蔡柏薔醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎的經(jīng)驗(yàn)性治療

1、1,醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎,的經(jīng)驗(yàn)性治療,②作者：蔡伯薔③來源：北京協(xié)和醫(yī)院呼吸內(nèi)科④制作時(shí)間：０４年０４月⑤內(nèi)容簡介：醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎診斷治療⑥特點(diǎn)：比較全面新穎,2,,定義：醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎（Hospital-acquired Pneumonia, HAP），或：醫(yī)院內(nèi)肺炎(nosocomical pneumonia, NP) 指病人入院時(shí)不存在、也不處于感染潛伏期，于入院 48 小時(shí)后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。故診斷HAP要排除

2、在潛伏期的其它肺部感染性疾病。,3,,HAP 病人死亡危險(xiǎn)性：與下列因素有關(guān)———————————————————————需氧革蘭氏陰性菌感染，尤其是綠膿桿菌感染基礎(chǔ)疾病的嚴(yán)重程度年邁 不適當(dāng)?shù)目咕幬镏委熜菘藧盒阅[瘤雙側(cè)肺部浸潤性陰影大量抗生素的應(yīng)用長期住院接受機(jī)械通氣治療————————————————————————,4,,HAP 的常見病

3、原體 常見病原體：金葡菌(20%);綠膿桿菌(16%)；腸桿菌屬(11%)；克雷白桿菌(7%)；白色念珠菌(5%)和不動(dòng)桿菌屬(4%)等。,5,,院內(nèi)獲得性肺炎病人分類:(1) 無特異性危險(xiǎn)因素、輕中度肺炎，發(fā)病時(shí)間不論早晚；(2)有特異性危險(xiǎn)因素，輕中度 HAP， (3)嚴(yán)重 HAP 伴危險(xiǎn)因素；或無危險(xiǎn)因素，晚期發(fā)病。,6,,1．輕度-中度HAP：*入院后< 5天內(nèi)起病的 HAP，病原菌為流感桿菌、肺炎鏈

4、球菌和對(duì)甲氧西林敏感的金葡菌。*≥5天，EGNB的比例提高。肺炎鏈球菌和流感桿菌占31%，革蘭氏陰性桿菌占24%，金葡菌10%。綠膿桿菌、克雷白桿菌、大腸埃希氏菌、沙門氏菌是革蘭氏陰性桿菌肺炎中最常見的致病菌。,7,,2. 輕度 - 中度 HAP 伴有危險(xiǎn)因素時(shí)：①有危險(xiǎn)因素存在，病原體發(fā)生變化。除核心病原菌外，還有厭氧菌存在；新近胸腹手術(shù)，氣道異物均為厭氧菌感染的依據(jù)。此類病人的厭養(yǎng)菌培養(yǎng)陽性率達(dá)1/3。②當(dāng)有危險(xiǎn)因素時(shí)，

5、金葡菌感染的可能也增加。金葡菌多為甲氧西林敏感的金葡菌(MSSA)，在昏迷、胸外傷、流感、慢性腎炎和糖尿病等病人中多見。③如住院過長，或用過大量抗生素，有耐甲氧西林金葡菌（MRSA）感染的可能性，或耐藥綠膿桿菌和不動(dòng)桿菌。④糖皮質(zhì)激素、腫瘤、腎功能衰竭和血白細(xì)胞下降等影響機(jī)體免疫力的因素會(huì)造成軍團(tuán)病菌感染。,8,,3. 重度HAP：ICU易發(fā)生，特別是氣管插管病人。(1)無危險(xiǎn)因素重度HAP如發(fā)生于早期且無危險(xiǎn)因素時(shí)，為核心致病

