤以手術(shù)為主。對(duì)于惡性黑色素瘤，較大體積的的肉瘤，如手術(shù)已切除大部分瘤體，術(shù)后放療也可以起到明顯減低復(fù)發(fā)率和推遲復(fù)發(fā)時(shí)間的療效。,放療的適應(yīng)癥,8、骨惡性腫瘤骨肉瘤以手術(shù)為主，也可做術(shù)前和術(shù)后放療。骨網(wǎng)織細(xì)胞肉瘤、尤文氏瘤可行放療輔以化療。9、惡性淋巴瘤預(yù)后好的早期(Ⅰ-Ⅱ期)淋巴瘤考慮 綜合治療(化療加放療)或單純放療，預(yù)后不好的行化療和放療綜合治療。晚期(Ⅲ-Ⅳ期)行化療加輔助性放療。,影響放療效果的因素,1．腫瘤的

18、組織類型 2. 腫瘤的分化程度 3．腫瘤分期 4．以往治療的影響 5．腫瘤的類型 6．腫瘤部位 7．瘤床,影響放療效果的因素,8．年齡 9．營(yíng)養(yǎng)差與貧血 10．合并感染 11．合并感染,放療常見(jiàn)并發(fā)癥及處理,1、放射性皮膚損傷2、放射性粘膜損傷3、白內(nèi)障、視力下降、視野改變4、放射性肺炎5、放射性食管炎、食管穿孔6、放射性腦損傷7、放射性腸炎8、生殖泌尿系統(tǒng)損傷,放療常見(jiàn)并發(fā)癥及處理,9、生殖泌尿系統(tǒng)損傷