急診醫(yī)學(xué)臨床決策與急診病人的臨床處理

1、急診醫(yī)學(xué)臨床決策,,急診病人的臨床處理： 急診醫(yī)生是如何思考的？,The Difference Between Life and Death,2024/2/18,3,引 言,急診醫(yī)學(xué)專業(yè)特點(diǎn)急診醫(yī)學(xué)臨床決策的獨(dú)特性：利用有限的資料，在盡可能短時(shí)間內(nèi)對(duì)Acute Conditions做出決策意見 時(shí)間壓力大高風(fēng)險(xiǎn)、高賭注：一般情況下，留給急診醫(yī)生的時(shí)間非常有限，無(wú)法在處理檢查時(shí)“撒大網(wǎng)”，病人總希望

2、醫(yī)生能盡早解決他的問題，但如果決策錯(cuò)誤將產(chǎn)生嚴(yán)重的后果,2024/2/18,4,引 言,急診醫(yī)學(xué)專業(yè)特點(diǎn)高度不確定性目標(biāo)不清楚——急診病人主要問題在剛開始時(shí)往往不十分清楚。如一20歲學(xué)生，發(fā)熱1天來(lái)診，發(fā)熱門診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)病人有腹瀉表現(xiàn)，建議看腸道門診，腸道門診檢查除外菌痢、霍亂，建議看急診，最后診斷：急性闌尾炎并穿孔動(dòng)態(tài)變化——急診病人病情往往是動(dòng)態(tài)變化的。如一7歲男孩，因誤服40片“復(fù)合維生素片”1小時(shí)來(lái)診，入院檢查無(wú)特殊異常，3

3、小時(shí)后患兒出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等表現(xiàn)，很快進(jìn)入昏迷狀態(tài)，最后診斷：急性鐵中毒,2024/2/18,5,引 言,急診醫(yī)學(xué)專業(yè)特點(diǎn)醫(yī)學(xué)問題本身就很復(fù)雜，尤其在急診矛盾更復(fù)雜Case1：56歲，男性，支擴(kuò)和吸煙史，大咯血（>150ml/h） 4小時(shí)來(lái)診，外院垂體后葉素、立止血、酚妥拉明等無(wú)效，行DSA，確定出血部位，栓塞治療。最后診斷：中央型肺癌Case2：28歲，女性，支擴(kuò)病史5年，孕38周，大咯血（2～4口鮮血/min）5小時(shí)

4、來(lái)診，左側(cè)臥位，SpO2為91%。母親面臨危險(xiǎn)（窒息、缺氧），需緊急止血，但胎兒處境同樣危險(xiǎn)——宮內(nèi)窘迫。是DSA，栓塞止血？還是先終止妊娠？實(shí)際搶救過程：給病人插入雙腔支氣管導(dǎo)管，保護(hù)一側(cè)肺，立即剖腹產(chǎn)終止妊娠；隨后，行DSA，栓塞止血,2024/2/18,6,急診醫(yī)學(xué)臨床決策研究現(xiàn)狀,在所有的醫(yī)學(xué)專業(yè)中，急診醫(yī)學(xué)是進(jìn)行臨床決策應(yīng)用最頻繁的學(xué)科之一，而且診斷的不確定性也是最高的（Croskerry P，CJEM，2001 ）最近國(guó)外

5、的一項(xiàng)調(diào)查表明急診醫(yī)生在這方面的訓(xùn)練非常少（Sandhu H, Ann Emerg Med，2006） 在我國(guó)，可以說(shuō)現(xiàn)在這方面是空白，目前尚無(wú)文獻(xiàn)探討急診醫(yī)學(xué)臨床決策方法和過程,2024/2/18,7,急診醫(yī)學(xué)臨床決策方法應(yīng)用現(xiàn)狀,解決急診醫(yī)學(xué)問題：醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)+一組急診醫(yī)學(xué)決策方法由于急診醫(yī)學(xué)專業(yè)特點(diǎn)，在急診值班時(shí)，急診醫(yī)生常面臨大量（上百個(gè)？）臨床診斷和治療問題（還有管理和教學(xué)等問題），在某種程度上急診醫(yī)生是最主要的和最快速的

6、臨床決策者但在嘈雜的急診環(huán)境中如何進(jìn)行有效的臨床決策呢？有經(jīng)驗(yàn)的急診醫(yī)生可以在有限的時(shí)間內(nèi)根據(jù)極少量的醫(yī)學(xué)信息來(lái)進(jìn)行復(fù)雜的臨床決策，使診斷和處理效率最大化，但他們很少對(duì)自己的決策思路進(jìn)行總結(jié)和審視即使是最好的老師也會(huì)感到把這些臨床決策思維向醫(yī)學(xué)生講授非常困難（Croskerry P， Acad Emerg Med，2002）,2024/2/18,8,急診醫(yī)學(xué)臨床決策過程,2024/2/18,9,基本概念：醫(yī)學(xué)調(diào)查與臨床決策,急診病

