急診的臨床思維

1、急診醫(yī)師的臨床思維 ——降階梯思維,,“思路決定出路、思維決定對錯(cuò)”,郭海東：《思路決定出路》---思維決定對錯(cuò)。臨床上常見的是討論技術(shù)上的差錯(cuò)和失職,卻很少討論思維上的錯(cuò)誤，但現(xiàn)在的大量的醫(yī)療糾紛是臨床誤診、誤治所導(dǎo)致的，其實(shí)最主要的問題是思維上的問題（70～80%）。所以每個(gè)臨床醫(yī)生除了學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)和技能外，還要不時(shí)地關(guān)注哲學(xué)上的思維問題、現(xiàn)實(shí)中的臨

2、床思維過程。,吳階平院士曾經(jīng)說過：臨床醫(yī)生要使自己聰明一些，就要自覺運(yùn)用辨證思維，做到使主觀符合客觀。疾病的診斷過程實(shí)際上就是一個(gè)十分復(fù)雜并需要嚴(yán)謹(jǐn)?shù)倪壿嬐评磉^程。傳統(tǒng)專科診斷過程是根據(jù)病人臨床資料做出病因、病變部位、病變性質(zhì)、病情嚴(yán)重程度和危險(xiǎn)性判斷，最后作出處理。但在急診科診斷和處理的順序不同于其他?？?。,急診醫(yī)學(xué)的臨床任務(wù)是搶救生命，緩解癥狀，穩(wěn)定病情和安全轉(zhuǎn)運(yùn)。根據(jù)急診病人的特點(diǎn)要求急診醫(yī)生不能按照常規(guī)程序，按部就班地詳細(xì)詢問

3、病史、全面查體和系統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室檢查，而應(yīng)迅速作出決策，給予病人恰當(dāng)處理。這就要求醫(yī)生要有科學(xué)思維，在限定時(shí)間內(nèi)盡可能快速分析、綜合判斷，有的放矢，救死扶傷。“時(shí)間就是生命”，“時(shí)間就是功能”，這是急診醫(yī)生的行為準(zhǔn)則。,急診醫(yī)生首先要識(shí)別病情危重程度，判定病人的生命體征是否平穩(wěn)，對于威脅生命的情況要立即搶救，初步救治后，生命體征維持平穩(wěn)后，再進(jìn)行下一步的檢查、治療及病因分析。,診斷思路要從重癥到輕癥，將致命性疾病放在首位，從器質(zhì)性疾病到功能

4、性疾病。例如：急性腹痛病人首先應(yīng)除外血管/內(nèi)臟破裂（胃穿孔和主動(dòng)脈夾層等）、壞死性胰腺炎、腸系膜動(dòng)脈栓塞、急性心肌梗死，育齡期婦女應(yīng)注意宮外孕；胸痛病人應(yīng)注意急性心肌梗死、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層、心包填塞、氣胸、食管破裂等。,降階梯治療,降階梯治療是近年來提出的一種對于嚴(yán)重細(xì)菌感染,如醫(yī)院獲得性肺炎(HAP) 和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP) 的新的治療策略。該策略包括兩個(gè)階段:,第一階段使用最廣譜的抗生素,目的在于防止患者病情迅速惡化,避免產(chǎn)

5、生細(xì)菌耐藥性,防止器官功能障礙,挽救患者生命,并縮短其住院天數(shù);第二階段注重降級(jí)換用相對窄譜的抗菌方案,以減少耐藥菌發(fā)生的可能,并優(yōu)化治療的成本效益比。,多學(xué)科治療領(lǐng)域開始探討并接受“降階梯治療”和“降階梯思維”，結(jié)合疾病特點(diǎn)，逐步應(yīng)用于危急重癥患者的臨床治療。,急診是對時(shí)效性要求最苛刻的科室?；颊卟∏榧薄⒅?、險(xiǎn)；資料少、時(shí)間緊、風(fēng)險(xiǎn)大，更需要采用“降階梯思維”來指導(dǎo)臨床工作，挽救患者生命，降低風(fēng)險(xiǎn)。,急診降階梯思維,“降階梯式”

6、思維是指在急診臨床作癥狀鑒別診斷時(shí)，從嚴(yán)重疾病到一般疾病，從迅速致命疾病到進(jìn)展較慢疾病依次鑒別的思維方式 。,,急診降階梯思維,“降階梯”思維的目的： 一，確?；颊叩纳踩?。生命是第一位的，在接診患者時(shí)，要抓住威脅患者生命的主要矛盾，分清輕重緩急。 二， “降階梯”思維是一種科學(xué)的急診思維方法，是提高醫(yī)療質(zhì)量，減少誤診漏診的重要基礎(chǔ)。,“降階梯”思維的具體要求,選用最快捷最有效的診斷治療手段,先 救 命 后 治 病,先

