護理質(zhì)量管理王芳

1、護理質(zhì)量管理 王芳,,學習內(nèi)容,第一節(jié) 質(zhì)量管理概述第二節(jié) 護理質(zhì)量管理概述第三節(jié) 護理質(zhì)量管理方法第四節(jié) 護理質(zhì)量評價與持續(xù)改進,學習目標,識記1.能準確復(fù)述質(zhì)量的概念及其涵義。2.能簡述護理質(zhì)量管理概念。3.能正確闡述護理質(zhì)量管理的原則。4.能準確說出臨床路徑的概念。,學習目標,理解1.能比較質(zhì)量觀演變四個不同歷程，用實例說明不同階段的特點。2.理解并闡述護理質(zhì)量管理過程。3.

2、理解并闡述護理質(zhì)量管理標準的重要性。4.理解并闡述護理評價指標及內(nèi)容。5.理解PDCA循環(huán)步驟及特點。運用能運用PDCA循環(huán)理論制定護理質(zhì)量改進方案。,零缺陷質(zhì)量管理的4項原則,1. 質(zhì)量的定義是符合要求；2. 質(zhì)量通過預(yù)防措施來達成；3. 質(zhì)量的執(zhí)行標準是零缺陷；4. 質(zhì)量要用不符合要求的代價(PONC)來衡量。,第一節(jié) 質(zhì)量管理概述,,一、質(zhì)量管理的相關(guān)概念,,1.質(zhì)量(quality),產(chǎn)品或服務(wù)的優(yōu)劣程度,指產(chǎn)品或

3、服務(wù)達到了預(yù)定的標準,指產(chǎn)品或服務(wù)的特性滿足了顧客的要求,要求質(zhì)量,指產(chǎn)品或服務(wù)的特性遠遠超出顧客的期望,規(guī)定質(zhì)量,魅力質(zhì)量,一、質(zhì)量管理的相關(guān)概念,質(zhì)量的含義,1.質(zhì)量(quality),二、質(zhì)量觀的演變,質(zhì)量觀：人們對質(zhì)量的認識與看法質(zhì)量觀的演變歷程“符合性質(zhì)量”階段 “適用性質(zhì)量”階段 “滿意性質(zhì)量”階段 “卓越性質(zhì)量”階段,防止顧客不滿意創(chuàng)造顧客滿意使顧客感到驚喜,（一） “符合性質(zhì)量”階段,始于20世紀40

4、年代基本觀點質(zhì)量以符合現(xiàn)行標準的程度作為衡量依據(jù)“符合標準”就是合格的產(chǎn)品符合的程度反映了產(chǎn)品質(zhì)量的水平基本條件定義出來產(chǎn)品的規(guī)格標準標準可以被有效的檢查,（二） “適用性質(zhì)量”階段,始于20世紀60年代基本觀點質(zhì)量應(yīng)該以適合顧客需要的程度作為衡量的依據(jù)（用產(chǎn)品被使用的角度定義產(chǎn)品質(zhì)量）?？蛻舻男枨蟛⒉荒鼙煌暾剞D(zhuǎn)化成為規(guī)格定義，也就是說衡量產(chǎn)品最終的質(zhì)量標準不能僅僅是產(chǎn)品的規(guī)格，還應(yīng)該包括客戶“隱含”的期望。,（三

5、） “滿意性質(zhì)量”階段,始于20世紀80年代管理進入到全面質(zhì)量管理（Total Quality Management）階段，并提出“全面顧客滿意”概念。全面質(zhì)量管理的理念是組織應(yīng)該以“全面顧客滿意”為核心，它涉及組織運行的全部過程，組織的全體員工都應(yīng)具有質(zhì)量的責任。,（四） “卓越性質(zhì)量”階段,始于20世紀90年代摩托羅拉、通用電氣等世界頂級企業(yè)相繼推行六個西格瑪（6Sigma）管理，逐步確立了全新的卓越質(zhì)量觀念。六個西格瑪?shù)暮?/p>

