廣州纖維氣管鏡與侵襲性曲霉病的診斷曾軍

1、1,纖支鏡在重癥感染患者的應(yīng)用,廣州醫(yī)科大學(xué)廣州第一人民醫(yī)院呼吸科曾 軍,,危重癥患者IFI危險因素,2,高危-粒缺<500-血液惡性腫瘤-異基因HSCT-肺移植無預(yù)防用藥,Garnacho-Montero J et al. Rev Esp Quimioter 2013;26:173,,3,危重癥患者IFI危險因素,中?；颊?住ICU前有長時間激素治療-自體HSCT-COPD尤其ICS治療中-肝硬化-實體器官

2、腫瘤-HIV感染-肺移植有預(yù)防用藥-全身免疫抑制劑治療,Garnacho-Montero J et al. Rev Esp Quimioter 2013;26:173,,4,危重癥患者IFI危險因素,低?；颊?嚴(yán)重?zé)齻?SOT-激素治療21d）-營養(yǎng)不良-心臟術(shù)后-溺水-MODS（免疫麻痹狀態(tài)）-流感（H1N1）,Garnacho-Montero J et al. Rev Esp Quimioter 2013;26

3、:173,,5,纖維支氣管鏡在氣道-肺曲霉病的應(yīng)用,,,纖維支氣管鏡在氣道-肺曲霉病的應(yīng)用,6,直接鏡下觀察活檢（黏液栓、粘膜、肺組織）纖支鏡獲取標(biāo)本培養(yǎng)BAL、BL：培養(yǎng)、PCR、抗原檢測等,Wu N et al. Clin Microbiol Infect 2010;16:689,,,支氣管鏡的介入治療,7,電灼、熱療機(jī)械去除壞死組織管腔內(nèi)直接灌注抗真菌藥物（兩性霉素B 5mg 2次/周）內(nèi)鏡下狹窄擴(kuò)張激光消融內(nèi)

4、鏡下清除壞死組織（偽膜或潰瘍性病變）,Wu N et al. Clin Microbiol Infect 2010;16:689,,氣管支氣管曲霉病ATB臨床表現(xiàn),8,,,纖維支氣管鏡檢查常見的表現(xiàn),9,大致正常氣道粘膜表現(xiàn)：充血、水腫粘膜脆弱、易接觸出血片狀壞死、脫落后可見潰瘍性病灶,管腔內(nèi)分泌物：粘稠、黃白色、痰栓管腔改變：狹窄、阻塞氣道軟骨塑型,Wu N et al. Clin Microbiol Infect

5、2010;16:689,,,,氣管支氣管曲霉病分類-纖支鏡改變,10,1995 Denning 分類,阻塞性ATB OATB特點：充滿曲霉的黏液栓，無支氣管炎癥,偽膜性ATB PMATB特點：氣道廣泛炎癥，含有曲霉的膜覆蓋在粘膜上,潰瘍性ATB UATB特點：局限在氣管支氣管樹，特別是肺移植吻合口處,,,纖維支氣管鏡檢查表現(xiàn),11,偽膜性,阻塞性,潰瘍性,阻+瘍,膜+瘍,膜+阻,其他,31.9%,31.2%,22.9%,4.

6、8%,4.2%,4.2%,0.7%,Ramos A et al. Transpl Infect Dis 2010;12:60,,,氣道內(nèi)病變基于臨床-病理特點,12,Kramer 提出的分類,潰瘍性氣管-支氣管炎偽膜性氣管-支氣管炎,侵襲性氣道曲霉感染,,,氣管-支氣管炎阻塞性氣管-支氣管炎,非侵襲性氣道曲霉定植,Kramer MR et al. Am Rev Respir Dis 1991;144:552,ATB組織病理改變,13

7、,侵襲性隔菌絲,其他,正常支氣管粘膜,無任何發(fā)現(xiàn),3.5%,2.6%,15.8%,隨訪中影像學(xué)的改變,14,13.4%,5.2%,3.1%,肺浸潤,肺不張,氣管-支氣管管壁增厚,結(jié)節(jié),4.1%,,,影像學(xué)檢查的準(zhǔn)確性,15,常規(guī)胸片 42.7%胸部CT 79.4%,ATB分離的曲霉分布,16,煙曲霉,黃曲霉,黑曲霉,土曲霉,構(gòu)巢曲霉,煙+黑曲霉,煙+黃曲霉

8、,未分離到曲霉,,,ATB存在多種微生物感染,17,銅綠假單胞菌流感嗜血桿菌金黃色葡萄球菌液化沙雷氏菌嗜麥芽窄食單胞菌近平滑念珠菌腸桿菌科細(xì)菌,除曲霉外,Wu N et al. Clin Microbiol Infect 2010;16:689,,支氣管鏡檢查相關(guān)的培養(yǎng)陽性結(jié)果,18,,纖維支氣管鏡與侵襲性肺曲霉病,19,ATB的早期診斷（PM/OA）早期介入治療判斷治療效果和預(yù)后可能病原菌的估測需要反復(fù)多次進(jìn)行纖

9、支鏡檢查需要組合檢查作為排除診斷的手段混合感染的診斷,,,纖維支氣管鏡檢查與注意事項,20,血小板減少空腔性疾病血管豐富病灶支氣管肺動脈瘺（肺移植吻合口處）清除壞死組織時曲霉直接浸潤至血管,大咯血原因,,纖維支氣管鏡檢查陽性率影響,21,氣管-支氣管曲霉病抗真菌治療前進(jìn)行多發(fā)性病灶CT指導(dǎo)：影像學(xué)的異常氣道浸潤（培養(yǎng)陽性率較高）,CT病灶數(shù)量與纖維鏡檢查的結(jié)果,22,█支氣管鏡檢查陽性█支氣管鏡檢查陰性,%,

10、局部病灶,多發(fā)病灶,14%,86%,56%,44%,Reichenberger F et al. Bone Marrow Transpl 1999;24:1195,有助于IPA診斷和鑒別的因素,23,█診斷IPA█非IPA,BAL GM≥1.0,細(xì)胞學(xué)檢查見到霉菌菌絲,BAL細(xì)胞或培養(yǎng)曲霉陽性,影像有空洞性病灶,Clancy CJ et al. J Clin Microbiol 2007;45:1759,敏感%,,,支氣管鏡檢

11、查的時機(jī),24,針對免疫抑制的患者，出現(xiàn)提示曲霉的臨床癥狀、體征時，影像懷疑曲霉感染時，應(yīng)該選擇纖維鏡檢查,目標(biāo)獲取BL和BAL進(jìn)行培養(yǎng)和抗原檢測出現(xiàn)陽性結(jié)果，超過1/2患者是侵襲性曲霉感染需要作出抗真菌治療的決策,纖維支氣管鏡的時機(jī),25,存活,死亡,首次出現(xiàn)癥狀天數(shù),5.6±5.2,9.3±13.6,,BAL GM檢測,26,Guinea J et al. Mycopathologia 2014;1

12、78:403,,BAL GM檢測,27,Guinea J et al. Mycopathologia 2014;178:403,,BAL GM檢測存在的問題,28,是否確診IA？抗曲霉治療（更影響血清GM）不能常規(guī)檢查有一定風(fēng)險：血小板減少、感染等BAL標(biāo)準(zhǔn)未定-容量-技術(shù)-檢查時間安排,Guinea J et al. Mycopathologia 2014;178:403,,IA診斷方法的比較,29,Guinea J e