急診思維夏2017

1、急診思維,夏仲芳2017-10,發(fā)生于我院近期急診實例,發(fā)生于我院近期急診實例,青年男性 多發(fā)傷，外院轉(zhuǎn)入詢問病史重點？體格檢查重點？外院輔助檢查結(jié)果判讀？“我”重點關(guān)注什么？輔助檢查如何安排？病史記錄要點？急救處置？溝通？,診斷,多發(fā)傷 多發(fā)骨折 外傷性胸主動脈夾層？ 消化道出血,,,,,腹部膨隆急診外科醫(yī)師腹腔穿刺未得不凝血腹部超聲液性暗區(qū)6cm血壓90/60mmHg,HR70bpm,H

2、b99/L 怎么辦？ 剖腹探查是否實施？,,ICU會診，再次腹穿，得不凝血剖腹探查，肝挫裂傷，腹腔積血（液）3000,思維的危機決定了一個人一生的危機,孟慶義：急診臨床思維 2010-1,臨床誤診和處置失當(dāng)問題,門診誤診率可以高達50%住院病人30% 急診時間急，資料缺，誤診率？WHO 分析

3、80%的醫(yī)療失誤由認(rèn)識、思維方法失誤造成20%由技術(shù)失誤（檢查結(jié)果混亂、書寫錯誤、操作失誤）造成,行成于思 毀于隨,作為一名臨床醫(yī)師養(yǎng)成良好的臨床思維習(xí)慣訓(xùn)練正確的臨床思維方式任何異常都要做出分析考量未有合理解釋絕不放過見微知著，細(xì)節(jié)決定成?。。。?臨床思維原則,概率原則 首先考慮常見病、多發(fā)病、流行病，但不應(yīng)忽略少見病客觀原則 不輕易否定患者的癥狀體征檢查惟一原則 盡量用一個病解釋全部臨床表現(xiàn)實

4、用原則 首先考慮可治性疾病、器質(zhì)性疾病整體原則 病人是整體，考慮社會-心理因素,急診臨床思維,急診病人的特點包括：1 、急診病人常以某種癥狀或體征為主導(dǎo)，而不是以某種病為主導(dǎo)；2 、常處于疾病的早期階段，不確定因素多；3 、危重病人在做出明確診斷前就要給予醫(yī)療干預(yù)；4 、病情輕重相差甚大，從傷風(fēng)感冒到心跳呼吸驟停；5、 人員、時間、條件、設(shè)施相對受限，但病人和家屬的期望值高 因而，急診醫(yī)

5、學(xué)極具挑戰(zhàn)性!,急診醫(yī)師如何思維，才能接受挑戰(zhàn)？,8個問題用自我提問的方式 ，自問自答 迅速建立起一個簡單但較為清晰的印象 提高急診質(zhì)量 減少嚴(yán)重疾病的漏診或誤診,問題1： 病人是否處于危重狀態(tài)？是否潛伏存在威脅生命的疾??？,多種異常存在時，主要、緊急問題是什么？　在針對急診科醫(yī)師的糾紛投訴中，相當(dāng)大的部分就是因為醫(yī)師對病情估計不足所致 急診醫(yī)師在診斷患者開始就從“是否會發(fā)

6、生死亡”的角度考慮， 處置安排從威脅病人生命主要問題考慮 保持高度的警覺性，無疑會大大減少因預(yù)見不足、處置失當(dāng)，導(dǎo)致“意外”產(chǎn)生。,病人分類,a．高度可能性 — 即危重 （critical）病人，必須立即給予醫(yī)療干預(yù)。b．中度可能性 — 即一般急癥 （emergent）病人，占急診大多數(shù)，短時間內(nèi)沒有生命危險，但有潛在危險，需給予一定的關(guān)注和告知。c．低度可能性 — 即非急癥 （non-urgent）病人，病

7、情穩(wěn)定，可以稍緩處理。,問題2： 是否需要立即采取穩(wěn)定病情或緩解癥狀的干預(yù)措施？,“先開槍，后瞄準(zhǔn)”機械套用一般疾病診治程序，延誤搶救導(dǎo)致死亡的例子，絕非罕見?！≡诩蔽Ｖ鼗颊撸瑢ΠY治療常優(yōu)先于對因，即穩(wěn)定患者的生命體征優(yōu)先于查明原發(fā)病因，這是急診科醫(yī)師有別于其它?？漆t(yī)師之處。比如出血的病人先止血，氣促的病人先給氧，燥狂的病人先鎮(zhèn)靜，休克的病人先補液，懷疑骨折的病人先固定等,思維時要反復(fù)問自己,有經(jīng)驗的醫(yī)師常在看到病人的第一眼就會做