6、格率達到99.99966%，即每100萬次操作或服務(wù)機會中僅有3.4次錯誤。衡量依據(jù)體現(xiàn)顧客價值，追求顧客滿意和顧客忠誠降低資源成本，減少差錯和缺陷降低和抵御風險,,第二節(jié) 護理質(zhì)量管理,,一、護理質(zhì)量管理的概念,護理質(zhì)量管理指按照護理質(zhì)量形成的過程和規(guī)律，對構(gòu)成護理質(zhì)量的各要素進行計劃、組織、協(xié)調(diào)和控制，以保證護理工作達到規(guī)定的標準和滿足服務(wù)對象需要的活動過程。,二、護理質(zhì)量管理任務(wù),1.建立質(zhì)量管理體系 2.進行質(zhì)量教

7、育 3.制定和更新護理質(zhì)量標準 4.進行全面質(zhì)量控制 5.評價與持續(xù)改進護理質(zhì)量,三、護理質(zhì)量管理基本原則,1.以病人為中心原則 2.預(yù)防為主的原則 3.工作標準“零缺陷”的原則4.全員參與原則 5.基于事實的決策方法原則 6.持續(xù)改進原則,四、護理質(zhì)量管理的基本標準,（一）標準及標準化的概念,1.標準（Standard）是指為在一定范圍內(nèi)獲得最佳秩序，對活動或其結(jié)果規(guī)定共同的和重復(fù)使用的規(guī)則、導(dǎo)則或特性的文件。

8、,2.標準化（Standardization）是為在一定范圍內(nèi)獲得最佳秩序，對實際的或潛在的問題制定共同的和重復(fù)使用的規(guī)則的活動。這種活動包括制定、發(fā)布、實施和改進標準的過程。,（二）護理質(zhì)量標準概念及分類,1. 護理質(zhì)量標準（nursing quality standards ）是依據(jù)護理工作內(nèi)容、特點、流程、管理要求、護理人員及服務(wù)對象特點、需求而制訂的護理人員應(yīng)遵守的準則、規(guī)定、程序和方法。,2.護理質(zhì)量標準分類要素質(zhì)量標準、過

9、程質(zhì)量標準和終末質(zhì) 量標準。,(三) 護理質(zhì)量標準化管理,護理質(zhì)量標準化管理指制訂護理質(zhì)量標準，執(zhí)行護理質(zhì)量標準，并不斷進行護理標準化建設(shè)的工作過程。,(1) 可衡量性原則 (2) 科學性原則 (3) 先進性原則 (4) 實用性原則 (5) 嚴肅性和相對穩(wěn)定性原則,1. 制定護理質(zhì)量標準的原則,制定護理標準的方法和過程可分四步： (1) 調(diào)查研究，收集資料 (2) 擬定標準并進行驗證 (3) 審定、公布、

10、實行 (4) 標準的修訂,2. 制定護理標準的方法和過程,第三節(jié) 護理質(zhì)量管理方法,一、PDCA循環(huán),是由美國著名的質(zhì)量管理專家愛德華?戴明（W.Edwards Deming）于20世紀50年代初提出的，又稱“戴明環(huán)” 。,（一）PDAC循環(huán)的概念,（二）PDCA循環(huán)的步驟,1.計劃階段2. 實施階段3. 檢查階段4. 處置階段,1. 系統(tǒng)性 其四個階段是一個有機的整體，缺一不可。2. 關(guān)聯(lián)性

11、 PDCA循環(huán)作為一種科學的管理方法，適應(yīng)于各項管理工作和管理的各個環(huán)節(jié)。3. 遞進性 PDCA循環(huán)作為一個持續(xù)改進模型，從結(jié)果看，是階梯式上升的。,（三）PDCA循環(huán)的特點,二、臨床路徑,（一）臨床路徑概念 臨床路徑（Clinical pathway）是由臨床醫(yī)師、 護士及支持臨床醫(yī)療服務(wù)的各專業(yè)技術(shù)人員共同合作為服務(wù)對象制定的標準化的診療護理方法，同時也是一種新的醫(yī)療護理質(zhì)量管理法

