多排螺旋ct時代的內(nèi)疝診斷影像與手術(shù)對照

1、多排螺旋CT時代的內(nèi)疝診斷：影像與手術(shù)對照,1,,,簡介,Meyers等人將腹內(nèi)疝定義為：是指腹腔內(nèi)臟器或組織通過腹膜或腸系膜的正?；虍惓５目椎?、 裂隙離開原有位置而進入腹腔內(nèi)的某一解剖間隙。腹內(nèi)疝的疝孔可以是先天性或后天性的，先天性疝孔與腹膜融合失敗有關(guān)，包括：正常的裂孔或不正常的腹膜陷凹或隱窩；而后天性疝孔是由外傷、炎癥、手術(shù)引起的。疝內(nèi)容物多為小腸。據(jù)報道，引起急性小腸梗阻原因中，腹內(nèi)疝約占4%。,2,腹內(nèi)疝的臨床癥狀和體征是非

2、特異性的，并可能與腹部其他的病理情況相重疊。其最常見的臨床癥狀是惡心、嘔吐、腹痛、腹脹，患者可呈廣泛的癥狀，亦可從無癥狀到表現(xiàn)為急性小腸梗阻的癥狀。腹內(nèi)疝偶可自發(fā)的緩解，表現(xiàn)為間歇性癥狀。由此看出，腹內(nèi)疝緊靠臨床診斷是非常困難的。 腹內(nèi)疝是一種外科急腹癥，可以進展為絞窄性腸梗阻和局部腸缺血，因此腹內(nèi)疝準確術(shù)前診斷是極其重要。多層螺旋CT是診斷急腹癥重要的影像工具，同時對腹內(nèi)疝的診斷也有重要價值。,3,腹內(nèi)疝的分類,Ghahrem

3、ani和Meyers 提出的腹內(nèi)疝傳統(tǒng)分型已被廣泛接受， 包括十二指腸旁疝、 Winslow 孔疝、乙狀結(jié)腸間疝、盲腸周圍疝、盆腔疝、膀胱上疝、腸系膜疝和網(wǎng)膜疝，但這種分類既不系統(tǒng)也不全面。 改進的分類方法是根據(jù)疝孔的位置進行分類和命名。,4,腹內(nèi)疝示意圖：1.十二指腸旁疝；2.小腸系膜疝；3.大網(wǎng)膜疝；4.網(wǎng)膜囊疝5.橫結(jié)腸系膜疝；6.盲腸周圍疝；7.乙狀結(jié)腸系膜疝；8.鐮狀韌帶疝；9.盆腔疝,5,,腹內(nèi)疝根據(jù)

4、疝孔的類型主要分為三類：,6,7,大多數(shù)腸系膜和腹膜韌帶是由兩層腹膜構(gòu)成，異常裂孔可以穿過一層腹膜，亦可以穿透兩層腹膜。腸系膜和腹膜韌帶疝根據(jù)裂孔的缺損程度可以分為兩種亞型：（a）經(jīng)腸系膜或孔型，累及兩層腹膜；（b）腸系膜間或袋型，僅累及一層腹膜。,,8,多排螺旋CT（MSCT）,絕大部分腹內(nèi)疝起病急，且臨床體征、癥狀缺乏特異性，臨床早期確診難度大；影像學(xué)診斷，特別是多排螺旋CT(MSCT) 對該病的術(shù)前診斷更為準確。多排螺旋CT（MS

5、CT）具有掃描速度快、 薄層掃描、 多維后處理重建技術(shù)及CTA, 在明確腸梗阻診斷、 判斷內(nèi)疝的部位及分型、 評價有無腸管絞窄壞死等嚴重并發(fā)癥方面有著明顯優(yōu)勢,已成為診斷腹內(nèi)疝的首選檢查方法 。,9,CT增強掃描在無禁忌癥情況下可以用于排除小腸梗阻原因，也可以用于評估腹內(nèi)疝周圍血管情況和小腸絞乍的嚴重程度；此外，增強CT還可以描述腸系膜血管是否穿過或進入疝孔和周圍結(jié)構(gòu)的標志性血管，有助于腹內(nèi)疝及其類型的精確診斷。,10,內(nèi)疝MSCT診斷