6、菌感染。見于急診手術(shù)、急性嚴(yán)重疾?。ㄐ募」Ｋ?、胸血管意外）。核心致病菌是流感桿菌和甲氧西林敏感的金葡菌 (MSSA)。隨著時(shí)間推移，EGNB 感染上升。入院 ≥5天的重度 HAP，病原體：為核心致病菌 + 高度耐藥的革蘭氏陰性桿菌 - 綠膿桿菌和不動(dòng)桿菌，及 MRSA。,9,,(2)存在危險(xiǎn)因素對(duì)存在危險(xiǎn)因素的早期重度 HAP 患者：①引起金葡菌感染的因素：年齡<25歲、近期創(chuàng)傷、糖皮質(zhì)激素治療和昏迷。②易感染綠膿桿菌的

7、因素有：用過糖皮質(zhì)激素、營養(yǎng)不良、肺實(shí)質(zhì)破壞性疾病（如支氣管擴(kuò)張），長期住院和機(jī)械通氣等。③菌血癥性綠膿桿菌感染的 HAP：機(jī)體免疫功能嚴(yán)重低下者-如腫瘤、化療引起的白細(xì)胞下降者中常見；④在通氣機(jī)相關(guān)肺炎的感染中，多種細(xì)菌混合感染占40%，已用過抗生素的病人更容易感染綠膿桿菌和不動(dòng)桿菌。,10,,重度 HAP 指標(biāo) ____________________________________

8、_____入住 ICU呼吸功能衰竭 - 需機(jī)械通氣或需 FiO2 >35% 以維持 SaO2 >90%影像學(xué)進(jìn)展迅速，多葉肺炎或肺浸潤性空洞嚴(yán)重低血壓性膿毒血癥和/或晚期臟器功能衰竭休克（收縮壓 4小時(shí)尿量<20ml/小時(shí)或4小時(shí)內(nèi)尿量 < 80ml（除非另有原因） 需要血透的急性腎功能衰竭,11,,HAP 的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療經(jīng)驗(yàn)性治療，依據(jù)疾病嚴(yán)重程度、危險(xiǎn)因素、特殊病原體，HAP發(fā)生

9、時(shí)間等來選擇。,12,,1、原則：*確診HAP后根據(jù)嚴(yán)重程度，發(fā)病時(shí)間，危險(xiǎn)因素等按表給予相應(yīng)抗生素。*抗菌作用機(jī)制與所選用的抗生素與劑量相關(guān)。*優(yōu)先選用殺菌抗生素而不選用抑菌抗生素。-β-內(nèi)酰胺類(青霉素類、頭孢菌素類、碳青酶烯類、單環(huán)β-內(nèi)酰胺類)和萬古霉素為殺菌藥物，并與時(shí)間相關(guān)。-氨基糖苷類和喹諾酮類也為殺菌藥物，但屬于濃度依賴性藥物，高濃度的情況下，能迅速殺滅病原體。,13,,*殺菌性抗生素有抗生素后效應(yīng)(PAE)，

10、抗菌藥物濃度低于抑菌濃度時(shí)仍能抑制細(xì)菌繁殖。* 這些藥理性能導(dǎo)致特殊臨床用法和劑量，如氨基糖苷類提倡每日一次單劑量。*抗生素在炎癥區(qū)域的組織滲透性也是很重要的一個(gè)因素。*如喹諾酮類藥物在氣管分泌物中的藥物濃度≥血漿濃度，而氨基糖甙類就差些。*一般不會(huì)單獨(dú)使用氨基糖甙類藥物。,14,,2．特異的治療方案：,15,,表- 1：輕 - 中度HAP，無特殊危險(xiǎn)因素，發(fā)病時(shí)間不定或早期嚴(yán)重的HAP,16,,如有危險(xiǎn)因素：胃內(nèi)容物吸入或氣道

11、阻塞，呼吸道內(nèi)常分離出厭氧菌，應(yīng)選用廣譜抗生素，并應(yīng)有抗厭氧菌活性,如：哌拉西林-他唑巴坦(特治星)、泰能、美洛培南等, 或加用特異的抗厭氧菌藥物(如林可霉素)。* 金葡菌為核心致病菌中，見于昏迷，糖尿病、腦外傷、腎衰、近期患流感等病人，可考慮運(yùn)用萬古霉素直至MRSA被排除為止。* 對(duì)用過抗生素，長期住院、大量抗生素使用和機(jī)械通氣病人，要考慮高度耐藥的革蘭氏陰性桿菌 — 綠膿桿菌和不動(dòng)桿菌的可能，還有耐藥菌株，MRSA等這類病人治療