7、穩(wěn)定生命體征后病因治療,急診病人五大特點(diǎn),處于疾病的早期階段，不確定因素多危重病人在做出明確診斷前就要給予醫(yī)療干預(yù)來診病人常以某種癥狀或體征為主導(dǎo)，而不是以某種病為主導(dǎo)病情輕重相差甚大，從傷風(fēng)感冒到心跳呼吸驟停病人和家屬對緩解癥狀和穩(wěn)定病情的期望值高,臨床思維過程——八大提問,1.病人死亡的可能性有多大？ 2.是否需要立即采取穩(wěn)定病情或緩解癥狀的干預(yù)措施？ 3.最可能的病因是什么？ 4.除了這個(gè)原因，還有沒有別的可能？

8、5.哪些輔助檢查是必需的？ 6.病人到急診科后，病情發(fā)生了什么變化？ 7.往哪里分流作進(jìn)一步的診治？ 8.病人和家屬理解和同意我們的做法嗎？,1.病人死亡的可能性有多大？,雖然絕大多數(shù)急診病人不是危重患者，但應(yīng)診之初僅憑表象主觀的認(rèn)為“沒什么大問題”是草率和危險(xiǎn)的。在急診科的投訴中，部分是因?yàn)閷Σ∏樵u(píng)估不足所致。如果開始就從“是否會(huì)死亡”的角度考慮，將思維拉向極端的高度，可以保持相當(dāng)?shù)木X性。由此可以把病人分為3類。,1.病人死亡

9、的可能性有多大？,（1）高度可能性 — 即危重病人，必須立即給予醫(yī)療干預(yù)。（2）中度可能性 — 即一般急癥病人，占急診大多數(shù)，短時(shí)間內(nèi)沒有生命危險(xiǎn)，但不可掉以輕心。（3）低度可能性 — 即非急癥病人，病情穩(wěn)定，可以稍緩處理。,病歷,患者張某，男性，43歲，主因胸痛、腰部疼痛4小時(shí)于2014-12-1 16:00來院?；颊?小時(shí)前玩麻將時(shí)突然胸骨后疼痛，向后背腰部放散，呈刀割樣，劇痛難忍，持續(xù)不緩解，伴胸悶、大汗。患者既往有高血

10、壓病史，血壓最高達(dá)180/100mmHg。,,查體：血壓左側(cè)200/130mmHg,右側(cè)220/130mmHg，神清，精神欠佳，呼吸尚平穩(wěn)。皮膚多汗，雙側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)一致。雙肺未聞及羅音，心率50次/分，心音有力，主動(dòng)脈聽診區(qū)可聞及2/6級(jí)舒張期嘆氣樣雜音。,2.是否需要立即采取穩(wěn)定病情或緩解癥狀的干預(yù)措施?,在明確診斷前就給予對癥治療，這是急診科醫(yī)師有別于其他專科之處。急診的診斷思維和治療思維幾乎是同一時(shí)間產(chǎn)生的，有時(shí)候治療的思維要先于

11、診斷思維。比如出血的病人先止血，疼痛的病人先止痛，氣促的病人先給氧，躁狂的病人先鎮(zhèn)靜，休克的病人先補(bǔ)液，懷疑骨折的病人先固定，所謂“先開槍后瞄準(zhǔn)”，先處理后檢查，或邊處理邊檢查。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生在看到病人的第一眼就會(huì)做出相應(yīng)的決定，但在思維時(shí)要反問自己：,2.是否需要立即采取穩(wěn)定病情或緩解癥狀的干預(yù)措施,（1）這些措施是否對病人最有利 （利大于弊）？（2）這些干預(yù)是一次性還是反復(fù)多次，維持到何時(shí)？（3）如果干預(yù)是錯(cuò)的，怎么辦?,病歷,吸

12、氧心電監(jiān)護(hù)：竇性心律，心率50次/分，血氧飽和度95%。心電圖：竇性心動(dòng)過緩，T波Ⅱ、Ⅲ、AVF、V3-V6 倒置，Ⅰ、AVL 正負(fù)雙向。建液路，5%葡萄糖250ml+硝普鈉25mg靜點(diǎn)，降壓。急查血細(xì)胞分析+血型、D-二聚體、血凝四項(xiàng)、心肌酶譜、肌鈣蛋白,3.最可能的病因是什么？,分析病人的主訴、現(xiàn)病史、既往史、初步的檢查結(jié)果，結(jié)合自己的專業(yè)知識(shí)進(jìn)行思考，遵循先“常見病多發(fā)病”， 后“少見病罕見病”和“盡量用一個(gè)病解釋”的診斷