6、,診斷閉袢性腸管 腹內(nèi)疝的小腸梗阻通常是閉袢性腸梗阻（即一段腸管兩端完全閉塞），閉袢性腸梗阻很容易地發(fā)展為腸絞窄和腸缺血，閉袢性腸管在CT上的直接征象有U形或C形、充滿液體、擴張腸袢以及腸系膜血管管壁增厚并向梗阻點呈放射狀分布。 在腹內(nèi)疝中閉袢性腸管極其重要的影像征象是囊袋征，即堆積的小腸袢被包裹在疝囊內(nèi)，囊袋征強烈支持腹內(nèi)疝的診斷，但是這一征象并不是在所有腹內(nèi)疝中都可以觀察到，囊袋征僅可以在腹膜后腔有異常陷凹或腸系膜

7、間腹內(nèi)疝觀察到。,11,確定疝孔 疝孔的直接征象有：堆積的腸管、腸系膜脂肪、閉袢的血管。多層面重建CT（MRP CT）有利于識別這些聚集的結(jié)構(gòu)；疝孔處腸系膜血管的充血及扭轉(zhuǎn)有助于疝孔的診斷，但是這些都是較窄性腸梗阻的征象，并不是腹內(nèi)疝的特異性征象。疝孔的診斷是必須的，因為外科手術(shù)修復(fù)后可以防止腹內(nèi)疝復(fù)發(fā)。,12,分析周圍移位結(jié)構(gòu)和重要血管 腹內(nèi)疝最后診斷是需要辨識疝孔及疝囊周圍移位的結(jié)構(gòu)和重要血管。熟悉各種腹內(nèi)疝標志性

8、結(jié)構(gòu)是診斷的關(guān)鍵。即使是MSCT也無法描繪腸系膜和腹膜韌帶，但是，通過描繪血管可以大約確定腸系膜以及腹膜韌帶的位置，熟悉各種腸系膜及腹膜韌帶中走形的血管可以幫助鑒別腹內(nèi)疝的重要血管。,13,各型腸系膜和腹膜韌帶的標志性血管,14,外科手術(shù),腹內(nèi)疝外科手術(shù)的第一步就是復(fù)位，復(fù)位成功地患者，應(yīng)該仔細檢查疝內(nèi)容物是否有缺血征象，對于無活力的腸管應(yīng)切除。關(guān)閉疝孔以防止腹內(nèi)疝復(fù)發(fā)，但一般不關(guān)閉Winslow孔，因為可能會發(fā)生門靜脈血栓等并發(fā)癥。

9、 腹內(nèi)疝傳統(tǒng)手術(shù)是剖腹探查，最近，腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)比有很多好處，如：住院時間縮短、傷口小、術(shù)后并發(fā)癥少。,15,十二指腸旁疝,十二指腸旁疝是指小腸疝入先天性十二指腸旁隱窩，文獻報道在十二指腸附近有數(shù)個隱窩，但十二指腸旁疝形成的原因中有兩個隱窩特別重要（a）十二指腸旁隱窩（Landzert隱窩），易引起左側(cè)十二指腸旁疝；（b）空腸旁隱窩（Waldeyer隱窩），易引起右側(cè)十二指腸旁疝。左側(cè)十二指腸旁疝發(fā)病率約為右側(cè)十二指腸旁

10、疝的 3 倍多。,,16,,17,（一）、左側(cè)十二指腸旁疝,左側(cè)十二指腸旁疝是指小腸腸袢疝入Landzert隱窩。 Landzert隱窩是位于降結(jié)腸后方的罕見先天性腹膜隱窩，認為其形成與降結(jié)腸系膜和后壁腹膜融合失敗引起的， Landzert隱窩尸檢的檢出率約為2%。 CT表現(xiàn)：在左腎旁前間隙可見到囊袋狀堆積的小腸腸襻， 在該隱窩前內(nèi)側(cè)緣走形的標志性血管為腸系膜下靜脈和左結(jié)腸動脈升支，識別腸系膜下靜脈既容易又重要，在疝孔的前內(nèi)側(cè)可