8、出相關(guān)的決定：但a．這些措施是否對病人最有利 （利大于弊）？b．這些干預(yù)是一次性還是反復(fù)多次，維持到何時？c．如果干預(yù)是錯的，怎么辦？,問題3： 最可能的病因是什么？,病人的主訴、現(xiàn)病史和過去史，體格檢查，永遠(yuǎn)是第一位輔助檢查結(jié)果，結(jié)合自己的專業(yè)知識進行思考遵循“先常見病多發(fā)病，后少見病罕見病”，先“器質(zhì)性疾病后功能性疾病”和“盡量用一元化解釋”的診斷學(xué)思路，綜合應(yīng)用“模型辨認(rèn)”、“窮盡推理”、“假設(shè)-演繹方法”等方法，從病

9、人的最初線索中迅速形成一系列可能的假說和行動計劃，并對系列假說逐一加以排除最后得出可能的診斷結(jié)果，進一步調(diào)整救治措施。,,該病人主要的病史特點和體征是設(shè)什么？擬診疾病能解釋全部癥狀體征嗎？有無其他更為合理的擬診疾??？,問題4： 除了這個病因之外，還有沒有別的可能？,特別要注意，一定不能漏診的疾病排除了沒有？需要特殊處置（如需要急診手術(shù)）的疾病排除了沒有？有多種表現(xiàn)而易漏診的疾病排除了沒有？然后再按照疾病發(fā)生率的高低，列出排

10、除診斷的優(yōu)先順序。,發(fā)熱和腹痛,急診科最常見的兩個癥狀，背后的病因五花八門。醫(yī)師根據(jù)自己的經(jīng)驗可能很快會作出傾向性的診斷比如認(rèn)為這是由于急性胃腸炎導(dǎo)致的腹痛，但是你還要考慮能否排除急性闌尾炎、胃腸穿孔、膽道疾病、泌尿系結(jié)石合并感染、嵌頓疝、或?qū)m外孕破裂？或傳染性腹瀉？睪丸扭轉(zhuǎn)？動脈夾層？,,a．這是唯一的病因嗎？ b．其它病因的可能性有多大，如何排除？ c．請哪些?？漆t(yī)師幫助我？,問題5： 哪些輔助檢查是必需的？,急

11、診科常用的輔助檢查包括血液項目 （常規(guī)、生化、酶等）、心電圖和X線平片，進一步的檢查有超聲、CT和等。醫(yī)師在診斷不清，須排除潛在的嚴(yán)重疾病是，才需作進一步輔助檢查。鑒別診斷的過程中，既要相信客觀證據(jù)，又不能過分依賴輔助檢查的結(jié)果，忽略病史采集和體格檢查。輔助檢查需要一定的時間，特別是危重病人，檢查過程中離開醫(yī)師的視野，存在病情突變的極大風(fēng)險，在考慮作輔助檢查時必須加以充分重視。醫(yī)師在決定作某項檢查時應(yīng)自問：,,a．這項檢查對病人的

12、診斷和鑒別是必要的嗎？b．如果檢查過程中病情惡化，怎么辦？c．如果檢查結(jié)果是陰性，怎么辦？,,急診病人病情變數(shù)很大，可能向好轉(zhuǎn)的方向發(fā)展，也可能有惡化的演變。在做出初步診斷和相應(yīng)的干預(yù)后的數(shù)分鐘或數(shù)小時，不要忘記作再次評估 （re-assessment）部分輔助檢查結(jié)果與預(yù)期不一致時進一步分析原因是何種解釋？以驗證診斷是否正確，處理是否得當(dāng)，以及病人對治療的反應(yīng)如何。醫(yī)師再次評估時，不要忘記征求護士對病人的觀察結(jié)果和對結(jié)果的

13、分析意見和建議，共同進行評估并認(rèn)真書寫記錄。,問題6 病人就診后，病情發(fā)生了什么變化？,,a．病情穩(wěn)定 （stable）還是不穩(wěn)定 （unstable）？ b．病人對干預(yù)措施（藥物或非藥物）是否取得了預(yù)期效果？ c．是否需要增加其它干預(yù)措施？,問題7： 向哪里分流更為合理？,一般情況下，病人在急診科生命體征穩(wěn)定后，就要考慮下一步的去向：是回家繼續(xù)治療？到輸液中心進行靜脈給藥治療，再觀察一段時間？急診觀察區(qū)留觀？收住相關(guān)?？?？或

14、ICU加強監(jiān)護治療？或直接進入手術(shù)室？盡早決定病人去向，必要時請其它?？茣\，可使病人更早獲得針對病因的處置，提高救治的成功率。,,a．病人有否緊急手術(shù)或介入治療的指征？ b．住院對病人是否更加有利？ c．病人在在急診科繼續(xù)觀察治療是否適宜？,問題8： 病人和家屬理解和同意我們的做法嗎？,這是一個醫(yī)患溝通的問題，更是法律法規(guī)的要求。既體現(xiàn)了醫(yī)師對患者知情權(quán)的尊重，也是醫(yī)師必須履行的義務(wù)，即充分告知病情、診治行為須取得患者理解同