12、。,（二）臨床路徑的實施,1. 前期準備（1）成立臨床路徑實施小組；（2）收集基礎(chǔ)信息；（3）分析和確定實施臨床路徑的病種或手術(shù)。病種或手術(shù)選入原則 常見病、多發(fā)病和費用多、手術(shù)或處置方式差異，診斷明確且需住院治療的病種。,（二）臨床路徑的實施,2. 制訂臨床路徑制定方法：專家制定法、循證法和數(shù)據(jù)分析法。制定過程：確定流程圖、納入標準、排除標準、臨床監(jiān)控指標與評估指標、變異分析等相關(guān)的標準。形成臨床

13、路徑：醫(yī)生、護士和患者版本。,（二）臨床路徑的實施,3.實施臨床路徑 按照既定路徑在臨床實踐中實施。4.測評與持續(xù)改進 評估指標可分為以下5種：（1）年度評估指標（平均住院天數(shù)及費用等）（2）質(zhì)量評估指標（合并癥與并發(fā)癥、死亡率等）（3）差異度評估指標（醫(yī)療資源運用情況等）（4）臨床成果評估指標（降低平均住院天數(shù)、降低每人次的住院費用、降低資源利用率等）（5）患者滿意度評估指標（對醫(yī)生、護士的診療技術(shù)，等待時間、診療環(huán)境

14、等）,1.變異的概念 按納入標準進入路徑的個別患者，偏離臨床路徑或在沿著標準臨床路徑接受醫(yī)療護理的過程中，出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。2.變異的分類造成變異的原因：疾病轉(zhuǎn)歸造成的變異、醫(yī)務(wù)人員造成的變異、醫(yī)院系統(tǒng)造成的變異、患者需求所造成的變異；變異管理的難易程度：可控變異與不可控變異；變異發(fā)生的性質(zhì)：正變異和負變異；對變異的管理是臨床路徑管理的重點。,（三）臨床路徑的變異處理,《臨床路徑護理版》是針對特定病人群體，以時間為

15、橫軸，以各理想護理措施為縱軸的日程計劃表。是有預(yù)見性的進行工作的依據(jù)。護士是執(zhí)行臨床路徑團隊的核心成員之一，在臨床路徑管理模式下，醫(yī)護關(guān)系發(fā)生了根本的變化，由從屬配合關(guān)系變?yōu)槠降群献麝P(guān)系；護理活動也是臨床路徑活動的重要內(nèi)容。執(zhí)行臨床路徑過程中，護理活動可歸納為監(jiān)測評估、檢驗、給藥、治療、活動、飲食、排泄、護理照顧、護理指導(dǎo)、出院規(guī)劃、評價等項目，規(guī)劃在每日的護理行動中。,（四）臨床路徑與護理,三、JCI認證,JCI是聯(lián)合委員會國際部

16、(Joint Commission International)的簡稱，創(chuàng)建于1998年，是美國醫(yī)療機構(gòu)認證聯(lián)合委員會(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，以下簡稱JCAHO)的國際部，也是世界衛(wèi)生組織(WHO)認可的全球評估醫(yī)院質(zhì)量的權(quán)威評審機構(gòu)。 JCI認證是一種醫(yī)院質(zhì)量管理和改進的有效手段，屬于國際醫(yī)院質(zhì)量評審方法。,JCI標準的最大

17、特點是以滿足服務(wù)對象的全方位合理需求作為主要的依據(jù)，其理念是最大限度地實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)“以病人為中心”，并建立相應(yīng)的政策、制度和流程以鼓勵持續(xù)不斷的質(zhì)量改進，規(guī)范醫(yī)院管理，為病人提供周到、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。,（二）JCI標準的特點,1.六西格瑪?shù)膬?nèi)涵σ在統(tǒng)計學中稱為標準差，用來表示數(shù)據(jù)的分散程度。6σ是一個目標，這個質(zhì)量水平意味的是所有的過程和結(jié)果中99.99966% 是無缺陷的，這幾乎趨近到人類能夠達到的最為完美的境界。,,四、六西格瑪管理