11、見觀察到腸系膜下靜脈。門靜脈系統(tǒng)CT三維重建有助于觀察腸系膜下靜脈和疝孔之間的立體關(guān)系。,女，35歲，左側(cè)十二指腸旁疝，左下腹疼痛。,18,19,男，54歲，左側(cè)十二指腸旁疝，無癥狀，肝硬化。,,20,（二）右側(cè)十二指腸旁疝,右側(cè)十二指腸旁疝涉及的是Waldeyer隱窩，認為其形成是由于升結(jié)腸系膜與后壁腹膜融合失敗引起的。 右側(cè)十二指腸旁疝CT表現(xiàn)為囊袋征。 Waldeyer隱窩位于十二指腸第三部分（水平部）下方、小腸系膜根部的

12、后方；腸系膜上動靜脈走形在該隱窩的前內(nèi)側(cè)緣，是診斷疝孔的重要解剖標志。另外，由于Waldeyer隱窩向右下延伸進入升結(jié)腸系膜，聚集的腸管使右結(jié)腸靜脈向前移位。由于此型疝與中腸旋轉(zhuǎn)異常有關(guān)，還可發(fā)現(xiàn)其他發(fā)育異常如腸系膜上靜脈位于腹側(cè)或左側(cè)，或無十二指腸水平段，從而有利于此型疝診斷。,21,男，87歲，右側(cè)十二指腸旁疝，腹脹1天。,22,小腸系膜疝,小腸系膜疝是指腸管進入或穿過小腸系膜缺損形成的疝。小腸系膜是將空回腸懸系固定于腹后壁腹膜，從

13、十二指腸懸韌帶（Treitz韌帶）向右下延伸至回盲部，其內(nèi)含腸系膜上動靜脈及其分支。腸系膜缺孔通常位于鄰近Treitz韌帶或回盲瓣處。小腸系膜疝存在兩種類型：（a）經(jīng)腸系膜疝，累及兩層腹膜；（b）腸系膜間疝，僅累及一層腹膜。,23,經(jīng)腸系膜疝為腹內(nèi)疝的最常見類型，影像上既無囊袋征也無任何重要的血管，有發(fā)展為腸扭轉(zhuǎn)的趨勢，此型疝引起的小腸梗阻與其他原因（特別是腸粘連和腸扭轉(zhuǎn)）引起的小腸梗阻的鑒別是非常困難的；CT表現(xiàn)為：小腸袢聚集成簇，腸

14、系膜血管改變包括系膜血管向疝口糾集、拉伸、充血以及腸系膜動、靜脈主干向右側(cè)移位。CT三維重建能夠更好地顯示小腸系膜缺孔和嵌頓腸管之間的關(guān)系。 腸系膜間疝，又稱腸系膜囊疝，比較罕見，此型主要見于兒童。CT表現(xiàn)：包裹在疝囊內(nèi)小腸管聚集成簇和腸系膜上動靜脈移位。,24,女，59歲，經(jīng)腸系膜疝，右下腹痛,25,大網(wǎng)膜疝,大網(wǎng)膜疝是指疝內(nèi)容物進入或穿過大網(wǎng)膜缺孔形成的疝。大網(wǎng)膜是從胃大彎和十二指腸近端下延，呈圍裙狀覆蓋在小腸表面，