7、人診治過程主要包括：醫(yī)學(xué)調(diào)查和臨床決策醫(yī)學(xué)調(diào)查（Medical inquiry）：包括急診醫(yī)學(xué)問題的識(shí)別和運(yùn)用各種技能收集臨床資料（即數(shù)據(jù)收集），即收集相關(guān)病史資料，查體和診斷學(xué)檢查等臨床決策（Clinical decision making）：指應(yīng)用收集來(lái)的醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)，對(duì)急診醫(yī)學(xué)問題進(jìn)行評(píng)價(jià)、診斷和處理的過程 醫(yī)學(xué)調(diào)查和臨床決策合稱臨床推理（Clinical Reasoning）,2024/2/18,10,急診臨床決策主要方法,認(rèn)

8、知專家對(duì)急診醫(yī)生臨床處理過程進(jìn)行了詳細(xì)的分析和研究，歸納出以下急診醫(yī)學(xué)臨床決策主要方法：模式識(shí)別臨床決策（Pattern recognition）；運(yùn)用規(guī)則臨床決策（“Rule-using” algorithm）；假設(shè)-演繹法臨床決策（Hypothetico-deducitve）；自然反應(yīng)或事件驅(qū)動(dòng)臨床決策（ Naturalistic＆Event driven）急診?？漆t(yī)生應(yīng)了解和熟練運(yùn)用以上四種決策方法需注意的是臨床決策過

9、程存在很大風(fēng)險(xiǎn)，即使是一個(gè)小錯(cuò)誤也可能導(dǎo)致高死亡率和高致殘率（Elstein AS，BMJ，2002）（Wears BL，Acad Emerg Med，2000）,2024/2/18,11,1. 模式識(shí)別（Pattern recognition）,“模式識(shí)別” 決策方法：是最低水平層級(jí)的臨床決策過程：必須有各種“Acute Conditions”的信息包記憶儲(chǔ)備。隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，存儲(chǔ)越來(lái)越多的信息包，可以整合病人病史和體檢結(jié)果

10、等信息，能立刻作出一個(gè)模式識(shí)別，即“從病人進(jìn)急診大門時(shí)就可作出診斷”最經(jīng)典病例：一個(gè)嚴(yán)重腹痛、血尿、大汗的病人步行進(jìn)入急診，即立即可作出腎絞痛的診斷特點(diǎn)：很少需要病理生理知識(shí)，但富含關(guān)于這個(gè)疾病的臨床相關(guān)信息；是經(jīng)歷過很多病例，經(jīng)驗(yàn)積累的基礎(chǔ)上產(chǎn)生；無(wú)須有意識(shí)地努力，臨床決策過程完全是潛意識(shí)的，操作簡(jiǎn)明，進(jìn)程迅速缺點(diǎn)：過早下診斷和處理結(jié)論，易出現(xiàn)“錨定”偏倚；急診醫(yī)生易忽視額外資料的收集，即“確認(rèn)”偏倚；這兩個(gè)偏倚可產(chǎn)生災(zāi)難性后果

11、。如嚴(yán)重腹痛、血尿、大汗，要考慮腎絞痛的可能，但過早的結(jié)論，易漏診腹主動(dòng)脈瘤,2024/2/18,12,2. 運(yùn)用規(guī)則（Rule-Using）,運(yùn)用規(guī)則臨床決策：是更高層級(jí)的臨床決策過程：需要對(duì)臨床問題有更強(qiáng)的理解，而不僅僅是通過記憶和“模式識(shí)別”。在這一層級(jí)的臨床決策，解決類似臨床問題，可通過先前記錄的法則（如果X則Y）進(jìn)行包括：?jiǎn)l(fā)式方法、流程圖、臨床徑路等經(jīng)典例子：CPR指南、感染性休克早期目標(biāo)治療、順序氣管插管處理流程、癲

12、癇持續(xù)狀態(tài)處理特點(diǎn)：當(dāng)急診醫(yī)生遇到不典型的臨床問題或少見的癥候群時(shí)，先前并沒有相應(yīng)的處理這一類問題的記憶，即“No Ideal”時(shí)，可以運(yùn)用醫(yī)學(xué)指南、啟發(fā)式方法和臨床流程圖等方法，對(duì)臨床癥狀、體征、診斷性檢查結(jié)果進(jìn)行鑒別和處理突出優(yōu)點(diǎn)：以ACLS為例，要求醫(yī)生嚴(yán)格遵循規(guī)定的操作流程或手冊(cè)，簡(jiǎn)化臨床決策，節(jié)約時(shí)間，最大化減少人為錯(cuò)誤的幾率,2024/2/18,13,群體傷亡事件（MCI）分診流程,,2024/2/18,14,制定“Ac