18、,（一）六西格瑪?shù)膬?nèi)涵及管理應(yīng)用,,四、六西格瑪管理,2.六西格瑪管理,六西格瑪管理法是一種統(tǒng)計評估法，通過“測量”一個過程有多少個缺陷，并系統(tǒng)地分析出怎樣盡可能地接近“零缺陷”。 其核心是追求零缺陷生產(chǎn)，防范產(chǎn)品責任風險，降低成本，提高生產(chǎn)率和市場占有率，提高顧客滿意度和忠誠度。,1. 以顧客為關(guān)注焦點； 2. 注重數(shù)據(jù)和事實；3. 重視產(chǎn)品和流程的突破性質(zhì)量改進； 4. 有預(yù)見的積極主動管理； 5. 倡導(dǎo)無界限合作。,

19、(二) 六西格瑪管理的特征,1. 辨別核心流程和關(guān)鍵顧客； 2. 定義顧客需求； 3. 針對顧客需求評估當前行為績效；4. 辨別優(yōu)先次序，實施流程改進；5. 擴展、整合6σ管理系統(tǒng)。,(三) 六西格瑪管理的實施程序,1. 提升企業(yè)管理的能力 2. 節(jié)約企業(yè)運營成本 3. 增加顧客價值4. 改進服務(wù)水平5. 形成積極向上的企業(yè)文化,(四) 六西格瑪管理的優(yōu)點,概念“品管圈”活動（quality control ci

20、rcle ）是指同一工作現(xiàn)場內(nèi)、工作性質(zhì)相類似的基層人員所組成工作小組，在自我和相互啟發(fā)下，活用各種質(zhì)量控制手法、全員參與，對自己的工作現(xiàn)場不斷地進行維持與改善的活動。,五、 品管圈活動,特點強調(diào)自我啟發(fā)、相互啟發(fā)強調(diào)自我檢討、自主管理強調(diào)全員參與，集思廣益,五、 品管圈活動,,第四節(jié) 護理質(zhì)量評價與持續(xù)改進,評價的基本內(nèi)容：組織結(jié)構(gòu)、物質(zhì)設(shè)施、資源和儀器設(shè)備及護理人員的素質(zhì)等。評價方法：現(xiàn)場檢查、考核，問卷調(diào)查，查閱資料

21、等。,一、護理質(zhì)量評價方法,（一）以要素質(zhì)量為導(dǎo)向的評價,即以護理流程的設(shè)計、實施和改進為導(dǎo)向?qū)ψo理質(zhì)量進行評價。評價內(nèi)容：管理優(yōu)化、服務(wù)優(yōu)化、成本優(yōu)化、技術(shù)優(yōu)化、質(zhì)量優(yōu)化、效率優(yōu)化等優(yōu)化指標。 評價方法：現(xiàn)場檢查、考核和資料分析。,（二）以流程優(yōu)化為導(dǎo)向的評價,將重點監(jiān)測評比放在病人的滿意度方面，將監(jiān)督、評價護理質(zhì)量的權(quán)利直接交給病人。,（三）以病人滿意為導(dǎo)向的評價,評價內(nèi)容：健康教育、病區(qū)環(huán)境管理、護理人員醫(yī)德醫(yī)風、工作態(tài)度、服

22、務(wù)態(tài)度、技術(shù)水平、護患溝通、滿足病人生活需要、護士長管理水平等方面。,評價方法 1. 與病人直接溝通；2. 問卷調(diào)查；3. 病人投訴；4. 新聞媒體的報道、權(quán)威機構(gòu)的調(diào)查結(jié)果、行業(yè)協(xié)會的調(diào)查結(jié)果等獲取病人滿意度信息。,護理質(zhì)量評價的結(jié)果直接表現(xiàn)形式主要是各種數(shù)據(jù)，但用這些數(shù)據(jù)尚不能直接對護理質(zhì)量進行判斷，須進行統(tǒng)計分析。定性分析法包括調(diào)查表法、因果分析圖法等。定量分析法包括排列圖法等。,二、護理質(zhì)量評價結(jié)果分析,是用于系

