臨床藥師的臨床思維

1、臨床藥師的臨床思維,金壇市人民醫(yī)院藥劑科 王文濤,臨床藥師制度,醫(yī)院以病人為中心，以臨床合理用藥為目的，制定本院臨床藥師培養(yǎng)計(jì)劃，建立臨床藥師參與臨床藥物治療，與醫(yī)生、護(hù)士共同組成治療團(tuán)隊(duì)。,現(xiàn) 狀,在我國是一個(gè)新生事物，沒有成功的經(jīng)驗(yàn)，也沒有成熟的模式，只有在探索中前進(jìn)，在爭論中完善。臨床藥師進(jìn)入臨床時(shí)，由于看問題的思維方式和角度與醫(yī)師不同，在疾病的診療過程中很難與他們溝通并達(dá)成一致,臨床思維（Clinical thinki

2、ng）,醫(yī)師對患者疾病進(jìn)行診治過程中的認(rèn)識活動和思維方法。,,臨床思維是指包括醫(yī)生、護(hù)士、藥師在內(nèi)的醫(yī)務(wù)人員在臨床實(shí)踐中對疾病的預(yù)防、診斷、治療和預(yù)后等的思維過程或思維活動。,,在醫(yī)院藥學(xué)向“以病人為中心”轉(zhuǎn)型的趨勢下，越來越多的醫(yī)院強(qiáng)調(diào)藥師培養(yǎng)臨床思維的重要性。,實(shí)際存在的困難,醫(yī)生經(jīng)常不聽藥師的，不愿意修改處方病人對醫(yī)生唯命是從，根本聽不進(jìn)藥師的意見有的情況下藥師更是兩難，如普通疾病病人為節(jié)省時(shí)間看急診，醫(yī)生開出超出3天用量的急

3、診處方，這種臨床上認(rèn)為“合理”的處方，上級部門卻會認(rèn)定為不合格處方,謹(jǐn)防臨床藥學(xué)流于形式,目前，有條件的醫(yī)院都在積極開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，但是有些醫(yī)院開展的這項(xiàng)工作僅流于形式，如藥師查房、整理藥歷等，真正由藥師進(jìn)行臨床合理用藥干預(yù)，制定出合理用藥實(shí)施細(xì)則的并不多，臨床藥師的作用當(dāng)然也難以得到醫(yī)生的認(rèn)可。,從藥學(xué)思維轉(zhuǎn)向臨床思維,臨床思維：在提供醫(yī)療服務(wù)過程中，醫(yī)務(wù)人員注重患者疾病的診斷和治療，特別是患者治療效果的一種思維過

4、程 藥學(xué)思維：在提供藥學(xué)服務(wù)過程中，醫(yī)務(wù)人員注重藥物本身的性質(zhì)，特別是藥理、藥動、藥物相互作用、不良反應(yīng)和藥價(jià)等內(nèi)容的一種思維過程,,兩者最本質(zhì)的區(qū)別： 前者注重患者在治療過程中的各種反應(yīng)，以臨床指標(biāo)來衡量藥物治療的效果；而后者側(cè)重于理論上的研究結(jié)果，注重用藥的精確性、完美性，但缺乏與臨床癥狀、指標(biāo)的結(jié)合。,,對普通的房顫患者而言，選擇適宜劑量的洋地黃是很安全的，而在房顫伴預(yù)激時(shí)就不能用洋地黃類藥物來終止房顫，

5、而應(yīng)選擇胺碘酮或者心律平。因?yàn)檠蟮攸S類藥物對房室結(jié)有抑制作用，但對房室旁路沒有作用，從而促使心房沖動從旁路下傳，引起室性心動過速，甚至室顫，而胺碘酮或者心律平不僅對房室結(jié)有抑制作用，同樣對旁路也有抑制作用，適合此類患者的治療。,,正視藥師臨床思維的不足,從醫(yī)師視角培養(yǎng)臨床思維,1.跟隨臨床醫(yī)生一起查房，學(xué)習(xí)臨床醫(yī)生診斷、治療的基本思路。 2.獨(dú)立或參與患者病史的采集，學(xué)會正確的問診方法。 3.學(xué)會該?？瞥Ｒ?guī)的體檢方法，正

6、確掌握視、觸、叩、聽的操作，這有利于以后對患者病情的觀察和判斷。,,4.參與醫(yī)療文書的書寫，比如入院病歷、會診單等，有利于藥師盡快掌握專業(yè)術(shù)語以及熟悉所管患者的病情變化。5.掌握該?？瞥Ｓ玫妮o助檢查和生化檢驗(yàn)知識，熟知各指標(biāo)變化的臨床意義。 6.掌握該?？瞥Ｒ娂膊〉呐R床治療原則、相關(guān)藥物知識和藥物選擇。 7.對患者進(jìn)行用藥教育，提高患者的用藥依從性。,,一名合格的臨床藥師在疾病的診斷和治療的過程中，應(yīng)遵循以下幾項(xiàng)原則：