13、ute Conditions”流程圖,流程圖反映急診臨床決策過程，不單指某一個(gè)病人怎么決策，而是指某一類病癥的診斷和處理策略，簡(jiǎn)化了臨床決策過程但針對(duì)個(gè)人還要強(qiáng)調(diào)個(gè)體化因素和環(huán)境因素，如PCI治療ACS，如病人所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備24小時(shí)開放心導(dǎo)管室，或心臟?？漆t(yī)師不能在90min開始PCI，或病人不同意手術(shù)等因素，此時(shí)，即使病人有PCI指征，也無(wú)法做出行PCI決定。還如，UGIB病人，如在白天出現(xiàn)，則應(yīng)急診胃鏡檢查和治療；但如發(fā)生在后

14、半夜，則不主張急診胃鏡制定流程圖主要作用供臨床一線醫(yī)生參考，熟悉各類醫(yī)學(xué)問題處理思路，減少誤診/漏診，出現(xiàn)危險(xiǎn)生命問題能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。但切忌不切實(shí)際照搬照抄，否則臨床決策時(shí)選擇錯(cuò)誤的流程，將帶來(lái)巨大醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)流程圖結(jié)構(gòu)：最先部分是急診癥狀（或問題）初步評(píng)價(jià)和穩(wěn)定；然后是病因分析過程，最后是病因處理。不需要列出全部可能診斷，但應(yīng)列出可能危險(xiǎn)生命問題，通常包含適當(dāng)處理意見優(yōu)點(diǎn)：節(jié)省急救時(shí)間和減少急診醫(yī)生焦慮，提高工作效率；但要更好地運(yùn)

15、用流程圖，急診醫(yī)生應(yīng)非常熟悉這些方案，及流程圖后面的科學(xué)依據(jù),2024/2/18,15,啟發(fā)法內(nèi)容,2024/2/18,16,3. 假設(shè)-演繹方法（Hypothetico-deducitve）,假設(shè)-演繹法臨床決策：是最高層級(jí)、最常用的臨床決策方假設(shè)-演繹法過程：從病人和環(huán)境那里搜集的原始資料，迅速提出診斷假設(shè)；其次，數(shù)據(jù)收集策略（相關(guān)病史，查體和診斷性檢查）；根據(jù)診斷性檢查結(jié)果和臨床過程確定或拒絕假設(shè)診斷；過程中提出新的診斷假設(shè)（假

16、設(shè)精練）；最后，醫(yī)生從幾個(gè)假設(shè)診斷中選擇和確定最可能的診斷（假設(shè)確認(rèn)），注意在急診最后一步并不是總是非常重要的，在急診排除（假設(shè)的）診斷同樣具有非常重要的臨床意義示圖：見圖一。便于記憶，一些專家把之歸納為“STEP”（圖二）優(yōu)點(diǎn)：富有彈性；產(chǎn)生新的診斷假設(shè)；避免過早的確定或否定，導(dǎo)致臨床決策過程中斷缺點(diǎn)：不易用于教學(xué)；產(chǎn)生錯(cuò)誤的（診斷）假設(shè)和過早中止診斷假設(shè)，可使病人陷入危險(xiǎn)的境地,2024/2/18,17,,假設(shè)－演繹法決策過程

17、示意圖,2024/2/18,18,４. 自然反應(yīng)或事件驅(qū)動(dòng)（ Naturalistic & Event-Driven）,特點(diǎn)：急診醫(yī)生在病人診斷還沒有確定之前就給予病人癥狀或體征針對(duì)性治療，事件驅(qū)動(dòng)臨床決策通常要求急診科醫(yī)生排除可能出現(xiàn)的最壞的情況，快速評(píng)價(jià)和穩(wěn)定病人，而不是確定診斷經(jīng)典例子：急診昏迷病人在確定診斷之前，急診醫(yī)生可采取下列措施：開放和保護(hù)氣道，吸氧，建立靜脈通路，心臟監(jiān)護(hù)，給予50%葡萄糖、納洛酮、VitB1等