13、學(xué)思路，根據(jù)急診疾病譜特點(diǎn)區(qū)分3類：,3.最可能的病因是什么？,（1）創(chuàng)傷性急癥 ：由各種創(chuàng)傷因子造成的急癥。（2）內(nèi)科性急癥：呼吸、心血管、神經(jīng)、消化、內(nèi)分泌、 泌尿、血液系統(tǒng)的非創(chuàng)傷急癥，急性中毒、過敏性疾病和傳染性疾病所致的急癥。（3）特殊的急癥：兒科、婦產(chǎn)科和眼科、耳鼻咽喉科、皮膚科等專科的急癥。,,初步診斷 胸痛待查 主動(dòng)脈夾層？,4. 除了這個(gè)原因，還有沒有別的可能？,這是鑒別診斷的思維過程。急診

14、病人常以癥狀和體征就醫(yī)，如發(fā)熱和腹痛是急診科最常見的兩個(gè)癥狀，背后的病因五花八門，醫(yī)生根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)很快做出傾向性診斷。比如認(rèn)為這是由胃腸炎導(dǎo)致的腹痛，但是還要考慮能否排除胃腸穿孔、膽道疾病和宮外孕？醫(yī)生應(yīng)自問：,4. 除了這個(gè)原因，還有沒有別的可能？,（1）這是唯一的病因嗎？（2）其它病因的可能性有多大，如何排除？（3）請哪些?？漆t(yī)師幫助我？,病例,鑒別診斷 1、冠心病 急性心肌梗死？

15、 2、肺栓塞？ 請心內(nèi)科會(huì)診,5.哪些輔助檢查是必需的？,急診科常用的輔助檢查包括化驗(yàn)、心電圖、X線平片、超聲、CT。輔助檢查需要一定的時(shí)間，輔助檢查過程中還有病情突變的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)生在決定作某項(xiàng)檢查時(shí)應(yīng)自問：（1）這項(xiàng)檢查對病人的診斷和鑒別是必要的嗎？（2）如果檢查過程中病情惡化，怎么辦？（3）如果檢查結(jié)果是陰性，怎么辦？,病歷,輔助檢查： 化驗(yàn)檢查 胸腹CT平掃 心臟彩超,6

16、. 病人到急診科后，病情發(fā)生了什么變化？,急診病人處于疾病的早期，病情變數(shù)大，可能往好的方向發(fā)展，也可能惡化。在我們做出初步診斷和相應(yīng)的干預(yù)措施后數(shù)分鐘和數(shù)小時(shí)，不要忘記再次評(píng)估，以驗(yàn)證診斷是否正確，治療是否得當(dāng)，病人對治療的反應(yīng)如何。因此，急診觀察非常重要，醫(yī)生應(yīng)考慮：,6. 病人到急診科后，病情發(fā)生了什么變化？,（1）病情穩(wěn)定還是不穩(wěn)定 ？（2）病人對干預(yù)措施（藥物或非藥物）反應(yīng)如何，有無副作用？（3）是否需要增加其它干預(yù)措施？

17、,,病人病情無緩解，仍訴胸骨后腰部疼痛。嗎啡,7.往哪里分流作進(jìn)一步的診治？,一般情況下，病人在急診科的診治只是一個(gè)階段，之后要考慮下一步的去向，取藥回家？急診留觀？收住?？撇》炕騃CU？直接進(jìn)入手術(shù)室或介入室？盡早做出病人去向的選擇可以得到其他專科的幫助，使病人更早獲得針對病因的診治，提高救治的成功率。從病情的角度醫(yī)生應(yīng)回答：,7.往哪里分流作進(jìn)一步的診治？,（1）病人有否緊急手術(shù)或介入治療的指征？（2）住院治療是否對病人更有利？

18、（3）病人在急診科的時(shí)間是否太長了？,,收到?？撇》窟M(jìn)一步診治。病人16:00來院，收住院時(shí)間16:40,8.病人和家屬理解和同意我們的做法嗎？,由于患方對緩解癥狀和穩(wěn)定病情的期望值很高，在救治的短時(shí)間里醫(yī)患之間又往往難以建立彼此的信任，如果溝通不足，就容易導(dǎo)致患方不滿意而醫(yī)務(wù)人員又有“好心沒好報(bào)”的結(jié)果。所以醫(yī)生在診治過程中應(yīng)提醒自己：,8.病人和家屬理解和同意我們的做法嗎？,（1）我是否已經(jīng)將病情告知了病人或家屬？（2）他 （