12、時(shí)應(yīng)該選用廣譜抗生素。,17,,表 - 2: 輕一中度HAP，伴有危險(xiǎn)因素，發(fā)病時(shí)間不限,18,,表-3：嚴(yán)重HAP伴危險(xiǎn)因素和早期發(fā)病、或嚴(yán)重HAP晚期疾病,19,,當(dāng)有表–3情況，選用對(duì)耐藥革蘭氏陰性桿菌的抗生素。*針對(duì)綠膿桿菌及不動(dòng)桿菌：抗假單胞的青霉素（如氧哌嗪青霉素）、第三代頭孢菌素（復(fù)達(dá)欣、凱復(fù)定）或第四代頭孢菌素、泰能、β-內(nèi)酰胺 ＋ β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、氨基糖甙類和喹諾酮類。*聯(lián)合用藥時(shí)，應(yīng)避免二種β-內(nèi)酰胺類藥物合

13、用，因這不會(huì)起到協(xié)同作用，還會(huì)易于引起β-內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生。*β-內(nèi)酰胺十氨基糖甙類比較合適。*β-內(nèi)酰胺 ＋ 喹諾酮類不僅可以有很好的協(xié)同作用，還可發(fā)揮后者組織滲透性強(qiáng)以及 PAE 的效應(yīng)，喹諾酮類較氨基糖甙類副作用小。但喹諾酮類有誘發(fā)β-內(nèi)酰胺酶的作用,20,特治星®成份：哌拉西林/他佐巴坦 成份比例：8:1英文名稱：Tazocin ® （Piperacillin/tazobactam）他佐巴坦為最新，抑

14、酶活性最強(qiáng)的β-內(nèi)酰胺酶抑制劑。,,特治星是殺菌劑抗菌譜涵蓋： 革蘭氏陽性菌 革蘭氏陰性菌 厭氧菌,適應(yīng)癥： 院內(nèi)獲得性肺炎 嗜中性白細(xì)胞減少性發(fā)熱 嚴(yán)重腹腔感染 多種細(xì)菌混合感染,針對(duì)多次提到的特治星®再做一介紹、推薦：,21,特治星®對(duì) HAP 主要致病菌的敏感性,MIC 90≤16μg/ml,*M

15、IC90 ≤64μg/ml☆不含MRSA,22,特治星®提供 HAP經(jīng)驗(yàn)性療法,特治星®是對(duì)目前產(chǎn)生 ESBL的病菌最有效的β-內(nèi)酰胺抗生素。 新的耐藥細(xì)菌，如產(chǎn)ESBL菌，耐萬古霉素腸球菌(VRE)，難辨梭狀芽胞桿菌，(CDAD）的不斷出現(xiàn)，與過度使用三代頭孢菌素密切相關(guān)。 國外特治星® 干預(yù)性試驗(yàn)（減少頭孢他啶，泰能，克林霉素的使用，增加特治星®的使用），這一改變臨床抗生素用藥習(xí)

16、慣的方法，對(duì)控制耐藥細(xì)菌的出現(xiàn)有極其重要的作用。,23,特治星規(guī)格：4.5g/支，粉針劑含哌拉西林4g,他佐巴坦0.5g。推薦劑量 ★嚴(yán)重感染時(shí)：4.5g Q 8 h 靜脈點(diǎn)滴。 必要時(shí)特治星®的劑量可加大至4.5g Q6H 靜脈點(diǎn)滴或與一個(gè)氨基糖甙類抗菌素合用。禁忌癥：哌拉西林/他佐巴坦禁用于對(duì)任一青霉素類和/或頭孢菌素類藥物或β-內(nèi)酰胺酶抑制劑有過敏史的病人。副作用發(fā)生率極低。,24,