15、向上附著于橫結(jié)腸系膜。大網(wǎng)膜包含兩葉，每葉由兩層腹膜組成，在成人，大網(wǎng)膜前葉和后葉常粘連愈合在一起。疝孔多位于大網(wǎng)膜右側(cè)或左側(cè)外周部。大多數(shù)情況下，疝出的腸管穿過大網(wǎng)膜前后兩葉（即四層腹膜）。 經(jīng)網(wǎng)膜疝CT表現(xiàn)：與經(jīng)腸系膜疝類似， 無囊袋征，由于網(wǎng)膜疝的方向通常是由后向前的，表現(xiàn)為在膜腔最前側(cè)可見到閉袢性腸管。走形在大網(wǎng)膜內(nèi)的胃網(wǎng)膜左右血管網(wǎng)膜支是重要標志，因此，一旦發(fā)現(xiàn)疝孔周圍垂直走形的網(wǎng)膜血管有助于網(wǎng)膜疝的診斷。,26,男，

16、51歲，網(wǎng)膜疝，進行性腹痛,27,網(wǎng)膜囊疝,網(wǎng)膜囊是原始右腹膜間隙的殘留，在胎兒發(fā)育過程中，認為其形成與上腹部的臟器旋轉(zhuǎn)有關(guān)，借網(wǎng)膜孔（Winslow孔）與大腹膜腔相通。網(wǎng)膜囊疝根據(jù)疝孔可以分為幾種類型，術(shù)前確定疝孔及疝的類型是非常必要的。 CT表現(xiàn)：網(wǎng)膜囊內(nèi)可見聚集的腸袢，胃受壓向前側(cè)移位。,28,29,網(wǎng)膜孔（Winslow孔）疝,網(wǎng)膜孔疝為小腸或其他臟器經(jīng) Winslow 孔疝入網(wǎng)膜囊內(nèi)，是最常見的網(wǎng)膜囊疝，由于網(wǎng)膜囊

17、孔是一個正常的解剖結(jié)構(gòu)，所以此型疝多是先天性的；最常受累的臟器是小腸，末端回腸、盲腸、升結(jié)腸、降結(jié)腸以及膽囊也可累及。 CT影像表現(xiàn)為：小網(wǎng)膜囊內(nèi)的疝內(nèi)容物呈鳥嘴狀指向網(wǎng)膜孔。當累及小腸或大腸時，表現(xiàn)為在下腔靜脈和門靜脈主干之間可見到腸系膜血管。在門靜脈VR影像上可以顯示門靜脈受疝內(nèi)容物壓迫。,30,男，74歲，Winslow孔疝，間歇性腹痛,31,橫結(jié)腸系膜疝,橫結(jié)腸系膜疝是指疝內(nèi)容物通過或進入橫結(jié)腸系膜異常缺陷的疝。橫結(jié)腸

18、系膜將橫結(jié)腸懸系于后壁腹膜，系膜內(nèi)含有中結(jié)腸動靜脈。 根據(jù)缺損程度，橫結(jié)腸系膜相關(guān)疝可以細分為兩種類型：（a）經(jīng)腸系膜疝，缺口累及橫結(jié)腸系膜雙層腹膜；（b）腸系膜間疝，缺口僅累及橫結(jié)腸系膜一層腹膜。大多數(shù)情況下是經(jīng)腸系膜型疝，在此型中，疝出的腸管會進入小網(wǎng)膜囊；腸系膜間疝，橫結(jié)腸系膜包裹疝出的臟器，并可以觀察到囊袋征象。在橫結(jié)腸系膜疝中，疝出的臟器會使橫結(jié)腸向前下方移位。,32,盲腸周圍疝,盲腸周圍疝是疝內(nèi)容物進入盲腸周圍異常隱

19、窩的疝。盲腸周圍隱窩分為4個：回盲上隱窩、回盲下隱窩、盲腸后隱窩和結(jié)腸旁溝。另外，由于在腸管旋轉(zhuǎn)和腹膜融合過程中的個體差異，一些其他的附屬隱窩或陷窩可延伸到回盲區(qū)，也可成為疝孔。除這些先天性隱窩外，后天條件如粘連也可導(dǎo)致盲腸周圍疝。這四種類型診斷特征和手術(shù)治療近似。 盲腸周圍疝的CT表現(xiàn)有一定的特征性，可出現(xiàn)囊袋征，疝囊會使盲腸和升結(jié)腸向前內(nèi)方移位。,33,女，83歲，盲腸周圍疝，惡心、右下腹痛一天。,34,乙狀結(jié)腸系膜疝,乙

