tdm離重癥感染治療還有多遠

1、TDM離重癥感染治療還有多遠？,浙江省臺州醫(yī)院 林榮海,概念,治療藥物監(jiān)測（therapetutic drug monitoring,TDM)是通過測定病人血液和其他體液中的藥物濃度，利用藥代動力學原理，結合病人的病理生理情況，監(jiān)測和調整臨床用藥，為具體的病人制定個體化藥物治療方案.,病例,患者，男性，42歲，因外傷后頸部疼痛伴四肢感覺消失4消失入院。查體：神志清，頸托固定，右頸部輕壓痛，叩擊痛，頸部活動受限，雙肩聳肩肌力3級，

2、左上肢肌力1級，右上肢肌力2級，握拳肌力0級，胸鎖關節(jié)以下感覺消失，雙下肢肌力0級，血供活動無殊，兩側腱反射消失，病理征未引出。,www.themegallery.com,Company Logo,病例,2015.6.13頸椎CT：頸5左側椎體骨折伴椎體向前半脫位，后方頸髓扭曲。入院診斷：頸5骨折脫位、頸髓損傷、高位截癱,病例,6.19行頸前路頸5-6脫位復位椎間融合器植入鋼板內固定術6.20出現呼吸費力，氧飽和度下降，考慮“呼

3、吸衰竭”行氣管插管后轉入我科。6.23發(fā)熱，胸片提示兩肺感染，感染指標升高明顯。予頭孢哌酮舒巴坦針2.0 q8h靜滴抗感染。,www.themegallery.com,病例,6.23 痰培養(yǎng)提示銅綠假單胞菌，鮑曼不動桿菌,病例,患者一直發(fā)熱，感染指標較前升高，血培養(yǎng)初報格蘭陽性球菌，6.24予萬古霉素針1.0 q12h靜滴。,www.themegallery.com,Company Logo,,6.25血培養(yǎng)提示溶血葡萄球菌,,使用

4、4劑后監(jiān)測萬古霉素谷濃度9.1mmol/l。禮來公司萬古霉素說明書（2006）建議谷濃度5-10ug/ml。萬古霉素臨床應用中國專家共識（2011）建議谷濃度10-20ug/ml；時間依賴性抗生素最佳殺菌濃度為4-5倍MIC值繼續(xù)萬古霉素針1.0 q12h靜滴。,www.themegallery.com,Company Logo,,,,,,,,,抗菌藥物TDM的指征,治療指數小、安全范圍窄、其治療濃度與中毒濃度接近的氨基糖苷

5、類、萬古霉素類新生兒期使用易發(fā)生嚴重反應者，如氯霉素腎功能減退時易發(fā)生毒性反應者：氟胞嘧啶、SMZ 、TMP某些特殊部位的感染，如中樞神經系統(tǒng)感染，確定感染部位是否已達到有效濃度，或者是否濃度過高而可能引起不良反應,,,氨基糖苷類藥動學特性,多項臨床試驗證實：慶大霉素每日劑量一次應用臨床更有效，且可減少腎毒性其PK/PD主要參考依據Cmax/MIC及AUC/MICAUC80-100，Cmax8-10銅綠假單胞菌感

6、染時MIC需＜2mg/l，若＞ MIC 2mg/l，Cmax 20mg/l（10倍MIC）氨基糖苷類藥物隨機谷濃度需≥0.5，若＜ 0.5需調整劑量,,,,,,,Julianne Joo ,Early Response Assessment to Guide Management of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Bloodstream Infections With Va

7、ncomycin Therapy.Clinical Therapeutics/Volume 35, Number 7, 2013,腎功能損害發(fā)生率與萬古谷濃度關系,,,谷濃度>15mg/L腎功能損害風險升高,,,萬古霉素相關腎功能與留住ICU正相關,,,TDM和CTRL比較,,Cardile et al. SpringerPlus (2015) 4:364,,TDM和CTRL比較,,,,,Cardile et al. Sprin

8、gerPlus (2015) 4:364,萬古霉素治療指南,,伏立康唑治療侵襲性真菌感染TDM的隨機對照比較,,不同谷濃度伏立康唑與臨床療效及腎毒性比較,,British Society for Medical Mycology,,TDM的優(yōu)勢,個體化的給藥提高感染性疾病治愈率及降低藥物毒性反應,小結,抗菌藥物TDM主要適用于治療指數小、安全范圍窄、其治療濃度與中毒濃度接近的藥物氨基糖苷類、萬古霉素類、伏立康唑萬古霉素谷濃度與療效

9、及毒性密切相關，＞15mg/l，腎毒性明顯增加伏立康唑血藥濃度與療效和毒性也具相關性,,峰谷濃度監(jiān)測時間一般為達穩(wěn)態(tài)血藥濃度后萬古霉素類谷濃度標本留取時間為第5劑前，峰濃度當天第1劑后30分鐘-1h,有效：谷濃度10-15mg/l,峰濃度20-40mg/l伏立康唑谷濃度5-7天監(jiān)測，有效谷濃度＞1mg/l氨基糖苷類藥物谷濃度需≥0.5mg/l,,依據PK/PD結果顯示慶大霉素等氨基糖苷類每日劑量一次應用臨床更有效，且可減少腎毒性