7、1.尊重醫(yī)生 2.尊重患者 3.安全第一 4.明確目標(biāo),尊重醫(yī)生,一名醫(yī)師從接觸患者開始收集資料、調(diào)查研究到分析歸納、加工整理，既需要廣博的醫(yī)學(xué)知識、靈活敏捷的思維、符合邏輯的分析，還需要高尚的醫(yī)德。臨床的任何一個(gè)診斷結(jié)果，都是醫(yī)師智慧和學(xué)識的結(jié)晶。由于疾病的表現(xiàn)是復(fù)雜而多樣的，同一種疾病在不同時(shí)間、不同地域以及不同個(gè)體上有著不同的表現(xiàn)，而每個(gè)人觀察問題、分析問題的角度和方法又不完全一致，因而得出的結(jié)論就可能有

8、偏差。因此，作為一名臨床藥師，要充分尊重醫(yī)師的勞動，不要輕易懷疑和指責(zé)臨床的診斷結(jié)果。,尊重患者,尊重患者不僅僅是對患者表面上的尊敬，而是對生命和健康的敬畏。在臨床實(shí)踐中，臨床藥師不僅需要強(qiáng)烈的社會責(zé)任感和事業(yè)心，還需廣博的愛心。一個(gè)沒有愛心的醫(yī)師肯定不是一名好醫(yī)師，同樣，沒有愛心的藥師也一定不是一名好的臨床藥師。,,比如，VitB1注射液除了會引起過敏反應(yīng)外，還會造成注射部位的疼痛，若沒有急需補(bǔ)充的必要時(shí)，臨床藥師應(yīng)建議醫(yī)師改為口服，

9、這么做不僅遵循了給藥的一般原則，也可以體現(xiàn)醫(yī)學(xué)的人文關(guān)愛。,安全第一,臨床藥師在臨床治療的思維過程中，首先要考慮的是患者用藥后的安全性，如仔細(xì)評估藥物之間是否有配伍禁忌、相互作用，是否有各臟器的損害、不良反應(yīng)的疊加和嚴(yán)重程度，以及對藥代動力學(xué)的影響等等。然后再考慮藥物使用的適應(yīng)證、有效性及經(jīng)濟(jì)性。,明確目標(biāo),臨床藥師在思維過程中應(yīng)做到：抓住主要矛盾，明確治療目標(biāo)，選擇主要的治療藥物，同時(shí)對每種藥物要有明確的治療終點(diǎn)；盡量參照《國家基本藥

10、物臨床應(yīng)用指南》，對凡是療效不確切、耐受性差的藥物盡量考慮不用，以減少用藥的數(shù)目；選擇多適應(yīng)證的藥物；重視非藥物治療，如早期糖尿病患者可以采取控制飲食、適量運(yùn)動等治療措施,掌握臨床方法 發(fā)揮藥師優(yōu)勢,醫(yī)師更多關(guān)注的是藥物治療的效果，卻容易忽視藥物本身的屬性，即藥物之間的相互作用、不良反應(yīng)、藥代動力學(xué)特點(diǎn)等，而這些正是藥師的專長所在。,,臨床藥師在實(shí)踐中，除了應(yīng)掌握醫(yī)師的治療思路外，還應(yīng)學(xué)會逆向推理。所謂逆向推理是指，藥師根據(jù)藥物的主要作

11、用機(jī)制來推理是否能改變病理生理的一般規(guī)律，在一個(gè)治療方案中，運(yùn)用所學(xué)的知識，全面綜合地評估藥物治療的風(fēng)險(xiǎn)和效果，并適時(shí)地提出合理性建議。,,酒石酸美托洛爾，屬選擇性β受體阻斷劑，不僅能阻斷β1受體，減弱心肌收縮力，減慢心率，抑制血管緊張素的生成；還能阻斷β2受體，降低外周交感神經(jīng)活性，誘發(fā)支氣管哮喘。所不同的是，其對β1受體的選擇性強(qiáng)于β2受體，關(guān)鍵要看臨床是如何來選擇。,,在制訂一個(gè)藥物治療方案時(shí)，可以把臨床治療思維概括為以下幾個(gè)步驟

12、： 1.該方案是否符合相關(guān)指南、循證醫(yī)學(xué)的治療原則？是否是指南或循證醫(yī)學(xué)推薦的？ 2.方案中的藥物是否存在配伍禁忌、理化反應(yīng)、酶系統(tǒng)相互作用？不良反應(yīng)有哪些？嚴(yán)重程度和發(fā)生率是多少？ 3.藥物的作用機(jī)制能否拮抗疾病的病理過程？能否改善患者的生理功能和預(yù)后？效價(jià)比（治療效果與成本的比值）是多少？,,4.方案中是否存在可以不用的藥物？有否選擇的余地？ 5.方案中的藥物是否可以調(diào)