18、優(yōu)點(diǎn)：這類決策方法在急診醫(yī)學(xué)實(shí)踐中非常常用。急診醫(yī)生更重視臨床處理過程，而不是可能的診斷，但一旦對(duì)干預(yù)措施有一個(gè)令人滿意的反應(yīng)，下一步就是明確診斷，危重病患者往往在進(jìn)入ICU時(shí)，還沒有確診,2024/2/18,19,急診醫(yī)學(xué)實(shí)踐和臨床決策方法間比較,2024/2/18,20,急診醫(yī)學(xué)實(shí)踐過程,在急診醫(yī)生行醫(yī)生涯早期，需要醫(yī)生多用最高層次的臨床診斷決策（假設(shè)-演繹法），隨后逐漸過渡到模式識(shí)別臨床決策方法，后者較少需要有意識(shí)的思考和心理過

19、程通過模式識(shí)別、啟發(fā)法、流程圖和臨床路徑等決策方法，急診醫(yī)生可更快速，以較少的腦力勞動(dòng)處理病因不明的病人，尤其在值夜班或周末班時(shí)啟發(fā)法：是目前認(rèn)為的急診醫(yī)學(xué)最佳臨床決策方法,2024/2/18,21,急診醫(yī)學(xué)臨床決策主要影響因素,醫(yī)生個(gè)人特點(diǎn)：注重情感類型醫(yī)生，易受負(fù)面情緒影響；精神運(yùn)動(dòng)方面特長(zhǎng)型醫(yī)生，易出現(xiàn)注意力不集中，自以為是。要熟悉不同類型醫(yī)生的優(yōu)缺點(diǎn)，因材施教醫(yī)療條件因素：各單位應(yīng)根據(jù)自身?xiàng)l件，制定各類急診問題的臨床決策方

20、法和流程圖/規(guī)則，了解最新的處理指南經(jīng)濟(jì)因素：經(jīng)濟(jì)刺激決定急診醫(yī)生的行為，如急診醫(yī)生按服務(wù)、按人頭收費(fèi)，與勞務(wù)費(fèi)掛上鉤時(shí)，急診醫(yī)生則愿意接診更多的病人，但給每個(gè)病人提供相對(duì)少的醫(yī)療服務(wù)。如不論工作量，都付給急診醫(yī)生同樣的工資，他們會(huì)盡可能少地接診病人。管理者應(yīng)制定相應(yīng)的策略，提高全體急診醫(yī)生的工作效率,2024/2/18,22,提高臨床決策水平對(duì)策,,熟練掌握假設(shè)­-演繹法：優(yōu)秀急診醫(yī)生產(chǎn)生、修正、放棄診斷假設(shè)能較好把握，詢

21、問病史和查體很有針對(duì)性，處于對(duì)某些特殊問題（假設(shè)）的考慮，每一個(gè)問題引導(dǎo)急診醫(yī)生排除其他診斷可能性，直到找到答案熟悉急診各種Acute Conditions處理規(guī)則：掌握所面對(duì)的急診問題的臨床指南、流程圖、臨床徑路等，根據(jù)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)修訂診斷和處理流程圖,2024/2/18,23,提高臨床決策水平對(duì)策,,做好急診醫(yī)學(xué)教學(xué)：急診醫(yī)學(xué)臨床決策方法教學(xué)過程是很困難的，有經(jīng)驗(yàn)臨床醫(yī)生對(duì)其思維過程的洞察力很小，因?yàn)樗麄兊脑S多臨床決定是潛意

22、識(shí)的（通常是模式識(shí)別法），極少有急診醫(yī)生研究臨床決策方法和過程。應(yīng)把急診醫(yī)學(xué)臨床決策方法納入急診住院醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目的核心課程重視急診科的“金科玉律”高危病人：好斗、暴力傾向病人，酒精和藥物濫用病人，精神病人，發(fā)蔫、不出聲病人高危診斷：急性心肌梗死、肺栓塞、張力性氣胸、主動(dòng)脈夾層、顱內(nèi)出血、氣道/食管異物、中毒外傷病人、異位妊娠、睪丸扭轉(zhuǎn)、過敏反應(yīng)等,提高急診醫(yī)學(xué)床旁教學(xué)效率策略,2024/2/18,25,提高臨床決策水平對(duì)策,,WD

23、RS：Web-based Diagnostic Reminder System可以明顯降低低年制EMRs疏忽所致錯(cuò)誤的發(fā)生率（BMC Med Inform Decis Mak. 2006）PDA應(yīng)用: 研究顯示，與教科書相比，PDA作為臨床診斷和處理查詢工具更方便，更常影響EMRs的選擇，病人更贊成EMRs使用PDA（Eur J Emerg Med. 2006）,2024/2/18,26,提高臨床決策水平對(duì)策,盡最大可能減少臨床決