19、們）同意我的做法嗎？（3）他 （們）在知情同意書上簽字了嗎？,病歷,病人來院時(shí)初步評(píng)估后，向家屬交代病情。病人需做CT檢查，檢查過程中的風(fēng)險(xiǎn)向家屬交代，取得家屬理解。CT檢查回來后，診斷和預(yù)后再次向家屬交代。,以上八個(gè)問題貫穿了我們在診治急診病人過程中臨床思維的主要方面，這種自問自答的方式可以使我們的思考更縝密，條理更清晰，措施更嚴(yán)謹(jǐn)。,病歷,患者尹XX，女，83歲。 主訴：主因意識(shí)不清2小時(shí)于2014-2-23；20：00入院

20、?，F(xiàn)病史:患者于2小時(shí)前訴頭暈，隨后出現(xiàn)意識(shí)不清，肢體不活動(dòng)，伴尿失禁，無嘔吐、抽搐，未處理急來院。既往高血壓史。,查體,BP130?80mmHg ，呼吸16次?分，口唇發(fā)紺，雙肺呼吸音對稱，未聞及濕羅音，心率 108次?分 ，律不齊，可聞及早搏。中昏迷，雙側(cè)瞳孔3.0mm，光反射存在，壓眶疼痛刺激右上肢有活動(dòng)，余肢體疼痛刺激無反應(yīng)，雙下肢肌張力高，雙側(cè)巴氏征陽性。,,心電圖 ：房早 血糖 ：5.8mmol?L 吸氧,

21、診治經(jīng)過,患者急性起病，迅速出現(xiàn)意識(shí)障礙考慮腦血管意外，查頭顱CT。返回急診室CT未見出血及大面積梗死。繼續(xù)吸氧，建液路，化驗(yàn)：血常規(guī)，血?dú)夥治?腎功能 ，心肌酶譜 ，D-二聚體。予多功能監(jiān)護(hù)：血氧飽和度：76%，予面罩吸氧，血氧飽和度 80% 。,考慮發(fā)紺合并意識(shí)障礙也可見于重癥肺感染,警惕合并肺炎查肺CT。此時(shí)出現(xiàn)差錯(cuò)查CT途中未予患者吸氧，CT室將肺CT錯(cuò)做成頭CT，此時(shí)家屬與醫(yī)方產(chǎn)生矛盾。,與患方解釋溝通, 家屬同意后再次去

22、查肺CT，返回時(shí)21：20，患者血氧79%，呼吸微弱，雙瞳孔3.5 mm ，病情有變化，意識(shí)障礙較前加深。21：25 行氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸,改善缺氧 。21：45 患者自主呼吸停止 ，深昏迷 ，瞳孔4.5mm光反射消失 ，心率52次?分。21：50 血壓57?32 mmHg，心率 46次?分。 22：00 心跳停止，持續(xù)胸外心臟按壓。2014-2-24；0：00 患者經(jīng)搶救無效臨床死亡。,1、危重癥的識(shí)別能力不足

23、?；颊吒啐g患者，突然發(fā)病，意識(shí)不清，明顯的缺氧體征，血氧飽和度低，這些危險(xiǎn)信號(hào)都沒能引起足夠的重視（病人會(huì)死嗎？）。做錯(cuò)CT部位和未吸氧只是引發(fā)這次醫(yī)療糾紛的導(dǎo)火索，在此次事件中，醫(yī)生作為主導(dǎo)，沒有把握CT的適應(yīng)癥和時(shí)機(jī)，沒有正確評(píng)估患者的風(fēng)險(xiǎn)，所以沒與患者家屬有效溝通。,2、急診處理原則沒有掌握。急診室救命的地方，不是治病的地方，應(yīng)“先開槍再瞄準(zhǔn)，先救命后治病，先對癥后對因”。病人生命體征不平穩(wěn)，不能為了檢查而檢查。(2次CT檢查是必

24、須的嗎？)病人危重，不宜搬動(dòng)，本可以床旁做檢查，卻反復(fù)去做CT，造成流程的浪費(fèi)，延誤救治，加速了病人的死亡。3、沒有認(rèn)真執(zhí)行三查七對制度。流程中沒有合理的配合,各自為戰(zhàn)，醫(yī)護(hù)之間、醫(yī)患、護(hù)患之間缺乏有效的溝通。,急診的診斷處理不可能短時(shí)間內(nèi)達(dá)到某種境界。有時(shí)在診斷中出現(xiàn)直覺思維，通常所說的“靈感”?？磥硎呛唵蔚摹办`機(jī)一動(dòng)”，其實(shí)這是建立在豐富的感性認(rèn)識(shí)與廣博的醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)之上的。這不是一朝一夕能夠獲得的，只有在長期反復(fù)的臨床實(shí)踐中一點(diǎn)