23、統(tǒng)地收集、整理分析數(shù)據(jù)的統(tǒng)計表。通常有檢查表、數(shù)據(jù)表和統(tǒng)計分析表等。如住院病人對護士工作滿意度調(diào)查表，屬于檢查表。某醫(yī)院2004年第一季住院患者對護理工作不滿意項目屬于統(tǒng)計分析表。,（一）調(diào)查表法,某院某年第一季度住院病人對護理工作不滿意項目,是分析和表示某一結(jié)果（或現(xiàn)象）與其原因之間關(guān)系的一種工具。又稱魚骨圖，包括“原因”和“結(jié)果”兩個部分，原因部分又根據(jù)對質(zhì)量問題造成影響的大小分大原因、中原因、小原因。,（二）因果圖法,其制

24、作步驟是：1. 明確要解決的質(zhì)量問題；2. 召開專家及有關(guān)人員的質(zhì)量分析會，針對要解決的問題找出各種影響因素；3. 管理人員將影響質(zhì)量的因素按大、中、小分類，依次用大小箭頭標出；4. 判斷真正影響質(zhì)量的主要原因。,（二）因果圖法,又稱主次因素分析法、帕洛特圖（Pareto Charts）法。排列圖是根據(jù)“關(guān)鍵的少數(shù)和次要的多數(shù)”的原理而制作的，也就是將影響產(chǎn)品質(zhì)量的眾多影響因素按其對質(zhì)量影響程度的大小，用直方圖形順序排列，從而

25、找出主要因素。,（三）排列圖法,（三）排列圖法,排列圖的作用1.確定影響質(zhì)量的主要因素。通常按累計百分比將影響因素分為三類：累計百分比在80%以內(nèi)為A類因素，即主要因素；累計百分比在80%～90%為B類因素，即次要因素；累計百分比在90%～100%為C類因素，即一般因素。由于A類因素已包含80%存在的問題，此問題解決了，大部分質(zhì)量問題就得到了解決。2. 確定采取措施的順序。3. 動態(tài)排列圖可評價采取措施的效果。,醫(yī)療不良事件(m

26、edical adverse events)是指非有意的傷害或并發(fā)癥導(dǎo)致病人出院時的失能(disability)、死亡或住院時間延長，它是由醫(yī)療衛(wèi)生處置而非病人的疾病過程所導(dǎo)致的。失能被定義為持續(xù)一段時間的功能障礙、永久性傷殘或發(fā)生死亡的情況。醫(yī)療不良事件可分為不可預(yù)防的不良事件和可預(yù)防的不良事件兩類。,三、不良事件申報管理,1.醫(yī)療不良事件,,三、不良事件申報管理,,2.護理不良事件,目前沒有統(tǒng)一的定義。 一般指患者在住院期間發(fā)生

27、的跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸、窒息、燙傷以及其他護理意外事件，均屬于護理不良事件。,3.醫(yī)療不良事件發(fā)生情況,住院患者不良事件發(fā)生率約為4~16％，平均為10%。,目前醫(yī)療不良事件報道數(shù)量與實際發(fā)生數(shù)量相差甚遠。英國高達96％的醫(yī)療不良事件未被報告；加拿大醫(yī)療不良事件的報告率僅為7.5%；美國的醫(yī)療不良事件的報告率僅為1%；我國醫(yī)療事故報告率＜1%。,4.醫(yī)療不良事件報告情況,醫(yī)院護理不良事件自愿報告系統(tǒng)應(yīng)具有以下特點非懲罰性

28、：報告者不擔心因為報告而受到責備和懲罰；保密性：不將有關(guān)信息提供給第三方。獨立性：系統(tǒng)應(yīng)獨立于任何有權(quán)處理報告者和組織的權(quán)力部門。時效性：報告應(yīng)得到及時的分析，從而迅速地提出改進建議并及時反饋。專家分析：報告應(yīng)交由相關(guān)臨床專家分析。針對系統(tǒng)：提出的改進建議應(yīng)該針對系統(tǒng)或過程，而不是個人，以避免、防止失誤的出現(xiàn)或再次發(fā)生。,5.建立非懲罰性護理不良事件報告系統(tǒng),護理質(zhì)量改進包括尋找機會和對象，確定質(zhì)量改進項目和方法，制定改進目標