20、狀結(jié)腸系膜相關(guān)疝發(fā)病機制及分類有點復(fù)雜，Benson和Killen將其分為三種類型：（a）經(jīng)乙狀結(jié)腸系膜疝；（b）乙狀結(jié)腸系膜間疝；（c）乙狀結(jié)腸間疝。 經(jīng)乙狀結(jié)腸系膜疝和乙狀結(jié)腸系膜間疝是指疝內(nèi)容物通過或進入乙狀結(jié)腸系膜本身異常缺損的疝。經(jīng)乙狀結(jié)腸系膜疝是指小腸經(jīng)一個累及乙狀結(jié)腸系膜雙層腹膜的完全性缺口，無疝囊。 乙狀結(jié)腸系膜內(nèi)疝是指臟器經(jīng)一個僅累及乙狀結(jié)腸系膜一層腹膜的不完全性缺口疝入兩層乙狀結(jié)腸系膜之間，疝出臟器被乙

21、狀結(jié)腸系膜包裹在疝囊內(nèi)。,35,乙狀結(jié)腸間疝涉及乙狀結(jié)腸間隱窩，是一種先天性腹膜后隱窩，位于乙狀結(jié)腸系膜根尖端的后上方，高達70%的人中可以發(fā)現(xiàn)這種隱窩的存在，此外，如果這種隱窩足夠大時，小腸腸管也可以疝入其內(nèi)。 CT表現(xiàn)：三種類型均可在乙狀結(jié)腸和左腰大肌之間觀察到疝孔，其中，經(jīng)乙狀結(jié)腸系膜疝無疝囊；乙狀結(jié)腸系膜間疝和乙狀結(jié)腸間疝有疝囊，盡管理論上這兩種類型疝的疝孔位于不同位置，但其CT表現(xiàn)基本相似。乙狀結(jié)腸系膜內(nèi)含乙狀結(jié)腸動靜

22、脈和直腸上動靜脈，在CT上，伸展的乙狀結(jié)腸血管包繞在疝囊周圍，有助于診斷乙狀結(jié)腸系膜間疝。,女，56歲，乙狀結(jié)腸系膜間疝，急性腹痛、嘔吐。,36,37,男，37歲，乙狀結(jié)腸間疝，突發(fā)左下腹痛。,38,鐮狀韌帶疝是指疝內(nèi)容物通過鐮狀韌帶異常缺口的疝。在解剖上，鐮狀韌帶附著于肝前表面的腹前壁上。此疝最常見的疝內(nèi)容物是小腸，也可為網(wǎng)膜和結(jié)腸。 盡管鐮狀韌帶是由兩層腹膜組成的，但無疝囊，這表明，異常缺口穿過了兩層腹膜。當肝前部或近

23、尾部見到閉袢腸管應(yīng)該考慮到鐮狀韌帶疝。 鐮狀韌帶下緣為圓韌帶，肝圓韌帶是臍靜脈閉鎖后的遺跡，在CT上可見，表現(xiàn)為從肝門左側(cè)延伸至臍部的一條薄的高密度線狀影，是重要的解剖結(jié)構(gòu)。,鐮狀韌帶疝,39,女，40歲，鐮狀韌帶疝，腹痛、嘔吐6天。,40,盆腔內(nèi)疝,盆腔內(nèi)疝是一組發(fā)生在盆腔內(nèi)異質(zhì)性腹內(nèi)疝，最常見的類型是子宮闊韌帶疝。,（一）、子宮闊韌帶疝 闊韌帶疝是指疝內(nèi)容物通過或進入子宮左右闊韌帶異常缺損而形成的疝。闊韌帶缺

24、損原因可能是先天性或后天性的，但約80%見于多產(chǎn)婦女。最常見的疝內(nèi)容物為小腸，也可為結(jié)腸、卵巢、輸尿管。,41,闊韌帶疝根據(jù)缺損程度可分為兩型：孔型或袋型?？仔褪丘迌?nèi)容物穿過闊韌帶的兩層腹膜，無疝囊，疝出的腸管位于子宮的外側(cè)；袋型是疝內(nèi)容物疝入的缺損處僅累及闊韌帶一層腹膜，此型很少見，表現(xiàn)為疝出的臟器被宮旁組織包裹在一個囊內(nèi)。 闊韌帶標志性血管是卵巢和子宮血管的輸卵管支和卵巢支，走形在韌帶上緣內(nèi)，沿著闊韌帶下緣走形的子宮動靜脈叢

25、也是重要的血管。 在MSCT上，冠狀位MPR圖像上，通過對穿過闊韌帶的腸系膜血管的描繪有助于確定闊韌帶的缺孔。另外，子宮和卵巢之間距離增大，并向?qū)?cè)偏移，也可以診斷為闊韌帶疝。,42,女，58歲，闊韌帶疝，間歇性腹痛、嘔吐1天，正常妊娠3次,43,膀胱上窩內(nèi)側(cè)為臍正中韌帶（臍尿管），外側(cè)是左右臍內(nèi)側(cè)韌帶（臍動脈的殘余）。若腸腔通過膀胱上窩突出到前腹壁為膀胱上外疝，這種類型不屬于腹內(nèi)疝；若腸管通過膀胱上窩向下進入膀胱周圍間隙則形成

26、膀胱上內(nèi)疝，此型極其罕見，但屬于腹內(nèi)疝。  對于膀胱上內(nèi)疝，疝出的腸管通常進入到恥骨后間隙（Retzius間隙），其特征性CT表現(xiàn)為在被壓縮膀胱前方的左側(cè)或右側(cè)可見到疝出腸管，也可見到囊袋征。,（二）、膀胱上內(nèi)疝,（三）、其他盆腔內(nèi)疝 其他類型盆腔內(nèi)疝是極為罕見的，如Douglas疝，直腸周圍疝。,44,男，74歲，膀胱上內(nèi)疝，右下腹痛1天。,45,Roux-en-Y 吻合術(shù)是一種胃腸道、膽道及減肥常見手術(shù)。腹內(nèi)疝

27、是這種吻合術(shù)后的一種主要并發(fā)癥，腹腔鏡下胃旁路手術(shù)比開腹手術(shù)更容易發(fā)生腹內(nèi)疝，據(jù)報道，腹腔鏡下Roux-en-Y 吻合術(shù)后腹內(nèi)疝發(fā)生率約為0.2%-9%。 三種類型腸系膜疝的發(fā)生與該吻合術(shù)有關(guān)：經(jīng)結(jié)腸系膜疝、空腸端側(cè)吻合口腸系膜疝和Petersen疝。結(jié)腸系膜疝發(fā)生在Roux肢經(jīng)過的橫結(jié)腸系膜手術(shù)缺孔處；空腸端側(cè)吻合口腸系膜疝是疝內(nèi)容物通過空腸端側(cè)吻合口所在的小腸系膜的缺損。Petersen疝是腸管通過潛在間隙即Petersen

28、缺孔形成的疝，Petersen缺孔位于Roux肢空腸系膜和橫結(jié)腸系膜之間。Roux肢、膽胰肢、橫結(jié)腸變形及移位可以作為這些疝診斷標志。,Roux-en-Y 吻合口疝,46,圖示 Roux-en-Y吻合術(shù)后發(fā)生腸系膜疝的解剖位置。1 =結(jié)腸系膜疝；2 =空腸端側(cè)吻合術(shù)后腸系膜疝；3 =Petersen疝。,47,Roux-en-Y胃旁路手術(shù)的解剖是非常復(fù)雜的，另外，有時可以觀察到無腸梗阻的Roux-en-Y吻合口后疝。CT征象包括：